第一章危重病人護(hù)理常規(guī)一、危重病人一般護(hù)理常規(guī)1、落實(shí)危重患者手腕帶使用規(guī)范，確保身份正確。2、根據(jù)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、護(hù)理操作規(guī)程落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。3、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，并根據(jù)分級護(hù)理管理制度落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。4、落實(shí)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度，做好安全防護(hù)措施，規(guī)范使用安全警示標(biāo)識(shí)。5、落實(shí)危重患者壓瘡評估、預(yù)報(bào)等管理、墜床、跌倒、導(dǎo)管脫落的防范預(yù)案及處理流程。6、嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。7、落實(shí)危重患者搶救制度、急救物品管理制度及醫(yī)療儀器管理使用制度，確保急救物品、儀器完好率100%。8、因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍(對醫(yī)師的口頭醫(yī)囑完整重述)，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9、認(rèn)真落實(shí)護(hù)理文件書寫管理制度。10、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制制度，預(yù)防危重患者院內(nèi)感染的發(fā)生。11、認(rèn)真執(zhí)行危重患者護(hù)理查房（討論）、會(huì)診制度。12、根據(jù)患者情況，落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。在搶救患者生命的同時(shí)，做好心理護(hù)理和家屬的安撫與溝通工作。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A二、昏迷護(hù)理常規(guī)【概念】昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，其主要特征為隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理反射活動(dòng)。按意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度臨床分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷四種表現(xiàn)【護(hù)理評估】1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2.評估患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2.可以用GLS評分法評估病人昏迷程度。3.觀察患者水分與電解質(zhì)的平衡情況，記錄出入量。4.保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。5.保持肢體良好位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。6.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30°~45°或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療。7.維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無潴留，導(dǎo)管者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌及清潔技術(shù)。定時(shí)按摩下腹部促進(jìn)排便。8.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，俢剪手趾指甲；定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。9.注意安全：躁動(dòng)不安者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。10.預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽、及時(shí)吸痰，注意口腔護(hù)理。保暖，避免受涼。11.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床骨突出部分加用海綿水墊，保持床單位清潔、平整。每1~2小時(shí)翻身一次。12.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水滴眼后，給予眼藥膏并加蓋紗布。13.指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A三、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1.迅速判斷患者意識(shí)：呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2.判斷患者頸動(dòng)脈：用食指和中指指尖觸及患者氣管正中，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒，無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。3.判斷呼吸：看患者胸部有無起伏；感覺有無氣體從口鼻呼出；判斷時(shí)間不超過10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸?！咀o(hù)理措施】1.一旦確診為心跳呼吸驟停，立即向周圍人員緊急呼救并就地?fù)尵?.立即將患者去枕平臥，置于硬板床上。3.進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇（CPR），暢通氣道，清潔口腔異物。4.采用面罩簡易呼吸囊接氧氣人工輔助呼吸的同時(shí)，立即準(zhǔn)備氣管插管行人工呼吸機(jī)支持呼吸。5.建立和維持通暢的靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，口頭醫(yī)囑復(fù)述二遍后執(zhí)行，及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。6.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心室纖顫即立即配合醫(yī)師行電擊除顫。7.注意給患者頭部降溫以保護(hù)腦組織，軀體保暖以促進(jìn)血循環(huán)。積極處理原發(fā)病，預(yù)防和控制并發(fā)癥。8.嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。【健康指導(dǎo)】1.安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2.與家屬溝通，獲得理解與支持。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A四、心肺復(fù)蘇高級和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】 1.嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。2.評估患者的皮膚是否完好。3.準(zhǔn)確記錄尿量，尤其是小時(shí)尿量。4.評估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】1.進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，每15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2.持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、呼吸深度、皮膚色澤、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊取?.保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4.高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。5.保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6.記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量變化。7.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8.備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，獲得理解、支持、配合。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A五、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【概念】急性中毒是指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生器官功能障礙。急性中毒起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命，必須盡快作出診斷與急救處理。【護(hù)理評估】1.及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。2.評估患者生命體征變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。3.觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出氣體是否有特殊異味。4.觀察患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5.觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1.立即停止接觸毒物。2.迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。(2)毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)和指縫。(3)毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但是對服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。3.保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。4.建立靜脈通道，予以對癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。5.鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。6.做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7.觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏迷、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8.及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。9.重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1.做好患者思想工作，解除顧慮。2.告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。3.向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A六、休克護(hù)理常規(guī)【概念】休克是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等?！咀o(hù)理評估】1.嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。2.評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3.評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4.對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。2.心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓、瞳孔、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小量低于20mmHg、收縮壓降至低于90mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。3.配合醫(yī)師盡可能行深靜脈穿刺術(shù)、橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測觀察中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)動(dòng)脈壓；必要時(shí)，配合醫(yī)師行漂浮導(dǎo)管置管，全面檢測血流動(dòng)力學(xué)變化。4.采用開放面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，保持其呼吸道通暢，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。5.密切觀察患者皮膚溫度、色澤，有無出汗、蒼白、濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。6.留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密測量小時(shí)尿量和尿比重，準(zhǔn)確記錄出入量，注意電解質(zhì)情況。7.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。8.盡可能從深靜脈泵入大劑量的血管活性藥物，外周輸入血管活性藥物要高度注意藥物對患者血管的影響，避免皮膚損傷。9.臥床休息，為患者保暖，避免受涼。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A七、氣管插管護(hù)理常規(guī)【概念】氣管插管是指將氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。【護(hù)理評估】1.評估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺的呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無緊張、焦慮、恐懼等。2.查看患者是否有活動(dòng)得義齒，如有插管前應(yīng)取下。3.評估導(dǎo)管的型號(hào)大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救用物是否齊全。4.評估環(huán)境是否寬敞、清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】1.準(zhǔn)確記錄插管時(shí)間和插管距門齒的刻度。2.選擇大小合適的牙墊，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)、移位、扭曲、咬閉、折疊，甚至吐管或自行拔管。3.病情允許時(shí)頭稍后仰，左右變換頭位，避免頸部強(qiáng)直或咽喉部損傷。4.保持牙墊、導(dǎo)管、固定的膠布清潔、干燥，及時(shí)清除口腔分泌物，做口腔護(hù)理（4次/日）。若口腔分泌物過多浸濕固定的膠布，應(yīng)充分清潔口腔、牙墊、導(dǎo)管和面部后更換膠布重新固定。5.隨時(shí)檢查套囊壓力不超過25cmH2O。6.適時(shí)吸痰，吸痰前后手消毒或洗手，根據(jù)需要選用密閉式吸痰或開放式吸痰。（吸痰管的選用：吸痰管的管徑不能超過氣管導(dǎo)管的1/2）。7.吸引口腔和氣道的吸痰管必須分開，一根吸痰管只能用一次。8.拔管后觀察患者有無呼吸困難、咳痰困難、聲嘶、咽喉痛等?！窘】抵笇?dǎo)】1.向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2.告訴患者插管后有任何不適時(shí)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3.向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4.向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達(dá)自己的不適合需要。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A八、氣管切開護(hù)理常規(guī)【概念】氣管切開是指采用外科手段切開頸段氣管，放入金屬或者一次性氣管套管。氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)?！咀o(hù)理評估】1.評估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺的呼吸音、有無痰鳴音。對自身疾病及氣管切開的認(rèn)識(shí)；有無緊張、焦慮、恐懼等。2.評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號(hào)大小合適的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3.評估環(huán)境是否寬敞、清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】1.妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管位置中立位，不前傾，不后仰。2.系帶松緊度以能伸進(jìn)一指為宜。3.無論金屬導(dǎo)管還是一次性導(dǎo)管均要保持導(dǎo)管及切口敷料干燥，切口處每日護(hù)理2次以上，敷料浸濕及時(shí)更換，觀察切口分泌物量、性狀、氣味等，做好記錄。4.隨時(shí)檢查套囊壓力20-25cmH2O。5.氣管切開帶呼吸機(jī)的病人，濕化罐的內(nèi)濕化液的溫度應(yīng)該調(diào)至34-35度。6.氣管切開未使用呼吸機(jī)患者，應(yīng)該在切口處接人工鼻保持溫化和濕化（只限于一次性導(dǎo)管），以免痰液粘稠形成痰痂。7.氣管切開導(dǎo)管為金屬導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該每日取下金屬內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行清洗并煮沸消毒3-4次，以免痰痂形成。8.金屬導(dǎo)管因不能連接人工鼻，因此在導(dǎo)管的開口處應(yīng)常規(guī)覆蓋生理鹽水濕紗布，既能防止異物進(jìn)入氣道也能使吸入的氣體得到濕化。9.當(dāng)病人神志清楚、咳嗽反射強(qiáng)烈、吞咽功能好，可考慮試堵管后拔管。10.拔管前先和病人溝通取得合作，協(xié)助病人取半坐臥位，試堵管半小時(shí)以上，如病人能耐受可直接拔管。11.拔管后2小時(shí)內(nèi)暫禁食，觀察患者有無呼吸困難，有無氣管食管瘺和氣管切開瘺形成。2小時(shí)后病人無異?？山o予流質(zhì)，12小時(shí)以后逐步過渡到軟式、普食。【健康指導(dǎo)】1.向家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動(dòng)作和進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，套管前端極易擦傷氣管前壁粘膜而致氣管滲血，甚至可磨破氣管前壁及其附屬的無名動(dòng)脈，引起大出血和危及患者生命。2.對意識(shí)不清且躁動(dòng)患者，向其家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3.向患者交待拔管前后的注意事項(xiàng)。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A九、吸痰護(hù)理常規(guī)【概念】吸痰是指利用機(jī)械負(fù)壓吸引清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效通氣的一種技術(shù)。常用于危重病人的搶救?！咀o(hù)理評估】1.評估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸時(shí)有無鼾聲、雙肺的呼吸音、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。3.評估用物是否齊全，負(fù)壓吸引裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓成人0.04—0.053KP。3.帶無菌手套，連接吸痰管。4.吸痰：（1）打開吸引器開關(guān)，用吸痰管試吸生理鹽水。（2）在無負(fù)壓情況下將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SPO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。5.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻腔分泌物。6.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。7.整理床單及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)?！窘】抵笇?dǎo)】1.講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十、使用密閉式吸痰管護(hù)理常規(guī)【概念】密閉式吸痰管是吸痰管的一種新類型，吸痰管的一端可與負(fù)壓連接，另一端與人工氣道連接，在吸痰管接口上還設(shè)有沖洗組件、呼吸機(jī)接頭、隔離裝置和氣管套管接頭，使用方便安全，它能與呼吸機(jī)共同使用，并保證呼吸機(jī)的正常使用，做到人工吸痰和機(jī)械通氣同時(shí)進(jìn)行，保證了患者的安全，同時(shí)也防止了痰液的飛濺，最大限度的保護(hù)了患者和操作人員?！咀o(hù)理評估】1.評估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸時(shí)有無鼾聲、雙肺的呼吸音、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。3.評估用物是否齊全，負(fù)壓吸引裝置性能是否良好?！静僮鞒Ｒ?guī)】1.操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。2.必要時(shí)濕化氣道，需要時(shí)吸痰，預(yù)防痰痂的形成。3.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。4.吸痰時(shí)左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處，拇指或食指控制吸引閥，右手接吸痰管沿氣管插管插入所需深度，一般前端超出氣管插管前端≤1cm，每次吸痰時(shí)間≤15S。5.吸痰后觀察患者生命體征、血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的形狀、量及顏色。6.吸痰管、沖洗液、沖洗液管道應(yīng)每日更換，若遇吸痰管堵塞、破損等情況及時(shí)更換?！窘】抵笇?dǎo)】1.講解密閉式吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十一、各種引流管護(hù)理常規(guī)【概念】引流管可將人體積血、積氣、膿血及胃內(nèi)容物等引出體外，對引流物量、顏色及性狀的觀察，可幫助判定病人的病情情況。因此，對留置引流管的患者，應(yīng)做好以下護(hù)理?！咀o(hù)理評估】1.評估引流管是否通暢，觀察患者傷口情況和引流液顏色、性狀、量有無異常。2.了解患者對引流的目的及護(hù)理措施掌握的情況?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染、管道阻塞、水電解質(zhì)紊亂等征兆。2.觀察引流管是否通暢，記錄引流液量、性狀、色澤變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。3.觀察引流管處傷口有無紅、腫、痛及有無滲血滲液，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染表現(xiàn)。4.妥善固定：根據(jù)引流管的不同類型妥善固定引流管及引流袋，位置不可過低或過高，避免引流管移位、脫出，防止逆行感染。例如胸腔引流管的位置不能高于患者插管口的平面；腦室引流管常抬高引流管的位置等。5.有多根引流管要分別做好標(biāo)記，總結(jié)引流量時(shí)要分開總結(jié)并錄入體溫單。6.患者翻身時(shí)要注意避免牽拉導(dǎo)致引流管脫出。7.引流袋內(nèi)引流液較多時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒，以防引流袋過重掉落導(dǎo)致引流管脫出。對意識(shí)不清醒的患者必要時(shí)采取約束措施，防止意外拔管。8.保持引流管通暢：根據(jù)需要定時(shí)擠壓，避免引流管折疊、扭曲、受壓，保持引流管通暢，如果引流不暢，需查明原因給予相應(yīng)處理。9.更換引流袋或負(fù)壓吸引器時(shí)，或者行引流管沖洗時(shí)，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。10.根據(jù)引流類型取合適體位。如胸腔引流患者取半坐臥位，利于呼吸和引流。11.滲液多應(yīng)及時(shí)更換敷料，換藥時(shí)嚴(yán)格采取無菌操作，防止感染。患者移動(dòng)時(shí)，應(yīng)安放好引流袋或先夾閉引流管，防止逆行感染。12.有些患者因傷口疼痛或引流管刺激影響呼吸及咳嗽排痰，易發(fā)生墜積性肺炎等呼吸道感染，遇此情況應(yīng)協(xié)助患者翻身、拍背及排痰，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者攜帶引流管的注意事項(xiàng)，避免引流管受壓、牽拉、滑脫和引流不暢。2.若發(fā)現(xiàn)引流管異?；蛏眢w不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十二、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【概念】腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管?！咀o(hù)理評估】1.評估患者的病情，包括既往史、手術(shù)創(chuàng)傷史、有無嚴(yán)重感染和消耗性疾病等。2.了解患者患者飲食習(xí)慣，近期飲食攝入情況。3.評估患者胃腸道功能，有無消化道梗阻、出血、嚴(yán)重腹瀉或不經(jīng)胃腸道攝食的疾患。4.了解患者及家屬對營養(yǎng)支持的態(tài)度和看法，了解患者對營養(yǎng)支持的經(jīng)濟(jì)承受能力?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)格遵照醫(yī)囑配制流質(zhì)，保證流質(zhì)新鮮。2.鼻飼前先檢查胃管是否在胃內(nèi)，檢查有無胃潴留，若胃潴留大于100mL，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生考慮減量或給予胃動(dòng)力藥。若潴留物為咖啡色或血性，應(yīng)遵醫(yī)囑停用鼻飼，查明原因，及時(shí)處理。3.鼻飼前抬高床頭30°~45°；有人工氣道者鼻飼前先檢查卡氟氣囊壓力。4.空針推注鼻飼每次不超過200mL，間隔時(shí)間不少于4小時(shí)，滴入和泵入每小時(shí)50ml，最大速度不超過125mL/h。5.首次鼻飼采用半濃度、小劑量，無不適應(yīng)后改為正常劑量濃度；鼻飼后用溫開水50mL沖洗胃管，保證管道內(nèi)無沉淀和食物殘?jiān)?.患者在鼻飼期間如果發(fā)生腹脹、腹瀉，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，查明原因，給予處理，必要時(shí)暫停管飼。7.鼻胃管每3-4周更換一次，同時(shí)更換插管鼻腔?！窘】抵笇?dǎo)】1.交待患者在輸注過程中出現(xiàn)任何不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。2.對于居家給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十三、深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理常規(guī)【概念】深靜脈血栓是指血液在靜脈內(nèi)部正常地凝結(jié)，阻塞官腔所致靜脈回流障礙性疾病，以下肢深靜脈多見?！咀o(hù)理評估】1.評估病人是否有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)程度。2.評估患者對深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)及心理狀態(tài)。【預(yù)防和護(hù)理措施】1.預(yù)防措施：（1）鼓勵(lì)患者改變生活方式：避免肥胖、多運(yùn)動(dòng)、戒煙和控制血壓。（2）機(jī)械預(yù)防措施：穿彈力襪，體外反搏治療。（3）根據(jù)病人情況，可采取藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。2.護(hù)理常規(guī)：（1）協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查：血漿D二聚體測定、彩色多普勒超市探查、靜脈造影等。（2）鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)低鹽、低脂清淡飲食，戒煙酒，積極治療原發(fā)病，保持大便通暢，避免用力使腹壓增加。（3）臥床1-2周，抬高患肢20°-30°，注意患肢保暖，室溫25℃左右，患肢制動(dòng)，不得按摩，必要時(shí)彈力繃帶加壓包扎。（4）預(yù)防患者壓瘡，每日定時(shí)對比健肢與患肢膚色、溫度、腫脹程度、感覺，測量雙側(cè)肢體同一平面的周長并記錄。（5）注意病員有無出血傾向，監(jiān)測血常規(guī)、血小板、PT、APTT、大小便常規(guī)及隱血；用藥期間嚴(yán)格臥床，停藥后七天下床活動(dòng)?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者堅(jiān)持低脂肪、低膽固醇、豐富維生素的清淡飲食，鼓勵(lì)患者多喝水，保持大便通暢，戒煙。2.交待溶栓治療出院后患者堅(jiān)持穿彈力襪，適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間站立。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十四、無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【概念】無創(chuàng)機(jī)械通氣是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或者全面罩等無創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣?！咀o(hù)理評估】1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚粘膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時(shí)有無張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護(hù)理措施】1.向家屬及患者說明使用呼吸機(jī)的目的，講解無創(chuàng)呼吸機(jī)械通氣的原理，以取得合作。2.協(xié)助患者取合適臥位，保持頭、頸、肩在同一平面。3.選擇合適的鼻面罩型號(hào)。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)的壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和模式，鎖定操作按鈕，并做好記錄。5.設(shè)置好各種報(bào)警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并處理。6.常見報(bào)警原因及處理同機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。7.評估呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。9.觀察呼吸機(jī)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時(shí)采血作血?dú)夥治?，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10.掌握患者脫機(jī)指針。（1）呼吸機(jī)支持壓力<10cmH2O。（2）詢問患者的感覺，無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸平頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度正常而平衡。11.注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)生患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。12.呼吸機(jī)的管理。（1）螺紋管和鼻面罩一人一用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。（3）終末消毒：拆卸呼吸機(jī)管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的滅菌程序處理?！窘】抵笇?dǎo)】1.向患者及家屬說明呼吸機(jī)工作時(shí)會(huì)有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報(bào)警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守護(hù)在患者床旁及時(shí)處理。2.應(yīng)用面罩呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【概念】有創(chuàng)機(jī)械通氣是指應(yīng)用有創(chuàng)的方法通過呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的方法。臨床應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的主要目的在于改善氧合功能和通氣狀況，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，從而減輕病人呼吸耗能達(dá)到對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的支持?！咀o(hù)理評估】1.評估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)及程度，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚粘膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時(shí)有無張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能，使用前用模擬肺檢測呼吸機(jī)的性能是否良好，評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】1.呼吸機(jī)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。2.使用呼吸機(jī)前先連接好電源、氧源和氣源，打開開關(guān)，用模擬肺調(diào)試呼吸機(jī)，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)正常后連接氣道。3.向清醒患者解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得其合作，消除恐懼心理。4.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5.及時(shí)添加濕化器內(nèi)蒸餾水，保持吸入氣體溫度在32℃~36℃。6.集水杯要處于整個(gè)呼吸回路的最低位，隨時(shí)傾倒冷凝水，避免冷凝水流入機(jī)器內(nèi)或患者氣道內(nèi)。7.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣道成角。8.觀察氣囊有無漏氣，記錄氣管插管距門齒刻度。9.觀察患者呼吸情況是否改善，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治?。觀察患者雙肺呼吸音和胸廓?jiǎng)佣龋粤私饣颊哂袩o肺不張、通氣不足或通氣過度。10.觀察呼吸機(jī)是否與患者呼吸同步，分析不同步的原因，以采取相應(yīng)的措施：恐懼？通氣不足？缺氧、煩躁？存在通氣障礙：氣胸？肺水腫？氣道梗阻？存在引起過度通氣的疾患：顱內(nèi)壓過高？代謝性酸中毒？休克？11.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，及時(shí)去除呼吸機(jī)高、低壓報(bào)警的原因。12.與患者建立非語言交流渠道，減少患者心理壓力，取得患者的配合。13.病情平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，用力深呼吸，配合撤機(jī)。附：常見機(jī)械通氣模式通氣模式運(yùn)用機(jī)械控制通氣（CMV）沒有自主呼吸者、呼吸中樞抑制者、神經(jīng)肌肉疾病患者、呼吸肌疲勞者及麻醉過程中機(jī)械輔助通氣（AMV）有自主呼吸且自主吸氣可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的患者同步間隙指令通氣（SIMV）撤機(jī)前壓力支持通氣（PSV）撤機(jī)前持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）AIDS、肺水腫患者1.常用參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置范圍潮氣量VT成人8-10ml/kg，小兒10-12ml/kg呼吸頻率F成人12-15次/分，兒童15-25次/分吸氣壓力成人12-20cmH2O,小兒12-15cmH2O吸入氧濃度FiO2一般在21%-100%之間可調(diào)濕化溫度320。C-350C之間2.人工氣道濕化的效果評估（1）濕化滿意——痰液稀薄，能順利吸出或咳出；防止痰痂形成；聽診肺部無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者SpO2無異常。（2）濕化過度——痰液過稀薄，需不斷吸引；聽診呼吸道痰鳴音多；患者頻繁咳嗽、煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、SpO2下降以及心率、血壓等改變。（3）濕化不足——痰液粘稠、不易吸引或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂，吸痰管插入困難；患者突發(fā)吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺、SpO2下降以及生命體征改變。3.吸痰的指征及吸痰的負(fù)壓（1）患者頻繁嗆咳，聽診有痰鳴音（2）出現(xiàn)人機(jī)對抗/氣道內(nèi)壓力增高（3）出現(xiàn)紫紺、呼吸困難/不暢（4）SpO2進(jìn)行性下降（5）血壓/心率改變（6）吸痰的負(fù)壓為成人0.04—0.053KP【健康指導(dǎo)】1.向患者及家屬講解機(jī)械通氣的原理、目的和意義。2.向患者及家屬說明呼吸機(jī)工作時(shí)會(huì)有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。3.呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。4.對意識(shí)清醒的患者，告訴其不必?fù)?dān)心呼吸機(jī)會(huì)突然停止而無法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守護(hù)在床旁，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十六、中暑護(hù)理常規(guī)【概述】中暑是在高溫影響下，體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，烈日暴曬或在高溫環(huán)境重體力勞動(dòng)所致的內(nèi)科急癥。中暑按病情輕重可分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。重癥中暑又可分為中暑衰竭、中暑高熱、中暑痙攣和日射病等四種類型。輕癥中暑可出現(xiàn)頭昏、胸悶、心悸、面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高等。一旦發(fā)展為重癥中暑，則可出現(xiàn)大量出汗、血壓下降、暈厥、肌肉痙攣，甚至發(fā)生意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等。1.中暑衰竭：此類型最為常見。由于大汗及周圍血管擴(kuò)張致血容量不足而引起。起病較急，常在站立或勞動(dòng)時(shí)突然昏倒，多見于老年人和未能及時(shí)適應(yīng)高溫者。2.中暑痙攣：大汗后暢飲又未及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，致骨骼肌收縮時(shí)發(fā)生陣發(fā)性疼痛、抽搐，多見于青壯年。3.日射病：烈日暴曬頭部（大腦溫度可達(dá)40-42℃），引起腦組織充血、水腫。以劇烈頭痛、嘔吐為特征，重者昏迷，但體溫不一定升高。4.中暑高熱：患者體內(nèi)大量熱能滯留，體溫高達(dá)41℃以上，皮膚干燥無汗，意識(shí)模糊，精神失常、躁動(dòng)以至昏迷。【護(hù)理評估】1.評估生命體征，神志，皮膚顏色，溫度，濕度。2.評估病人呼吸道是否通暢?！咀o(hù)理措施】1.藥物降溫：遵醫(yī)囑給以氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉溶液中滴注。2.在物理降溫和藥物降溫過程中，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量變化，每10-15分鐘測量肛溫一次，肛溫下降至37.5-38℃左右暫停降溫，如患者進(jìn)入昏迷、呼吸抑制、血壓下降明顯（收縮壓低于80mmHg），停止降溫。3.對癥處理：4.輕度中暑給予清涼的含鹽飲料或鹽水口服，酌情輸入葡萄糖鹽水。降溫時(shí)滴冰葡萄糖鹽水，5-10分鐘內(nèi)滴速需慢，以30-40滴/min為宜，以免誘發(fā)心律失常。5.對抽搐、煩躁不安、肌肉痙攣者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物。注意呼吸道通暢，防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。6.昏迷者，可遵醫(yī)囑給予納洛酮等藥物，以降低應(yīng)激反應(yīng)，起到促醒作用。7.留置尿管，觀察尿量，以監(jiān)護(hù)腎功能，防止腎衰竭。8.藥物護(hù)理：給予冬眠1號(hào)（氯丙嗪25mg，異丙嗪25mg，哌替啶50mg）或冬眠2號(hào)（氯丙嗪25mg，異丙嗪25mg）加入50%葡萄糖溶液20ml，靜脈推入，于15min內(nèi)注射完畢。當(dāng)體溫降至38℃時(shí)立即停止降溫。有心血管病者慎用。【健康指導(dǎo)】1.大量飲水。在高溫天氣，不論運(yùn)動(dòng)量大小都要增加液體攝入。不要等到覺得口渴時(shí)再飲水。對于某些需要限制液體攝入量的病人，高溫時(shí)的飲水量應(yīng)遵醫(yī)囑。2.注意補(bǔ)充鹽分和礦物質(zhì)。酒精性飲料和高糖分飲料會(huì)使人體失去更多水分。3.少食高油高脂食物，減少人體熱量攝入。4.穿著質(zhì)地輕薄、寬松和淺色的衣物。5.盡量在室內(nèi)活動(dòng)。6.出行應(yīng)盡量避開正午前后時(shí)段，戶外活動(dòng)應(yīng)盡量選擇在陰涼處進(jìn)行。7.高溫時(shí)應(yīng)減少戶外鍛煉。如必須進(jìn)行戶外鍛煉，則應(yīng)每小時(shí)飲用2-4杯非酒精性冷飲料。運(yùn)動(dòng)型飲料可以幫助補(bǔ)充因汗流失的鹽分和礦物質(zhì)。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十七、化學(xué)燒傷護(hù)理常規(guī)【概述】化學(xué)性刺激物質(zhì)，腐蝕性物質(zhì)與人體皮膚黏膜接觸后致使組織破壞者，稱為化學(xué)燒傷，常見的有酸、堿、磷燒傷，針對此類燒傷患者進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理?！咀o(hù)理評估】1.評估受損皮膚的情況，燒傷面積、深度及分布情況、腐皮完整性和創(chuàng)基滲出情況，詢問化學(xué)燒傷源等。2.頭面部燒傷評估眼燒傷及呼吸道損傷，評估有無眼臉痙攣、流淚、結(jié)膜充血、角膜上皮腫脹、角膜混濁。有無聲音嘶啞、呼吸困難等。3.有毒物質(zhì)的化學(xué)燒傷評估全身的中毒癥狀，有無頭昏，頭痛，煩躁不安，惡心嘔吐等全身癥狀，亦可出現(xiàn)陣發(fā)性的強(qiáng)直性痙攣和昏迷?！咀o(hù)理措施】1.眼燒傷時(shí)，沖洗時(shí)可將頭面部泡在水盆內(nèi)，張開眼臉，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，擺動(dòng)頭部；可根據(jù)化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)選用相應(yīng)的中和劑進(jìn)行沖洗，如酸燒傷用2%蘇打水，堿燒傷用3%硼酸水，磷燒傷可進(jìn)入暗室內(nèi)用鑷子去除發(fā)光的磷屑。2.呼吸道燒傷時(shí)，就保持呼吸道通暢，嚴(yán)重者應(yīng)盡早行氣管切開，給予氧氣吸入，做好氣管切開護(hù)理。有氣道黏膜脫落時(shí)要加強(qiáng)吸痰，防止阻塞氣道?！窘】抵笇?dǎo)】1.給予化學(xué)燒傷預(yù)防和急救的知識(shí)指導(dǎo)，加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。2.接觸化學(xué)物質(zhì)時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣褲、手套、眼鏡和口罩。3.一旦受傷，立即脫下或剪去被污染的衣褲，用大量清水沖洗，以去除并稀釋致傷的化學(xué)物質(zhì)，防止化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)對皮膚損傷和經(jīng)皮膚吸收引起中毒（石灰灼傷除外），沖洗時(shí)間一般為30分鐘，沖洗后立即前往醫(yī)院做消毒等相應(yīng)的處理。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十八、電擊傷的護(hù)理常規(guī)【概述】電擊傷包括電接觸燒傷和電弧光燒傷。電接觸燒傷是指電流通過人體引起的燒傷，它的主要病理變化是電流通過組織產(chǎn)生的高熱引起組織凝固性壞死，往往外觀組織損害范圍不大而深部組織破壞嚴(yán)重。有一個(gè)或數(shù)個(gè)入口及出口；電弧光燒傷主要是指電流短路時(shí)產(chǎn)生的電弧光使衣服著火，致皮膚發(fā)生深度燒傷，針對此類燒傷患者進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理。【護(hù)理評估】1.評估患者是否有合并傷，傷情，傷口深度，面積大小，損傷范圍等。2.評估尿量及尿色，有無腎功能不全。3.對受傷時(shí)有心跳驟停心肺復(fù)蘇史的患者，評估心跳的強(qiáng)弱，快慢，節(jié)律，有無早搏等。4.對受傷時(shí)有昏迷的患者，評估神志、BP、P、瞳孔的變化，結(jié)膜有無水腫，有無定向障礙，有無痙攣性抽搐及癲癇發(fā)作。【護(hù)理措施】電擊傷主要并發(fā)癥是大出血，所以床旁備止血帶，一旦發(fā)生出血，盡快做應(yīng)急處理?；贾邪氡┞动煼ǎ苊鈬?yán)密遮蓋傷口，妨礙觀察。創(chuàng)面未愈合前，不要過早地做劇烈活動(dòng)。嚴(yán)禁高壓灌腸，保持大便通暢，防止因用力解便使動(dòng)脈壓力增高，出血?！窘】抵笇?dǎo)】1.飲食：休克期禁食禁飲，以后根據(jù)病情逐漸進(jìn)流質(zhì)、軟食、普食，應(yīng)給高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。2.正確認(rèn)識(shí)電擊傷的嚴(yán)重?fù)p害：往往皮膚完整、深層組織受損嚴(yán)重，所以要加強(qiáng)重視。3.保持良好的情緒，正確對待預(yù)后。4.根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥物，叮囑病人勿私自亂用止痛藥物，以免掩蓋病情。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A十九、汞中毒患者護(hù)理常規(guī)【概述】汞中毒或稱為水銀中毒。大劑量汞蒸發(fā)吸入或汞化學(xué)物攝入即發(fā)生急性汞中毒。皮膚破損或潰爛部位用汞制劑涂抹也可致中毒。主要以精神神經(jīng)異常、齒齦炎、震顫為主要癥狀?！咀o(hù)理評估】觀察口腔黏膜、腹痛、腹瀉、血便和小便等病情變化?！咀o(hù)理措施】1.服入汞鹽者應(yīng)及早用碳酸氫鈉溶液或溫水洗胃催吐，服蛋清、牛奶或豆?jié){等以保護(hù)胃粘膜并防止大量吸收。導(dǎo)瀉用50%硫酸鎂。在洗胃過程中要警惕腐蝕消化道的穿孔可能ixng，忌用鹽水洗胃。2.吸入汞中毒者，應(yīng)立即撤離現(xiàn)場，換至空氣新鮮、通風(fēng)良好處，吸氧。3.行驅(qū)汞治療，急性汞中毒多用二硫基丙醇磺酸鈉（DMPS）肌內(nèi)注射，每日1-2次或二硫基丙醇磺酸鈉（DMPS）靜脈注射，每日一次，可持續(xù)5-7日，視病情而定。4.若患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則驅(qū)汞應(yīng)暫緩，而以腎衰搶救為主，或在血液透析配合下作小劑量驅(qū)汞治療。5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡抗休克?！窘】抵笇?dǎo)】1.囑患者定期隨訪，復(fù)查肝腎功能。2.接觸重金屬的工作，應(yīng)做好相應(yīng)的保護(hù)工作，定期體檢。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A第二章產(chǎn)、兒科急危重癥護(hù)理常規(guī)一、產(chǎn)后大出血護(hù)理常規(guī)【概念】產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，出血量超過500ml者。一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)?！咀o(hù)理評估】1.病史：除收集一般病史外，注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血相關(guān)的因素，如巨大兒、雙胎、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、重癥肝炎以及有血液病、臨產(chǎn)后使用過多的鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程延長等。2.身心狀況：癥狀；休克表現(xiàn)：軟產(chǎn)道裂傷者血腫表現(xiàn)（尿頻或肛門墜脹感或伴有排尿疼痛）。

體征：血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、子宮輪廓不清、觸不到宮底、按摩子宮陰道有大量出血等。3.診斷檢查：評估產(chǎn)后出血量：自胎兒娩出后24小時(shí)出血量超過500ml。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能?！咀o(hù)理措施】1.緊急護(hù)理：（1）囑產(chǎn)婦臥床休息，密切監(jiān)測其生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、四肢溫濕度及尿量，密切注意子宮復(fù)舊情況，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。（2）迅速建立靜脈通路，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑輸液輸血，加快輸液速度，以維持足夠的循環(huán)血量。（3）準(zhǔn)確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等情況。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。（5）密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，并配合搶救。2.心理護(hù)理：適當(dāng)?shù)馗嬖V產(chǎn)婦有關(guān)的病情，增加產(chǎn)婦對病情的了解，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。傳授產(chǎn)婦一些放松療法，如參與照料嬰兒、與嬰兒溝通、聽音樂等，分散其注意力。3.預(yù)防感染的護(hù)理：（1）保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)30min，每天2次。（2）保持床單的清潔、平整、干燥。（3）保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理每天2次。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4.一般護(hù)理：（1）保證產(chǎn)婦充足睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量飲食，多食富含鐵的食物，宜少量多餐。（2）病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加。（3）早期指導(dǎo)、協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出?！窘】抵笇?dǎo)】1.心理支持與自我調(diào)適指導(dǎo)（1）向產(chǎn)婦做好環(huán)境介紹和與產(chǎn)婦有關(guān)的儀器、操作目的與配合說明，減少產(chǎn)婦緊張、恐懼情緒。（2）提供溫暖、舒適的環(huán)境，保持床單元清潔、干燥。2.飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)。飲食宜提供營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、高鐵、高維生素的熱湯類食物，如雞、鴨、魚、肉、蛋、新鮮蔬菜、水果等食物，忌食生、冷、硬、刺激性強(qiáng)的食物，忌暴飲暴食。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)。宜臥床休息，以利體力恢復(fù)，24h后生命體征平穩(wěn)，體力恢復(fù)良好者，可下床活動(dòng)，但不可操之過急，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。4.繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。5.指導(dǎo)避孕，產(chǎn)褥期禁止盆浴及性生活。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A二、子癇的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1.詳細(xì)詢問病史,有無雙胎、羊水過多、重度妊高征、妊娠合并慢性腎病等。2.觀察有無頭昏、視物不清等癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)。3.評估病人的血壓、皮膚、神志、尿量等?！咀o(hù)理措施】1.協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：患者一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時(shí)可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物。2.嚴(yán)密觀察病情：注意抽搐持續(xù)、間歇時(shí)間及次數(shù)，昏迷的持續(xù)時(shí)間，注意各種并發(fā)癥及藥物（如硫酸鎂）副作用的出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告。3.防止外傷：床邊加床欄，防止病人墜床，取出口腔假牙，將纏有紗布的壓舌板放于上下臼齒之間，防止抽搐時(shí)咬傷唇、舌。4.吸氧、保持呼吸道通暢：昏迷病人取平臥位，頭側(cè)向一邊，及時(shí)吸出分泌物及嘔吐物，防止窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以免舌后墜影響呼吸。5.專人護(hù)理，減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：置病人于單間病室，掛遮光窗簾，燈光暗淡，空氣流通。保持絕對安靜，一切必要的檢查，治療、護(hù)理操作盡量輕柔、集中。6.密切監(jiān)測T、P、R、BP，注意宮縮及胎心情況。留置尿袋，詳細(xì)記錄24h出入量，留尿查比重，防腎衰。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：在患者尚未清醒前應(yīng)禁食，做好口腔護(hù)理，保持外陰清潔，防止上行感染，定時(shí)翻身，防止褥瘡發(fā)生等。8.為終止妊娠做好準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1.加強(qiáng)高危門診的護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教。2.定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，應(yīng)測血壓、體重、查尿蛋白。堅(jiān)持長期服藥，注意生活規(guī)律，控制食鹽，1周復(fù)查。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A三、羊水栓塞的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1.健康史：評估與其發(fā)生有密切相關(guān)的誘因，如：宮縮劑的應(yīng)用不當(dāng)、胎膜早破、引產(chǎn)時(shí)的剝膜或人工破膜、子宮收縮過強(qiáng)、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等。2.軀體狀況：妊娠月份、羊水進(jìn)入的量和速度。3.心理狀況：家屬及親人為產(chǎn)婦和胎兒的生命安全感到焦慮不安，如搶救無效也可能對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生責(zé)怪?！咀o(hù)理措施】1.立即予高流量氧氣吸入，采取中凹臥位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予氣管插管加壓給氧，留置導(dǎo)尿保持通暢。2．用大號(hào)留置針迅速建立有效靜脈通道，多路同時(shí)開放以便于應(yīng)用多種藥物及血液，進(jìn)行抗休克治療，及早應(yīng)用大量抗過敏藥物，同時(shí)予解痙藥物解除支氣管痙攣。3.備好急救藥品，搶救時(shí)同時(shí)備好化驗(yàn)標(biāo)本，做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.密切觀察：患者注意神志變化、生命體征、陰道流血、尿量、周身有無淤血并做好記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。6.肝素：及早應(yīng)用肝素抗凝改善微循環(huán)功能，恢復(fù)凝血機(jī)制，但有導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)。后期使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握肝素的指征，若出現(xiàn)尿血，創(chuàng)口滲血不止，大量陰道流血應(yīng)立即停止給藥。7.心理護(hù)理：及時(shí)與家屬及患者溝通，告知患者精神緊張對止血極為不利，向其介紹病情及選擇救治方法的目的和意義，取得患者及家屬配合，促進(jìn)疾病恢復(fù)?！窘】抵笇?dǎo)】1．加強(qiáng)產(chǎn)前教育，注意誘發(fā)因素。2.出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。3.大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝應(yīng)及時(shí)就診。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A四、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)護(hù)理常規(guī)【概念】彌漫性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravasculalkCoagulation，DIC)是由于多種致病因素導(dǎo)致血液在微小血管內(nèi)凝固，形成以纖維蛋白和血小板為主要成分的微血栓，從而消耗了大量的凝血因子和血小板，并繼發(fā)地激活了纖溶系統(tǒng)。由此而產(chǎn)生的臨床以出血、溶血、栓塞的一組綜合征。【護(hù)理評估】1.觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2.觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3.觀察有無高凝和栓塞癥狀如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4.觀察有無黃疽溶血癥狀。5.觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。6.觀察原發(fā)性疾病的病情?！咀o(hù)理措施】1.出血的護(hù)理(1)按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。(2)按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2.微循環(huán)衰竭的護(hù)理(1)意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。(2)保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。(3)定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。(4)建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。(5)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。(6)嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。一般護(hù)理：1.按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。3.給予高營養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營養(yǎng)成分和品種。4.正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。【健康指導(dǎo)】根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A五、新生兒窒息護(hù)理常規(guī)新生兒窒息是指患胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以至生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合型酸中毒。本病是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一?！咀o(hù)理措施】1、復(fù)蘇新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)科及兒科醫(yī)師、護(hù)士共同合作進(jìn)行（1）復(fù)蘇程序：嚴(yán)格按照A→B→C→D步驟進(jìn)行，順序不能顛倒。復(fù)蘇過程中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。A暢通氣道（要求在生后15——20秒內(nèi)完成）:①新生兒娩出后即置于遠(yuǎn)紅外線或其他方法的預(yù)熱的保暖臺(tái)上；②溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱；③擺好體位，肩部以布卷墊高2—2.5cm，使頸部輕微伸仰；④立即吸凈口、咽、鼻黏液，吸引時(shí)間不超過10秒。先吸口腔，再吸鼻腔黏液。B建立呼吸：①觸覺刺激：拍打足底和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現(xiàn)。嬰兒經(jīng)觸覺刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率大于100次/分，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察；②正壓通氣：觸覺刺激如無自主呼吸建立或心率小于100次/分，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧；面罩應(yīng)密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣頻率為40—60次/分，吸呼比1:2，壓力以可見胸動(dòng)和聽診呼吸音正常為宜。30秒后再評估，如心率>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸可予以觀察；如無規(guī)律性呼吸，或心率<100次/分，須進(jìn)行氣管插管正壓通氣。C恢復(fù)循環(huán)：氣管插管正壓通氣30秒后，心率<60次/分或心率在60~80次/分不再增加，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓?？刹扇‰p拇指法：操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；中、示指法：操作者一手的中、示指按壓胸骨體下1/3處，另一只手或硬墊支撐患兒背部；按壓頻率為90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次，每個(gè)動(dòng)作周期包括3次按壓和1次人工呼吸，雙人配合，耗時(shí)約2秒），壓下深度為1.5-2cm按壓放松過程中，手指不離開胸壁；按壓有效時(shí)可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。胸外心臟按壓30秒后評估心率恢復(fù)情況。D藥物治療：①建立有效的靜脈通路；②保證藥物的應(yīng)用：胸外心臟按壓30秒后不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，遵醫(yī)囑給予1:10000腎上腺素0.1~0.3ml/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入；如心率仍<100次/分，可根據(jù)病情酌情用糾酸、擴(kuò)容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺；對其母在嬰兒出生前6小時(shí)內(nèi)曾用過麻醉藥者，可用納洛酮靜脈或氣管內(nèi)注入。（2）復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。認(rèn)真觀察并做好相關(guān)記錄。2、保溫整個(gè)治療護(hù)理過程中應(yīng)注意患兒的保溫，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外線暖床上，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖，維持患兒體溫為36.5-37°C。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)123修訂日期2010年10月2011年3月2014年3月修訂者胡沁梅胡沁梅胡沁梅審批人雷玉彬雷玉彬雷玉彬第三章外科重癥護(hù)理常規(guī)一、外科疾病圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)按一般患者入院護(hù)理常規(guī)或急癥患者入院護(hù)理常規(guī)?！臼中g(shù)前一般護(hù)理】1.做好患者心理護(hù)理，減輕其焦慮和恐懼。（1）向患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。告訴患者術(shù)后會(huì)有不同程度的傷口疼痛，但會(huì)隨著傷口的愈合逐漸好轉(zhuǎn)并消失。（2）介紹可能留置的引流管、氧氣管及其目的、意義、配合要點(diǎn)。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求。2.給予飲食指導(dǎo)，改善營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力。3.保證休息和睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4.指導(dǎo)患者充分作好術(shù)前準(zhǔn)備：包括術(shù)前2周開始戒煙，術(shù)前1天沐浴、更衣，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動(dòng)等。5.術(shù)前一日備皮（剃術(shù)區(qū)毛發(fā)），完成過敏性藥物皮試和配血。6.術(shù)前一般禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)。遵醫(yī)囑給予灌腸、置胃管、置導(dǎo)尿管及給藥等。7.及時(shí)觀察病情變化，術(shù)日晨評估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。8.備好術(shù)中所需藥品及物品，遵醫(yī)囑給予手術(shù)前用藥。9.患者入手術(shù)室前，貴重物品交家屬保管取下活動(dòng)義齒并保管好。10.急癥患者入院后無飲食醫(yī)囑時(shí)，暫禁食。急腹癥患者不得給予止痛劑、熱敷、或灌腸。如需急癥手術(shù)，必須迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。11.昏迷、休克、高熱患者分別按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理?！臼中g(shù)后一般護(hù)理】1.病區(qū)責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行進(jìn)行床頭詳細(xì)交接患者，包括：評估生命體征、意識(shí)；查看患者傷口敷料；檢查并妥善固定各種引流管，正確標(biāo)識(shí)多根引流管，避免混淆；了解術(shù)中情況、明確正在輸液的藥物；交接好組織標(biāo)本；了解有無特殊注意事項(xiàng)；調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。2.根據(jù)麻醉方式給予合適的體位，保持呼吸道暢通。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物。評估呼吸的性質(zhì)和頻率，全麻手術(shù)患者在未完全清醒時(shí)，測量血壓、脈搏、呼吸每小時(shí)1次，直至全麻清醒后6小時(shí)為止。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。3.密切觀察傷口情況。查看傷口敷料是否干燥、手術(shù)區(qū)有無血腫或腫脹。檢查傷口引流管是否通暢，有無扭曲、打結(jié)、過度牽拉、脫出等，記錄滲出物或引流物的性狀。4.維持靜脈輸液通暢，注意調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)照顧患者術(shù)后排尿。鼓勵(lì)患者自行排尿，術(shù)后6～8小時(shí)未排尿者采用改變排尿姿勢、指導(dǎo)患者放松、聽流水聲、熱服下腹部、溫水洗會(huì)陰等方式誘導(dǎo)。誘導(dǎo)排尿無效時(shí)，給予導(dǎo)尿。5.做好尿引流管和尿引流袋的護(hù)理。（1）尿引流管的護(hù)理：①妥善固定引流管，應(yīng)低于膀胱的位置；②保持引流管通暢，注意無壓迫、扭曲；③預(yù)防感染，密切觀察有無感染征象。及時(shí)傾倒尿液，防止引流管逆流。每天清潔消毒尿道口2～3次。對于長期留置導(dǎo)尿者，定期要更換導(dǎo)尿管，并定期留標(biāo)本作作常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)；④做好拔管前準(zhǔn)備。拔管前夾閉導(dǎo)尿管1～2天，定時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱功能。告訴患者有尿時(shí)開放尿管。腹部手術(shù)患者導(dǎo)尿管一般保留5～7天；婦科手術(shù)如宮頸癌、剖宮產(chǎn)術(shù)患者一般保留1～3天；胸部手術(shù)患者導(dǎo)尿管一般保留1～3天；顱腦手術(shù)患者一般保留3～5天；膀胱手術(shù)患者一般術(shù)后2周拔出導(dǎo)尿管。（2）尿引流袋護(hù)理：①妥善固定尿引流袋，應(yīng)低于膀胱或不能高于趾骨聯(lián)合水平；②根據(jù)尿引流袋或集尿器產(chǎn)品要求，定期更換尿引流袋或集尿器；③更換尿引流袋或集尿器時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，注意保持接頭的無菌及密封，以避免上行感染。6.及時(shí)評估傷口疼痛和心理反應(yīng)，給予術(shù)后心理支持，緩解疼痛，詢問疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及規(guī)律并分析原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。保持病室安靜、舒適，合理安排治療和護(hù)理，盡量減少干擾和刺激。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手固定傷口，減輕疼痛。7.保持良好的功能體位。除特殊要求外，術(shù)后體位以增進(jìn)舒適、減輕痛苦、促進(jìn)引流以及有利呼吸為原則。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期床上運(yùn)動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。大部分患者手術(shù)后24～28小時(shí)后即可下床活動(dòng)，但全身衰弱、病情危重、嚴(yán)重感染、血栓性靜脈炎或四肢關(guān)節(jié)手術(shù)的患者則推遲下床活動(dòng)的日期。8.指導(dǎo)術(shù)后飲食。一般局麻手術(shù)患者術(shù)后即可進(jìn)食；椎管內(nèi)麻醉后6小時(shí)可適當(dāng)進(jìn)食；全麻患者待惡心嘔吐停止后，宜先給半流質(zhì)后普食，消化道手術(shù)后禁食24～72小時(shí)，待腸道功能恢復(fù)后肛門排氣后逐漸進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)。上消化道術(shù)后8～10天或下消化道術(shù)后4～5天可改為軟食或普食。若患者術(shù)后3～4天腸蠕動(dòng)仍未恢復(fù)，報(bào)告醫(yī)師并做出相應(yīng)處理，如腹部熱敷、置肛管肛門排氣、灌腸、給予開塞露等。禁食患者，做好口腔護(hù)理。9.觀察病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。（1）術(shù)后出血：發(fā)現(xiàn)傷口敷料浸濕、滲血，引流量過多、顏色鮮紅呈血性，生命體征變化（血壓下降、脈搏增快等），尿量減少時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液或輸血；給予氧氣吸入；積極做好急送手術(shù)室徹底止血準(zhǔn)備。（2）切口感染：術(shù)后3～5天內(nèi)，若患者傷口疼痛加重，傷口出現(xiàn)紅腫熱痛、波動(dòng)感或滲液，體溫升高時(shí)，遵醫(yī)囑給予治療、抗生素封閉，協(xié)助醫(yī)師拆除局部縫線、放置引流，定期更換敷料。必要時(shí)取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。（3）切開裂開：術(shù)后一周左右，肥胖、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等患者易于發(fā)生。當(dāng)患者在1次用力后，突感切口疼痛和松開感；流出大量淡紅色液體，浸濕敷料；腸管或系膜從傷口脫出提示發(fā)生切口裂開。一但發(fā)生切口裂開，立即通知醫(yī)師，迅速做好入手術(shù)室重新縫合準(zhǔn)備，同時(shí)，安撫患者、協(xié)助患者臥床休息，交待患者避免咳嗽、禁止飲食；用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口并用膠帶包扎；內(nèi)臟脫出不得病床上還納。（4）肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排除，避免支氣管阻塞，保持肺泡膨脹。（5）尿路感染：囑患者多飲水，使尿量保持在每天1500ml以上；殘余尿在500ml以上者應(yīng)放置導(dǎo)尿管持續(xù)引流；放置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作；遵醫(yī)囑給予有效抗生素。（5）血栓性靜脈炎：多發(fā)生在術(shù)后7～14天，常見于術(shù)后長期臥床、活動(dòng)減少的老人或肥胖者，以下肢深靜脈多見。如患肢出現(xiàn)凹陷性水腫，評估深靜脈局部皮膚發(fā)紅、腫脹、局部觸痛，可捫及索狀變硬靜脈，體溫升高等提示血栓性靜脈炎發(fā)生。一旦發(fā)生血栓性靜脈炎，首先應(yīng)停止患肢靜脈輸液；嚴(yán)禁局部按摩，防止血栓脫落。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A二、全身麻醉后護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1.評估患者的生命體征是否平穩(wěn)。意識(shí)是否清醒，有無躁動(dòng)，檢查呼吸道是否通暢，有無分泌物。2.觀察患者有無嘔吐。3.檢查各種管道固定是否妥當(dāng)、通暢。4.查看患者皮膚是否完整?！咀o(hù)理措施】1.對于麻醉未清醒的患者，取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。2.對于麻醉未完全清醒或躁動(dòng)的患者，加床欄，必要時(shí)應(yīng)用約束帶，以免墜床，發(fā)生跌傷。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，防治舌根下墜或嘔吐物堵塞呼吸道。4.妥善固定好各類插管及引流管，防止扭曲，折疊和非正常拔管。5.密切觀察病情變化，每30～60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次，直到患者清醒和血壓平穩(wěn)，并做好記錄。6.患者清醒后遵醫(yī)囑變更體位，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽和排痰，預(yù)防并發(fā)癥。一般術(shù)后禁食6小時(shí)，清醒后按醫(yī)囑給予飲食。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A三、乳腺癌護(hù)理常規(guī)【概念】乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，僅次于子宮頸癌。按外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】1.術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素：病人的月經(jīng)史、孕育史、哺乳情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等；既往有無患乳房良性腫瘤；有無乳房癌家族史。（1）身體情況1）局部：①乳房外形和外表：兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對稱、乳頭是否在同一水平、近期有無出現(xiàn)一側(cè)乳頭內(nèi)陷的現(xiàn)象；乳房淺表靜脈是否擴(kuò)張；乳房皮膚有無紅、腫及橘皮樣改變，乳頭和乳暈有無糜爛；②乳房腫塊：了解有無乳房腫塊及腫塊大小、質(zhì)地和活動(dòng)度，腫塊與深部組織的關(guān)系，表面是否光滑、邊界是否清楚；有無局限性隆起或凹陷等改變情況。2）全身：①有無癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象，如鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)和其他部位有無腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的位置、大小、數(shù)目、質(zhì)地及活動(dòng)性；有無肺、骨和肝轉(zhuǎn)移的征象。②全身的營養(yǎng)狀況以及心、肺、肝、腎等重要器官的功能狀態(tài)。3）輔助檢查：包括特殊檢查及與手術(shù)耐受性有關(guān)的檢查結(jié)果（3）心理和社會(huì)支持狀況：病人面對惡性腫瘤對生命的威脅、不確定的疾病預(yù)后、乳房缺失致外形、各種復(fù)雜而痛苦的治療（手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等）、婚姻生活可能受影響等問題所產(chǎn)生的心理反應(yīng)，如焦慮、恐懼程度，能否很好地應(yīng)對；病人對已采取的手術(shù)方式以及手術(shù)后健康鍛煉知識(shí)的了解和掌握程度；家屬尤其是配偶對本病及其治療、疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)程度及心理承受能力。2.術(shù)后評估皮瓣和切口情況，有無皮下積液；患側(cè)有無水腫，肢端血循環(huán)情況，患肢功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施情況及肢體功能恢復(fù)情況；病人對康復(fù)期保健和疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人說出對癌癥手術(shù)乳房缺失的心理感受，給予心理支持；讓病人相信切除一側(cè)乳房不會(huì)影響家務(wù)及工作，與常人無異，請其他病友現(xiàn)身說法，促進(jìn)病人適應(yīng)。向病人及家屬講解手術(shù)方法，告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn)，使病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。（1）常規(guī)檢查和改善病人的營養(yǎng)：術(shù)前做心、肺、肝、腎重要臟器功能檢查；同時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（1）皮膚準(zhǔn)備：除要求按備皮范圍準(zhǔn)備外，如需植皮，應(yīng)備好供皮區(qū)皮膚，避免割傷。2.術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：24小時(shí)內(nèi)密切注意生命體征的改變，密切注意觀察傷口和引流液的量、顏色、性狀以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向。（2）體位和預(yù)防肺部并發(fā)癥：術(shù)后6小時(shí)改半臥位以利呼吸和引流，同時(shí)鼓勵(lì)病人做有效咳嗽、排痰預(yù)防肺炎和肺不張。（3）飲食：病人術(shù)后6小時(shí)給予半流質(zhì)飲食，以后恢復(fù)正常飲食，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（4）傷口護(hù)理：保持皮瓣血供良好，維持有效引流。（5）患側(cè)上肢護(hù)理：1）患側(cè)上肢水腫：是常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性抬高患側(cè)上肢，出現(xiàn)水腫者除繼續(xù)抬高患肢外應(yīng)使用彈力繃帶包扎，按摩患肢，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘珣?yīng)避免過勞，不在患肢側(cè)血壓或靜脈注射。2）患側(cè)上肢功能鍛煉：①術(shù)后1－2天患側(cè)手做握拳屈腕動(dòng)作，每日2－3次，每次30－50下。②術(shù)后3天活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但避免外展。③術(shù)后5－7天患側(cè)的手能摸到對側(cè)的肩近側(cè)的耳朵。④術(shù)后7－10天逐步進(jìn)行肩部活動(dòng)，可指導(dǎo)病人做手指爬墻運(yùn)動(dòng)。⑤術(shù)后14天病人患側(cè)手指能高舉過頭自行梳理頭發(fā)。（1）注意有無氣胸并發(fā)癥。（2）心理護(hù)理：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予病人及其家屬心理上的支持，鼓勵(lì)夫婦雙方坦誠相待?！窘】抵笇?dǎo)】1.建立腫瘤咨詢，不斷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療病人；2.使婦女了解乳腺癌發(fā)病與生活方式、膳食結(jié)構(gòu)失衡以及精神創(chuàng)傷等因素有關(guān)。自覺改變不良的生活習(xí)慣，增加適宜的體力活動(dòng)，不斷增進(jìn)身心健康；3.大力宣傳乳腺癌可防可治，通過各種形式的健康指導(dǎo)，向婦女傳授和指導(dǎo)乳腺自我檢查的技能，35歲以上婦女應(yīng)每隔1-3個(gè)月進(jìn)行一次系統(tǒng)乳腺自查，每次在月經(jīng)后進(jìn)行。檢查的方法是一看、二摸；4.避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提拉過重物品；5.術(shù)后不宜經(jīng)患側(cè)上肢測量血壓、行靜脈穿刺；6.術(shù)后五年內(nèi)避免妊娠；7.必要時(shí)佩戴義乳。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A第四章?？浦匕Y護(hù)理常規(guī)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2.將病危病人病情通知家屬，做好入院介紹。3.心功能一級者適當(dāng)休息，避免過重體力活動(dòng)；心功能二級病人體力活動(dòng)稍受限制，應(yīng)注意休息。心功能三級者體力活動(dòng)明顯受限制，應(yīng)以臥床休息為主；心功能四級者體力活動(dòng)完全喪失，須絕對臥床休息，并注意心理護(hù)理，避免不良刺激。4.測量脈率、心率、心律，一般測1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測2分鐘，有脈搏短絀時(shí)，需2人同時(shí)測心率與脈搏，并作好記錄。5.呼吸困難者給予氧氣吸入并采取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)50%～70%酒精濕化的氧氣。6.給無鹽或低鹽飲食，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制攝水量。少食多餐，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。禁煙、酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物。7.病室要安靜、清潔并減少探視。8.嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、體溫、呼吸、尿量、體重、咳痰量及性質(zhì)的變化，記錄出入量。9.長期臥床及全身水腫的病人，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。床鋪要平整，定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，避免病人用力而加重心臟負(fù)擔(dān)。10.用洋地黃類或喹尼丁藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間及藥物劑量。每次給藥前應(yīng)數(shù)心率。遇心率突然變化、變慢或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)考慮洋地黃、喹尼丁藥物中毒。如心率<60次/min，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。11.備好各種與急救有關(guān)的器械和藥物，如心電圖機(jī)、除顫器、血液動(dòng)力學(xué)檢查裝置、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗心律失常藥等。儀器要放在規(guī)定位置，藥物要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。12.掌握心肺復(fù)蘇術(shù)和一般心電圖知識(shí)，熟悉各種心血管疾病的處理原則。13.做好出院前衛(wèi)生宣教工作。講明怎樣鞏固療效，如何預(yù)防復(fù)發(fā)及定期復(fù)查等。制定日期 2010年10月修訂次數(shù)12修訂日期2011年2月2014年4月修訂者雷玉彬雷玉彬?qū)徟藙⒗蚺頃A二、心功能不全護(hù)理常規(guī)【概念】心功能不全是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。【護(hù)理評估】1.評估患者病史，心衰的病因及誘因：病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎等，有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠分娩等誘發(fā)因素。2.評估患者的病程發(fā)展經(jīng)過，心理社會(huì)狀況及身體狀況?！咀o(hù)理措施】1.減輕心臟負(fù)荷（1）休息、限制體力活動(dòng)，保證充足的睡眠。根據(jù)心功能情況決定休息原則。輕度心衰者（心功能二級）可適當(dāng)活動(dòng)，增加休息；中度心衰者（心功能三級）應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床休息；重度心衰者（心功能四級）應(yīng)絕對休息，待病情好轉(zhuǎn)后，活動(dòng)量可逐漸增加以不出現(xiàn)心力衰竭癥狀為限，對需要長期臥床的病人定時(shí)幫助其進(jìn)行被動(dòng)的下肢運(yùn)動(dòng)。（1）飲食低鈉、低鹽、低熱量易消化飲食為宜，應(yīng)少量多餐，避免過飽?？刂柒c鹽的攝人，一般限制在每日5克以下，切忌鹽腌制品。中度心衰的病人，每日鹽的攝人量應(yīng)為3克；重度者控制在1克以內(nèi)。（1）保持大便通暢注意病人大便情況，有便秘者飲食中需增加粗纖維食物，必要時(shí)給緩瀉劑或開塞露。2.緩解呼吸困難（1）注意室內(nèi)空氣的流通，病人的衣服應(yīng)寬松，以減少病人的憋悶感。（2）給予舒適的體位，采取半臥或坐位。（3）吸氧一般為低流量吸氧，流量為2升／分，肺源性心臟病為1一2升／分。3.控制體液量（1）精確記錄液體出人量，維持液體平衡。（2）每日測量體重，宜安排在早餐前，使用同一體重計(jì)。（3）嚴(yán)格控制鈉和水的攝入。4.應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理（1）給藥前應(yīng)先數(shù)心率，若心率低于60次／分，則禁止給藥。（2）注意詢問病人有無惡心、嘔吐、乏力、黃綠視或當(dāng)病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（3）囑病人服用地高辛?xí)r，若上一次藥漏服，再次服藥時(shí)不要補(bǔ)服，以免劑量增加而致中毒。（4）當(dāng)病人發(fā)生洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)立即