PAGEPAGE10/55醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。凡違反核心管理制度、未造成患者損害與醫(yī)院損失者，酌情處以下單項或多項處罰：1、通報批評；2、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；3、績效考核處罰。凡違反核心管理制度、造成患者損害或醫(yī)院損失者，酌情處以下列一項或多項處罰：1、通報批評；2、誡勉；3、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；4、績效考核處罰；5、根據(jù)醫(yī)院管理制度承擔(dān)賠償責(zé)任；6、辭退。十八項核心制度速記歌詩句 對應(yīng)制度值班搶救有兩診

值班和交接班制度首診負(fù)責(zé)制度會診制度疑難病例討論制疑死手術(shù)要討論 死亡病例討論制術(shù)前討論制度

臨床用血審核制度手術(shù)安全核查制度查對制度三級查房制度分級護(hù)理制度抗菌藥物分級管理制度手術(shù)分級管理制度病歷管理制度病歷信息有準(zhǔn)入 信息安全管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度第一章首診負(fù)責(zé)制度重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。須向邀請科室醫(yī)師書面交待?？苹蚩傊蛋鄥f(xié)調(diào)解決，不得推諉。歷記錄。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員機(jī)。120120醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜?；颊哒撸肪渴自\醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。第二章三級醫(yī)師查房制度（或副主任醫(yī)師院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）1～2二、主治醫(yī)師糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。三、住院醫(yī)師了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；（房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。第三章會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）3二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定1送達(dá)被請科室，并做好交接登記手續(xù)。224時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。3（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任410特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。56、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診，由首診科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請會診，首批到達(dá)的會診人員與其他人員共同組織會診。7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進(jìn)行搶救。三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定1、必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定2邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函。（必要時請示分管院長）批準(zhǔn)后，可以先行會診，但必須事后補(bǔ)辦書面手續(xù)。3知邀請醫(yī)院。45、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。678、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人匯報有關(guān)會診情況，并在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。9300-400/例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐診者，不論是否在崗，一律按每事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負(fù)責(zé)。第四章分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。一、分級護(hù)理原則（一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療CRR患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護(hù)理要點（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：12、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（三）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）122、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）132、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。三、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第五章值班與交接班制度一、醫(yī)生交接班制度（一副主任及以上醫(yī)師。（二師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三交接班簽字，并注明日期和時間。（四）（五但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)（診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。（七向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。二、護(hù)理值班、交接班制度（一確及時進(jìn)行。（二5-10者不得離開崗位。（三班工作。（四或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（五）交接班內(nèi)容及要求：1、交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。23、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點毒麻藥品、急救藥品和醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對查實。第六章疑難病例討論制度措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案重大改變的病例、病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。特殊情況也可邀請其它職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。室疑難危重病例討論登記本備查。第七章、危重患者搶救制度10（或隨從人員告知病危，及時進(jìn)行書面告知并簽字。六、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。24九、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好第八章術(shù)前討論制度最后一次檢查。二、凡大、中型手術(shù)（Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)）特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。四、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。室術(shù)前討論登記本備查。第九章死亡病例討論制度定本制度。后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。室死亡討論登記本。第十章查對制度在臨床診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對制度（門診號（無陪同人員）作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別號、住院號（門診號）等信息。（二須與醫(yī)師確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。（五方可執(zhí)行。（六瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。（七）二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度（時間、用法、有效期及過敏史。（二狀物等（須在振動后觀察。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五漏用藥物。（六并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。（七據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。（八（九（十拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1、采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。2（Rh重新核對，確認(rèn)無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹?biāo)簽。4、醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1作時要重做一次。2住院號、姓名、血型（含Rh）243（1（2））血液中有明顯的凝塊4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒6）胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血7紅細(xì)胞層呈紫紅色8過期或其他須查證的情況。4、對血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號、獻(xiàn)血者血型（含Rh血型）血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）含Rh）血液成分、血量，核對供血者3、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（單）（血庫24四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一（三）3M（四《手術(shù)清點記錄單》上說明并簽字確認(rèn)。（五術(shù)清點記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時核對。（六記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對。（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等交由家屬保管。六、供應(yīng)室查對一、器械清洗查對制度12、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。3、每天清洗者要查對機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。45、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。二、器械包裝查對制度12三、滅菌工作查對制度12B-D菌工作。3以及壓力、溫度和時間。4卸載。5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。四、無菌物品查對制度1松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品的分類擺放。2滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。3生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。4包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后，方可進(jìn)行無菌物品的發(fā)放工作。5、隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋八、檢驗科查對（一）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）標(biāo)本、固定液。（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及放療查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。第十一章手術(shù)安全核查制度發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）（姓名、性別、年齡、病案號）內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）（三（查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。一責(zé)任人。及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實。第十二章手術(shù)分級管理制度件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類（術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(一)四類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。術(shù)。術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。23(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。23三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一類手術(shù)。指導(dǎo)下可逐步開展二類手術(shù)。展三類手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三類手術(shù)。步開展四類手術(shù)。據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)1、四類手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。2、三類手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二類手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知。4、一類手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。（三）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的單（四）急診手術(shù)（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1科主任填寫《手術(shù)審批單2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。（六）其他特殊手術(shù)12346、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的。第十三章新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2（條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。（具體目錄附后部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表后報醫(yī)政（務(wù)）科。院長批準(zhǔn)后方可開展實施。知義務(wù)。（務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（務(wù)（務(wù)）新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十四、危急值報告制度“危急值”報告流程（一）檢驗科“危急值”報告流程檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1、確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2、在確認(rèn)臨床及檢查（驗）息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等。3、在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時須重新采樣。415、檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核的科室、病區(qū)和姓名。6、檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）和檢驗人員姓名等。7、盡快將書面報告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。8、必要時檢驗科應(yīng)保留標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報告流程1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等，第一時間將“危急值”通知2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實性。3、在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細(xì)記錄。4、對“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報告流程12、立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。3、在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細(xì)記錄。4、積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。二、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在（查告接收時間和報告人員姓名等。（三病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（四采取相應(yīng)措施。（五（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。三、“危急值”項目和范圍的更新：（一）（二的申請存檔保留。（三）四、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收（查五、質(zhì)控與考核（一）（二“危急值”項目和范圍（一）檢驗科“危急值”項目及范圍檢驗項目檢驗項目電解K+質(zhì)生命警戒線低值≤2.8mmol/L危險性線高值危險性考值≥mmol/L6.2呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+≤1.75低血鈣性手足抽搐＞3.5甲狀旁腺危象血清Na+≤120低滲狀態(tài)≥≥160高滲狀態(tài)PCO＜20mmHg急性呼吸衰竭＞50mmHg急性呼吸衰竭2PO＜50mmHg急性呼吸衰竭2凝血酶原時間＞30s腎功能腎功能血肌酐血尿素氮530umol/L 急性腎功能衰≥ 竭35.7mmol/L成人≤成 人 ≥糖尿病酮癥酸糖代 2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀、低22.2mmol/L中毒、高滲血糖謝 新生兒≤血糖性昏迷 新生兒≥ 非酮癥糖尿病1.6mmol/L 16.6mmol/L昏迷心肌標(biāo)肌紅蛋白 110.0ug/L急性心肌梗死志物 肌鈣蛋白 1.5ug/L 急性心肌梗死血紅蛋白＜50g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血血常白細(xì)胞規(guī)血小板血氣分析PH＜0.5×109/L＜1.0×109/L＜2.0×109/L≤30×109/L＜7.2高度易感染30109急性白血病，嚴(yán)/L 重感染血液病患者有可能引發(fā)致命性感染性感染的可能注血小板閾值酸中毒＞7.5堿中毒凝血功能活化部分凝血酶原時間＞70sDIC血小板＜100×DIC109/L細(xì)菌培養(yǎng)其他法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，無菌部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，多重耐藥菌感染。HIV陽性2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常室性心動過速RonT2頻發(fā)性室性早搏并Q-T預(yù)激伴快速房顫180/分的心動過速高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯45/分的心動過緩（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；CTMRI（個腦葉或全腦干范圍或以上；CT或15％以上。2、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：線或CT骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50；肺栓塞、肺梗死；一側(cè)肺不張；4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤；心臟破裂；5、消化系統(tǒng)：食道異物；急性消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；腸套疊。6、頜面五官急癥：眼眶或眼球內(nèi)異物；眼球破裂、眼眶骨折；7、超聲發(fā)現(xiàn)：血的危重患者；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊?出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；心臟普大并合并急性心衰；考慮大面積心肌壞死；（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4、送檢標(biāo)本與送檢單不符。5、快速病理特殊情況（送檢等，報告時間超過30分鐘時。6、對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。第十五章病歷管理制度一、病歷書寫規(guī)范湖南省《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）二、病案管理制度國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013三、病歷質(zhì)量控制××××醫(yī)院《醫(yī)療病歷書寫規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)第十六章抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（200938）菌藥物分級管理制度。一、分級原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍需經(jīng)本科主任報請醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長會診同意，其處方或醫(yī)囑須科室主任簽名方可使用。（四引進(jìn)時應(yīng)同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。二、使用原則與方法（一（二）具體使用方法1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。314、下列情況可直接使用二級及以上藥物。臟器穿孔患者。三、督導(dǎo)、考核辦法（一督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。（二）將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；是否按照規(guī)定時間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；錄上有所記錄；記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。（四嚴(yán)重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。四、附則（一）本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。（二）本規(guī)定與原有管理方案相沖突者，以本規(guī)定方案執(zhí)行。第十七章臨床用血審核制度一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范征。二、輸血前準(zhǔn)備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書（血液制品（血液制品）時，不再簽署《輸（二檢測。（三）用血申報和發(fā)放時間：1（242、洗滌紅細(xì)胞、分裝紅細(xì)胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時后發(fā)放臨床。3、機(jī)采血小板、機(jī)采粒細(xì)胞、去白細(xì)胞全血，預(yù)訂24小時后發(fā)放臨床。4RH48（理。5、需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小（包括主治醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字。1200（四）確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單項目由當(dāng)事醫(yī)師至輸血科補(bǔ)填。（五）每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀，都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保留在輸血科的3持《臨床輸血申請單》和貼好標(biāo)簽的患者血標(biāo)本，于每日1（急癥用血除外核對受血者姓名、住院號及血標(biāo)本等。（六）每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持處方到輸血科取血。三、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶《輸血記錄單1、標(biāo)簽破損、字跡不清；2、血袋有破損、漏血；3、血液中有明顯凝塊；4、血漿中有明顯凝塊；5、血漿呈乳糜狀或暗灰色；6、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；7、未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；8、紅細(xì)胞層呈紫紅色；9、過期或其他須查證的情況。不得退回，急癥搶救患者