玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的契機

眾所周知，自1978年起我國成功實行了對內(nèi)經(jīng)濟改革與對外開放政策，在經(jīng)濟領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就。在公共服務(wù)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革卻顯得相對滯后。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所賴以維系的經(jīng)濟基礎(chǔ)與機制發(fā)生了重大變化，曾經(jīng)引以為傲的體現(xiàn)著社會主義優(yōu)越性的醫(yī)療衛(wèi)生制度已經(jīng)失去了往昔的輝煌，開始逐漸衰微。以農(nóng)村合作醫(yī)療為例，改革開放初期我國90%的行政村實行了合作醫(yī)療，但到1985年，這一數(shù)字銳減至5%，甚至更低。到20世紀90年代初我國農(nóng)村合作醫(yī)療體系幾乎徹底瓦解，基層醫(yī)療機構(gòu)面臨生存困境。盡管缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營面臨同樣的困境。居民的基本醫(yī)療需求無法得到滿足，引發(fā)了社會的普遍不滿，這是90年代初醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本背景。1996年12月，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，國內(nèi)部分城市如成都等在初級衛(wèi)生保健工作的基礎(chǔ)上，開始探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。1997年1月中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確指出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。同年底，在濟南召開的全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議，全面拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的序幕。1999年衛(wèi)生部確定了12個城市作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的聯(lián)系點，成都市是其中之一。這是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立時的基本政策環(huán)境，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)迎來了前所未有的發(fā)展機遇。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立的直接原因是與中加合作項目的試點選擇分不開的。2000年陳博文教授從加拿大回國，后來獲得了加拿大國際發(fā)展研究中心（IDRC）的項目資助，以促進中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略研究。成都市武侯區(qū)被確立為研究試點，在多方共同努力下，成立了玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成立標志著成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點的全面推進。盡管在初始階段由于各種因素玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展出現(xiàn)了一些波折，但總體上是順利推進的，其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的探索具有開創(chuàng)性，為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗。本章將對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展做一概括性介紹，后續(xù)各章將對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要做法展開詳細論述。第一節(jié)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初創(chuàng)國家政策的積極倡導(dǎo)和推進使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為我國城市醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的一種新趨勢，但在實踐方面缺乏一些具體指導(dǎo)和案例循仿。而中加項目試點的開展實質(zhì)上彌補了這一缺陷，即通過學(xué)習(xí)加拿大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供思路與借鑒。而作為國際合作項目試點，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的開展更容易獲得從中央到地方各級政府的大力支持，政府希望中加項目的開展能帶來國外先進的服務(wù)模式和管理理念，以幫助解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起步階段所面臨的理論和實踐問題。如何將國外尤其是加拿大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗應(yīng)用于成都其實是存在一些分歧的。由于當時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于初探階段，地方官員和民眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏認知，對組織與開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的態(tài)度是既希望有所改變，但又不希望變動太大。這是改革初期的一種普遍社會心理狀態(tài)。中加項目主持人陳博文教授對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展期望較高，他希望按照現(xiàn)代企業(yè)制度的要求，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，通過借用先進國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成一個非營利的公共服務(wù)機構(gòu)，以便能夠真正實現(xiàn)像加拿大等西方發(fā)達國家的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式，探索中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和范本。這一觀念應(yīng)該說是比較超前的，地方官員有一定的懷疑，但總體上還是接受了，并在實踐中逐步加以實施。關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念以及玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立的基本背景，我們采訪了對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立做出過巨大貢獻的中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會副會長陳博文教授，他表示：我們國家原來基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要指城市街道地段醫(yī)院以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。最大的問題在于中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是怎么樣的。學(xué)界許多專家在探討，政府相關(guān)部門也在實踐中探索。許多大學(xué)教授的理念來源于英國專家的介紹和教科書。早先推行的是全科醫(yī)學(xué)。為此，中華醫(yī)學(xué)會成立了全科醫(yī)學(xué)分會，后來轉(zhuǎn)向了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2000年，我剛從加拿大回來，并從加拿大國際發(fā)展研究中心獲得一筆研究基金，（它們）資助我做促進中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的策略研究。當時我比較年輕，比較有斗志，就開始借助這個項目，在北京中關(guān)村和成都玉林選取了兩個試點作為研究基地。北京中關(guān)村試點的主要內(nèi)容是為院士配全科醫(yī)生的簽約活動，讓居住在中關(guān)村的科學(xué)院院士和工程院院士人人都有自己的家庭醫(yī)生。成都武侯區(qū)玉林社區(qū)試點的主要內(nèi)容是進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索，希望總結(jié)出中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式和范本。現(xiàn)在回頭看看，中關(guān)村醫(yī)院這個活動最初影響比較大。但經(jīng)過多年的發(fā)展，在可持續(xù)發(fā)展方面做得并不好。二級甲等醫(yī)院要全身轉(zhuǎn)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定的難度。而成都武侯區(qū)的玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的試點項目在2002年就結(jié)束了，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展卻非常迅速，到現(xiàn)在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)成為一個非常出色、全國一流的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。要仿照西方先進國家如英國、加拿大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，首先需要打破原來國有醫(yī)療機構(gòu)固有的、滯后的管理和運行模式，在管理上要求完全獨立，在服務(wù)上更加符合社區(qū)衛(wèi)生的要求。而要探索符合中國國情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，也無法脫離當時基層醫(yī)療機構(gòu)管理的現(xiàn)實。當時人們對社區(qū)衛(wèi)生的概念還處在初步接觸的過程，難以一下子完全接受國外模式與理念。這和中國傳統(tǒng)行政格局下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在一定的矛盾沖突。1999年9月，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始籌備。經(jīng)過各級衛(wèi)生部門和中加項目組的反復(fù)討論，各方在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理模式、人事制度、運行模式上初步達成了共識：按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度的基本原則組建玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理委員會和項目領(lǐng)導(dǎo)小組，實行由行政架構(gòu)體系與社會組織自然發(fā)展相結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運營模式，實現(xiàn)中心所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)分離。將玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位為國有非營利的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，目標在于建立一個“功能完善、服務(wù)優(yōu)良、群眾歡迎、具備可持續(xù)性發(fā)展能力”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對于如何發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，陳博文教授做了如下表述。目前（新醫(yī)改背景下）國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革已經(jīng)強調(diào)運行機制改革、體制機制建設(shè)、服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，而在當時（玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初建時）無論是專家學(xué)者、政府官員還是老百姓，普遍的觀點一是認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平不行，提供不出高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二是認為機構(gòu)管理體制上存在許多問題。衛(wèi)生局之所以要進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核，實質(zhì)上是政府幫助社區(qū)做管理。因此，在策劃玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展時，我們實際上考慮到了這些問題。當時是這樣考慮的，如果把一個個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)比喻成細胞的話，那么做好一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，我們就可能“克隆”出一個發(fā)育良好的“社區(qū)”。那么，如何構(gòu)建一個完整的社區(qū)呢？首先要有一個完整的機構(gòu)，包括兩個方面。一是機構(gòu)的內(nèi)部組織框架，涉及有什么樣的領(lǐng)導(dǎo)、什么樣的人員、什么樣的科室布局。二是機構(gòu)的外部物理結(jié)構(gòu)，有多大面積、診室有什么樣的設(shè)施、它們之間怎么合作、其聯(lián)系是什么，也即運行機制。因此，在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建立過程中，既包括了外在形態(tài)和體制機制，也包括了服務(wù)模式和運行機制的建設(shè)。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管委會和領(lǐng)導(dǎo)工作小組是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初創(chuàng)時期的核心領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（見圖2-1）。其成員原則上按照各單位是否出資以及出資或貢獻多少來分配（見表2-1），委員會對中心進行全面管理。領(lǐng)導(dǎo)小組對項目與服務(wù)的進展情況進行監(jiān)督和協(xié)調(diào)（見圖2-2）。為了盡早建成玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，管委會做了大量富有效率的準備工作，短短三個月，就在原婦幼保健院的基礎(chǔ)上改建成一個全新的富有先進服務(wù)理念和勇于創(chuàng)新精神的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。圖2-1玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理委員會表2-1玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動資金與管委會人員組成情況圖2-2玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)成玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選址及房屋裝修在1999年11月20日到12月30日進行。在場所選定與房屋裝修方面，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就遇到了不少阻力。當時，國內(nèi)很多城市大都是將基層醫(yī)療機構(gòu)地段醫(yī)院[1]“翻牌”為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以說是換湯不換藥。與原先的地段醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容與功能沒有實質(zhì)性變化。當時成都市的醫(yī)療基層機構(gòu)基本配置普遍是一個“門臉房”加一個配藥室。許多市民將一級醫(yī)院看做小診所，對基層醫(yī)療機構(gòu)普遍不信任。項目組負責(zé)人陳博文教授在當時就提出了質(zhì)疑。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心叫做醫(yī)院、將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心混同于以往的醫(yī)療機構(gòu)的觀念和做法是不對的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和現(xiàn)行的三級醫(yī)療體系是并列的體系，分工不同，互有協(xié)作。而按照國家關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)的要求，其必須具備一定的條件。為此，項目組和區(qū)衛(wèi)生局反復(fù)協(xié)商，最終將武侯區(qū)原婦幼保健院改造成玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起初遇到的阻力非常大。房子是一個門臉房，作為診室。旁邊有一個相通的門臉房，作為配藥室。很多人將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理解為一個診所，要把病看好，當個好大夫。因此，我們當時提出要有一個機構(gòu)。這個機構(gòu)要有一定的面積，要有人員配置，要有財權(quán)、物權(quán)和新的管理模式。經(jīng)過反復(fù)溝通，政府部門（市衛(wèi)生局、區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局）和機構(gòu)原來工作人員的觀念也漸漸轉(zhuǎn)變了。當時恰好武侯區(qū)人民醫(yī)院與武侯區(qū)婦幼保健院要合并，他們希望將婦幼保健院保留，成為區(qū)人民醫(yī)院的一個門診部，而婦幼保健院院長等原區(qū)婦幼保健院的員工都不同意。婦幼保健院占地600多平方米，符合國家對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的要求（400平方米）。于是我們將這個機構(gòu)盤了下來。（訪談中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會副會長、玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)始人陳博文教授）此外，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的裝修方面發(fā)生了不少有趣的小波折和故事。例如，收費的柜臺采取“窗口式”還是“柜臺式”；診室是按照傳統(tǒng)科室來布置，還是只標明“××醫(yī)生診室”；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否要安裝空調(diào)；等等。對“小問題”的關(guān)注，都明顯地體現(xiàn)了項目組負責(zé)人對于探索符合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理想模式嚴謹、認真的態(tài)度。為了將玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成“功能完善、服務(wù)優(yōu)良、群眾歡迎”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，項目組力排眾議，對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的裝修進行了細致的指導(dǎo)，才有了如今病人一進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能夠看到的開放式導(dǎo)醫(yī)和收費柜臺，可以進入自己熟悉、親如一家的“××醫(yī)生”診室，享受“四季如春”的溫馨服務(wù)。陳博文教授在訪談中是這樣談及當時玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改造的。當時我強烈要求將掛號和藥房收費都變?yōu)楣衽_式，這也出現(xiàn)了很大的爭議。反對方認為窗口式的隔離收費有利于安全。而如果是個開放式的柜臺，雖然拉近了與病人的距離，但是錢丟了誰負責(zé)？為了說服反對方，我舉了個例子。無論國內(nèi)還是國外，上自星級酒店，下至街邊小攤，許多地方都采用開放式柜臺，也沒有什么大問題。而如果一個以公共服務(wù)為核心的機構(gòu)不能做到使患者一進門就有一種平等交流的印象，這個機構(gòu)一定不能做到用心服務(wù)群眾。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室應(yīng)該怎么設(shè)？當時我的想法是要打破過去的?？漆t(yī)學(xué)模式，將“醫(yī)生當人看”。要實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式，首先必須確保醫(yī)生和服務(wù)對象或公眾建立某種關(guān)系。將科室布局為“××醫(yī)生診室”，百姓來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心找醫(yī)生看病而不是找科室，可以很容易讓病人記住醫(yī)生的名字。這樣不僅可以體現(xiàn)和增強醫(yī)生的責(zé)任感和榮譽感，還可以拉近醫(yī)生和病人的距離。他們之間更容易建立起熟人關(guān)系，甚至是親人關(guān)系。遺憾的是這個理念至今在許多醫(yī)療機構(gòu)還未被接受，因為這和我國現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制有所沖突。項目組還力排眾議給中心診室全部安裝了空調(diào)，做到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心冬暖夏涼，這樣的條件在當時成都的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當中并不多見。當時中心的管理者和財務(wù)人員對這一舉措都很擔憂，認為空調(diào)耗電太多。我認為安裝空調(diào)主要基于兩個方面的考慮：一是由于成都的冬天比較寒冷，病人就診時有可能要撩開衣服檢查等，如果不安裝空調(diào)，冬天進行檢查對于病人來說就比較痛苦，還有可能因此而感冒。而有了空調(diào)，病人檢查時不會再覺得冷。此外，空調(diào)的安裝也間接地改善了醫(yī)務(wù)人員的形象。醫(yī)生在冬天通常穿件大棉襖，外面再罩一個白大褂，顯得很臃腫。這給病人造成了不好的印象，難以體現(xiàn)出醫(yī)生這一職業(yè)的干練和優(yōu)雅，就診病人感覺特別不好。安裝空調(diào)后，這些問題都得到了很好的解決。這里雖然是一些很小的細節(jié)，卻反映了玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“以人為本”的服務(wù)理念。在房屋裝修的同時，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項制度建設(shè)和人員招聘也在如火如荼地進行。人力資源是組織機構(gòu)最為寶貴的資源，為了使玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為一個具有強烈競爭意識、創(chuàng)新精神、“具備可持續(xù)性發(fā)展能力”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立之初就試圖建立全新的人事、分配、管理等各項制度，實行全員聘用制、合同管理、同工同酬、績效管理，建立人員能上能下、能出能進的機制。（1）在人事招聘方面，打破了傳統(tǒng)機構(gòu)事業(yè)編制招聘的方式。中心員工全部面向社會公開招聘、競爭上崗。其中，公開招聘的中心主任和項目管理委員會簽訂為期三年的聘用合同。公開招聘的員工則和中心主任簽訂聘用合同，期限為一年，期滿后與聘用者續(xù)簽合同。通過公開招聘，首批員工于1999年11月招聘完成，其中4人來自武侯區(qū)中醫(yī)院，6人來自原婦幼保健院，15人為社會招聘人員。這一措施徹底改變了玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員素質(zhì)和知識結(jié)構(gòu)。其中，醫(yī)生的學(xué)歷均在大專以上，而且5人有本科學(xué)歷。其他人員學(xué)歷也均在中專以上。為了強化工作人員的競爭意識，中心還廢除了專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制，通過內(nèi)部崗位競爭的方式來考核人員。對于個別工作責(zé)任心不強、不能勝任本職工作的人員則實行先告誡、后辭退。表2-2玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首批工作人員情況我們在武侯區(qū)編辦成立了一個“空編”的事業(yè)單位。按照國外很多非營利機構(gòu)的經(jīng)驗和慣例，成立了一個管理委員會，由衛(wèi)生局、街道辦、項目組、衛(wèi)生部相關(guān)人員以及原婦幼保健院的院長組成。中心主任和全體工作人員通過在四川主要報紙上刊登招聘廣告進行全省招聘。機構(gòu)人員由兩類構(gòu)成，包括原來婦幼保健院愿意留下來的工作人員和各地招聘來的醫(yī)務(wù)人員。對于原有留下人員采取的辦法是允許留下來半年，如果不滿意可以回原婦幼保健院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這邊的人員都沒有編制。中心主任同樣采取招聘的形式來錄用，當時有三名人員入圍。在招聘委員會投票過程中我們看上的人選因為得票數(shù)不足而沒有被選中。最終通過投票選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任是原來婦幼保健院的副院長。為什么會這樣呢？衛(wèi)生局擔心從外面招聘人員來領(lǐng)導(dǎo)其管轄下的一個事業(yè)單位，有點不太靠譜。半年以后，由于中心主任不能勝任，被免職了。于是衛(wèi)生局下派了防?？瓶崎L田軍來兼任中心主任，后來的兩任主任全是社會上公開招聘的，初步實現(xiàn)了“定崗、定編、不定人”。（訪談中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會副會長、玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)始人陳博文教授）從陳博文教授的訪談中明顯地感受到，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的招聘與錄用方面并沒有完全達到預(yù)期的效果。首先，人員招聘的目標是希望在全省范圍內(nèi)招募，但實際上，由于玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是在婦幼保健院的舊址上建立的，必然涉及對婦幼保健院原有工作人員的安置。因此，全省范圍內(nèi)招聘工作人員打了一定的折扣，原來婦幼保健院的職工似乎有更多的選擇權(quán)。其次，中心主任的任用方面更多地體現(xiàn)了武侯區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的主觀想法，其結(jié)果是中心主任半年后因不能勝任工作而不得不由衛(wèi)生局防?？崎L來接替。總之，從形式上看，其注重市場化、民主化，但本質(zhì)上沒有擺脫行政化干預(yù)的羈絆，因而初步結(jié)果是不太成功的。（2）規(guī)定新聘員工必須經(jīng)過上崗前培訓(xùn)和試用期考核后才能與中心簽訂合同。為了提升招聘人員的素質(zhì)，1999年11月11日起玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對所有員工進行了為期兩個月117個學(xué)時的全脫產(chǎn)崗前培訓(xùn)，主要聘請了北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)的專家、教授，采用協(xié)和醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)編寫的專門教材，開展家庭醫(yī)生和社區(qū)護士的專業(yè)培訓(xùn)，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的背景、使命、工作內(nèi)容進行了詳細的講解。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)班，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有員工一方面從觀念上改變了對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的認識，理解了新的醫(yī)療服務(wù)模式和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重大意義；另一方面學(xué)習(xí)了內(nèi)、外、婦、兒等全方位的醫(yī)療保健知識，取得了較好的效果。所有經(jīng)過初試和面試的招聘人員經(jīng)過三次考試后才正式上崗。表2-3玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分培訓(xùn)專題講座續(xù)表在人員培訓(xùn)、考試與房屋裝修都完成之后（2000年1月15日），玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2000年1月26日正式營業(yè)，開始探索與社會主義市場經(jīng)濟相適應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)營模式。第二節(jié)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展策略玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成立標志著其具備了提供基本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資質(zhì)與能力，但僅有這些還不夠。一個新生的機構(gòu)如何讓民眾知曉，如何獲得民眾的信任，如何讓社區(qū)居民接受其所提供的服務(wù)，這些都是擺在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心決策者和管理者面前的決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心生死存亡的大事。為了使玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心盡快正規(guī)化且可持續(xù)地發(fā)展，管理委員會確立了“宏觀靠政策，微觀靠市場”的發(fā)展理念，并將這一理念進行廣泛而深入的宣傳教育，使之成為每一個職工的自覺行動與意識。為了找準中心的“潛在客戶”和服務(wù)特色，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了以下四個方面的努力。首先，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了社區(qū)服務(wù)需求調(diào)查和機制分析，通過基線調(diào)查對轄區(qū)內(nèi)居民的健康狀況進行了摸排。玉林社區(qū)位于成都市正南面一二環(huán)之間，面積為1.7平方公里。基線調(diào)查顯示，常住居民10929戶31000多人，登記暫住人口14000多人，流動人口在10000人以上。65歲以上人口占社區(qū)總?cè)丝诘?8%，為典型的人口老齡化社區(qū)。65歲以上人口享受各類醫(yī)療保險（障）的比例為57.3%。在健康需求方面，玉林社區(qū)居民慢性病患病率排列前五位的分別為高血壓、慢性阻塞性肺病、關(guān)節(jié)炎、冠心病、糖尿??；排列前五位的常見病為：普通感冒（80%）、慢性阻塞性肺?。?%）、牙?。?%）、消化道疾病（4%）、皮膚類疾?。?%）。根據(jù)居民的基本健康需求特征，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將服務(wù)內(nèi)容聚焦在居民的常見病、多發(fā)病的診治以及主要慢性病的綜合防治等11項內(nèi)容上，定位于為社區(qū)居民提供經(jīng)濟、方便、快捷、高效的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康促進、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體化的全科化、家庭化服務(wù)。由于玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處于四川省醫(yī)療資源最為集中的武侯區(qū)，區(qū)內(nèi)存在大量藥店、私人診所、單位診所、社區(qū)中心，并且有區(qū)人民醫(yī)院以及以華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院為代表的市級以上醫(yī)院，形成了星羅棋布的多元化辦醫(yī)的格局。豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源的確為區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)提供了極大便利，但同時也為百姓就醫(yī)帶來了選擇難的問題，為盲目就醫(yī)埋下了隱患。為了引導(dǎo)居民形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的科學(xué)合理就醫(yī)習(xí)慣，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)方式的流向問題也做了細致的調(diào)查和分析。一是從不同年齡段居民的就醫(yī)趨勢來看，到市級醫(yī)院與私人診所就診人群的數(shù)量都超過了去社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人數(shù)，分別排在第一和第二位。這種就醫(yī)流向的兩極分化在客觀上說明當時社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)尚未得到居民的充分認可，服務(wù)能力相對薄弱，服務(wù)方式也亟待提高與改善。排除區(qū)內(nèi)以華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院為代表的高水平市級醫(yī)院就診的影響，作為基層的居民健康守門人，公立社區(qū)中心醫(yī)院只接受了15%左右的患者，其中65歲以上老年人在社區(qū)就診率也只有16.1%。表2-4玉林社區(qū)不同年齡人群的就診趨勢二是從不同收入人群的就醫(yī)流向來看，市級以上醫(yī)院與私人診所依然位于所有收入段人群的前兩位。值得注意的是，收入較低的居民也有大批涌向了市級以上的醫(yī)院。例如，有高達35%的月收入低于200元的居民到市級醫(yī)院看病，200～500元收入段中44.5%的人選擇到市級醫(yī)院看病。500～1000元收入段中更是有高達64%的人到市級醫(yī)院看病。私人診所也吸引了大量低收入者去看病，月收入200元以下的人群達到35.7%。根據(jù)基線調(diào)研的結(jié)果，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進一步明確了未來發(fā)展的目標及工作的重點，一是引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，二是通過競爭在醫(yī)療市場獲得穩(wěn)定份額。在具體操作方面，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確定了將私人診所作為競爭對手的目標，期望通過新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的引入提供符合成本效益的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，進而轉(zhuǎn)變社區(qū)居民就醫(yī)的方式和習(xí)慣。表2-5玉林社區(qū)不同收入人群的就診趨勢這一策略基本上反映了陳博文教授的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展理念，即主張通過競爭的市場機制使玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得居民的認可，并在競爭中脫穎而出，戰(zhàn)勝私人診所。在采訪時，陳教授做了如下表述。我們的想法是把所有社區(qū)居民的健康管理起來，將工作目標定位于通過競爭在幾年內(nèi)讓轄區(qū)內(nèi)60多家私人診所關(guān)門。我們認為醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上也是一種服務(wù)競爭，只有充分利用自己的優(yōu)勢去和私人診所競爭才能有存在的價值。其次，在服務(wù)模式方面探索以家庭責(zé)任醫(yī)生為主的一對一服務(wù)模式。具體而言，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在中加項目組的指導(dǎo)下對中國城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的可行性進行了探索性研究，結(jié)論認為玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展城市家庭醫(yī)生服務(wù)是可行的。當時全國普遍存在醫(yī)療費用上漲過快、衛(wèi)生資源配置不合理、居民就醫(yī)不方便、居民健康知識匱乏和自我保健水平不高等問題，加之當時的醫(yī)療保健體系難以適應(yīng)新時期的健康需求，要鞏固和擴大反貧困成果（因病致貧或因病返貧是貧困的重要原因），提高居民健康水準，并積極應(yīng)對伴隨著工業(yè)化、城市化、全球化所產(chǎn)生的傳染病、慢性病等健康問題，需要建立新型的醫(yī)療保健服務(wù)體系。以全科家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)為突破口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式是讓居民轉(zhuǎn)變對以往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不信任的狀況并重新接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要契機。因此，必須建立以居民健康為中心的醫(yī)療保健服務(wù)模式，向社區(qū)居民提供以家庭醫(yī)生為主體的，具有個性化、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和可及性的全生命過程的醫(yī)療保健服務(wù)。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打破傳統(tǒng)的醫(yī)院科室設(shè)置，開始建立坐診、巡診相結(jié)合的主動服務(wù)模式，與轄區(qū)內(nèi)重點人群簽訂健康服務(wù)合同，建立以家庭醫(yī)生為核心的“一對一”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。表2-6玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的服務(wù)特點及理念續(xù)表再次，為了科學(xué)、合理、公平有效地激勵員工提供更好的服務(wù)，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在分配與績效激勵制度上進行了大膽探索與創(chuàng)新。實行效益工資制，工資包括基本工資、效益提成以及社會保障三個部分。其中基本工資為中心工作人員的基本收入，包括級差工資和工齡工資兩塊。效益提成為工作人員的差別收入，包括服務(wù)質(zhì)量工資和效率工資兩塊，主要根據(jù)人員服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度三個方面進行工作績效的考核，個人工作績效與收入緊密掛鉤。其中，工作人員所提供的公共服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量在績效評價考核中占非常重要的位置。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量越高、服務(wù)態(tài)度越好，管理的居民越多，效益提成也就越多。社會保障則包括中心按照國家有關(guān)規(guī)定為每一位工作人員繳納的醫(yī)療、養(yǎng)老、住房以及失業(yè)保險費用。這種分配制度體現(xiàn)了多勞多得、獎勤罰懶的原則，從而拉開了分配檔次，徹底打破了原來的“大鍋飯”，充分激發(fā)了員工的工作積極性和主動性，提高了工作效率；同時引導(dǎo)工作人員形成主動服務(wù)的意識，并促進注重健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變。最后，為了獲得社區(qū)居民的認可，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十分注重機構(gòu)的形象設(shè)計和服務(wù)宣傳工作。在機構(gòu)形象上，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心努力保持一年四季鮮花盛開的良好環(huán)境。一走進玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，映入眼簾的就是盆景點綴的開放式導(dǎo)醫(yī)臺、干凈整潔的候診廳，資料宣傳欄豐富多彩的健康宣傳知識讓居民無形中接受了“健康”教育。服務(wù)診室和公共區(qū)域都安裝了空調(diào)，上下樓層都設(shè)有自助飲水機、電視機、休息處和健康資料架、報紙雜志架等服務(wù)設(shè)施。中心還要求工作人員著裝整潔統(tǒng)一，服務(wù)用語規(guī)范熱情，服務(wù)態(tài)度和藹可親，認真服務(wù)，一絲不茍，讓前來看病的社區(qū)居民忘記這里是一個醫(yī)院，而更像是社區(qū)居民“靠得近，進得來，信賴高”的健康服務(wù)中心。在各級政府和中心管委會的領(lǐng)導(dǎo)下，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十分重視群眾動員與宣傳工作。中心領(lǐng)導(dǎo)在開業(yè)祝詞中就提出了“任何一項工作沒有廣大群眾的參與都是難以取得成功的，做一個稱職的家庭醫(yī)生，不光要會看病，還要會做群眾工作，做群眾信賴的知心朋友?！敝行拈_業(yè)時通過新聞通稿的方式告知社區(qū)群眾，為社區(qū)居民義診三天。經(jīng)過這一系列的改革和活動，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以嶄新的形象出現(xiàn)在玉林社區(qū)居民的視野中，開始為他們的健康提供全方位的服務(wù)。第三節(jié)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初步成就在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立之初，管理模式、服務(wù)模式和發(fā)展道路尚處于摸索階段。而作為一個“獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧”的市場主體，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金來源需要靠市場化服務(wù)來籌得，這是非常現(xiàn)實的問題。當時，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)明確了建立初期即第一工作年度（2000～2001年）的目標：全面開展和實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容、逐步建立健全中心內(nèi)部管理制度和服務(wù)規(guī)范、探索建立雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)?；鸬念A(yù)付制。常言道，萬事開頭難，更何況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一種全新的服務(wù)理念與模式在社區(qū)居民中尚未得到普及，人們對其缺乏認知和了解，也很難談得上信任。因此，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的首要任務(wù)是擴大知名度。這一點在開業(yè)之初因很多人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏了解而鬧出了不少笑話。有些周邊居民根本不知道這里有個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，那時候大家也不了解什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)根本沒有概念。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛了個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的牌子，居民還打電話過來詢問能不能幫助介紹保姆。誠實地說，剛開始居民對中心醫(yī)務(wù)人員抱有不信任的態(tài)度。經(jīng)過半年的運行，中心工作人員熱情周到的服務(wù)和精心的宣傳使得居民慢慢改變了固有的看法與偏見，逐漸信任并接受中心所提供的服務(wù)，中心開始逐步運作起來，服務(wù)量穩(wěn)步提升。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過新型家庭醫(yī)生服務(wù)模式和規(guī)范化的服務(wù)，使得社區(qū)居民與中心醫(yī)生開始建立起良好的關(guān)系，由過去單純的“醫(yī)患關(guān)系”變成了朋友關(guān)系。醫(yī)生不再依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為模式，爭取用最少的錢解決居民的健康問題（在中心看一次病平均費用30元左右）。中心運行出現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的同步增長。從業(yè)務(wù)量的情況來看，開業(yè)之初的2月份門診人次在500人次左右，半年后月門診量已穩(wěn)定增長到2500人次左右，在轄區(qū)各類醫(yī)療機構(gòu)密布、競爭十分激烈的情況下，取得了業(yè)務(wù)收入月平均遞增24.6%的好成績。通過有序的競爭，轄區(qū)內(nèi)4家私人診所關(guān)門歇業(yè)，有些私人診所大幅削減了工作人員，有的單位則取消了自辦的診所和藥房。同時，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工收入有明顯的增加，處于當時同級醫(yī)療機構(gòu)的中上水平。任何事情的發(fā)展都不可能是一帆風(fēng)順的，作為新生事物的玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心盡管在籌備階段已經(jīng)做了周密的調(diào)研和安排，但在實際運行中仍然遇到了不少難題和障礙，其中有些甚至是致命性的，比如單位屬性問題。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個自負盈虧的市場主體，但不具有獨立法人資格，因此其所涉及的問題遠遠超出了自身的能力范圍，是深層次的體制機制問題。這些難題與障礙主要表現(xiàn)為如下四個方面：一是工作人員的保險難以按照事業(yè)單位的政策來辦理而只能作為私營機構(gòu)參保，與中心實際所承擔的工作屬性相違背，在一定程度上影響了工作人員的積極性；二是與區(qū)人民醫(yī)院的關(guān)系未能明確，在某種程度上不利于建立兩個單位的良好合作關(guān)系和雙向轉(zhuǎn)診等試點的探索；三是機構(gòu)編碼和銀行管理也存在一定的問題；四是尚有部分資金不能及時到位影響了中心新工作的開展。為了解決管理體制的問題，管委會于2000年9月25日召開了第二次重要會議，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任（第二任）田軍在會議上匯報了中心半年來的工作情況并總結(jié)了中心面臨的問題和困難。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向管委會和區(qū)衛(wèi)生局提出了三個建議方案：①維持目前現(xiàn)狀；②基本維持現(xiàn)狀，保險、技監(jiān)局注冊等問題由人民醫(yī)院辦理；③作為獨立事業(yè)法人機構(gòu)管理。田軍在建議方案中進一步分析了三個建議方案的優(yōu)缺點和可能結(jié)果供管委會和衛(wèi)生局決策時參考。時任武侯區(qū)衛(wèi)生局副局長楊小明，市局、省局的一些領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部項目組陳博文教授，玉林街道辦主任陳昌國等都發(fā)表了意見，重點討論了中心所遇到的問題和困難。會議決定增補玉林街道辦為管委會成員單位，并由中心根據(jù)項目工作實際情況草擬管委會工作章程交管委會討論后頒布實施，要求前期協(xié)議未到位資金在章程確立之前到位。關(guān)于中心的性質(zhì)問題，由于涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深層問題，會議上未能達成統(tǒng)一意見。管委會決定本著縝密設(shè)計、勇于創(chuàng)新、大膽探索的原則，積極與相關(guān)單位溝通交流，共同解決以上問題。同時，中心按照中加項目設(shè)計的要求，重點探索和實踐“六位一體”的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，實現(xiàn)以合同式服務(wù)為主的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，爭取使玉林社區(qū)每一個家庭都有自己的家庭醫(yī)生。會議上統(tǒng)一思想之后，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極貫徹和實踐了會議精神。2000年底，社區(qū)的居民簽約戶數(shù)已經(jīng)達到284戶666人，共出診314人次，總門診量達到15841次。公共衛(wèi)生服務(wù)方面，兒保和婦保人數(shù)分別為8786人次和4165人次；開展了27次健康講座和活動，共發(fā)放各種宣傳資料31種1354份。從總體上看，中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展有力，成效明顯，各方面指標增長迅速，經(jīng)濟效益也得到了同步增長，基本實現(xiàn)了中心工作的良性運轉(zhuǎn)，在管理體制、運行機制、人事、分配和服務(wù)模式方面的改革措施都取得了明顯的效果，社區(qū)動員方面也實現(xiàn)了社區(qū)機構(gòu)的有效參與。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)了自我維持發(fā)展，逐漸成為玉林社區(qū)的一個重要的社會服務(wù)機構(gòu)。2001年是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立、運行的第二年，在衛(wèi)生改革深化與發(fā)展的大背景下，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅持經(jīng)濟效益和社會效益并重的發(fā)展思路，深化改革，進一步完善服務(wù)內(nèi)涵及管理體系，開拓發(fā)展思路，將目標確定為：①實現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余，各項經(jīng)濟指標在上一年度基礎(chǔ)上有10%～15%的增長；②初步建立雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)?；痤A(yù)付制；③使得中心各項工作順利運行并及時總結(jié)經(jīng)驗，建設(shè)具有武侯特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，充分發(fā)揮全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)樣板的積極示范作用。為此，中心在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，大膽探索，率先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入并建立新型的與國際接軌的管理運行體制——ISO9001國際質(zhì)量認證體系，并于2001年7月通過CQC總部的審查，成為我國首家獲得ISO9001國際質(zhì)量體系認證的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。通過ISO9001質(zhì)量認證體系的建立，中心的管理實現(xiàn)了規(guī)范化、程序化，減少了管理的主觀性，建立了持續(xù)改進的機制，使管理水平和服務(wù)質(zhì)量上了一個臺階，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范管理起到了示范作用，為中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅持社區(qū)參與、社區(qū)共建，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展思路，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新領(lǐng)域，并積極參加各類科研活動。例如參與華西醫(yī)科大學(xué)的高血壓患者管理與干預(yù)項目，衛(wèi)生部項目組的高血壓患者的規(guī)范管理項目等。經(jīng)過近一年的努力，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)順利走上了快速發(fā)展的軌道，給社區(qū)居民、各級政府以及項目組交了一份滿意的答卷。截至2001年11月，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量已經(jīng)達到24805人次，比上年同期增長115%。門診收入921734元，較上年同期增加30萬元，增長48.25%。中心在運行中努力降低藥品收入比例，提高服務(wù)收入占比，上年藥品收入占業(yè)務(wù)收入的48%，當年藥品收入占業(yè)務(wù)收入的44%。居民滿意度方面，門診服務(wù)綜合滿意率98%，家庭醫(yī)生服務(wù)滿意率99.4%，上門服務(wù)滿意率100%。開展健康教育講座及設(shè)點宣傳42次，張貼健康教育專欄13期，發(fā)放宣傳資料2萬份。篩查高血壓5600余人次，管理高血壓慢病患者385人，高血壓隨訪2365人次；家庭醫(yī)生簽約量達562戶2342人；60歲以上老人管理365人，80歲以上老人管理78人，殘疾、特困家庭管理72人；出診489人次，家庭病床89張；兒童保健和計劃免疫8022人次，婦女保健和計劃生育服務(wù)4884人次。中心圓滿完成了項目組初期階段的各項任務(wù)，先后獲得了由區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的2001年年終目標考核特別獎（2002年2月），由玉林街道辦事處頒發(fā)的2001年度社會治安綜合治理先進單位（2002年3月），由中華醫(yī)學(xué)會頒發(fā)的優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及武侯區(qū)慢病辦頒發(fā)的2001年健康促進示范獎。在十年的發(fā)展與探索中，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終堅持“發(fā)展才是硬道理”，不斷完善內(nèi)部管理、引進人才、開拓市場，以社會效益和經(jīng)濟效益同步增長為基本目標，以“群眾滿意、政府滿意、員工滿意”為根本目標，每年都有進步和改進，取得了一系列成就，逐步成為一個管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)良、充滿生機與活力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，受到了社會各界的好評和社區(qū)居民、廣大群眾的歡迎，充分展示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好形象和蓬勃生機。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展可歸納為幾個方面。1.組織機構(gòu)得到全面發(fā)展組織機構(gòu)及其人員是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民服務(wù)的基本載體。從機構(gòu)發(fā)展的角度來看，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2000年成立初期的一個635平方米，只有20多名員工的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展為具有較強服務(wù)能力的“明星”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從組織規(guī)模來看，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房面積達到國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化標準。為滿足居民的服務(wù)需求，2010年1月，在中心成立10周年之際，位于成都市電信南街的新中心落成并投入運營。新中心建筑面積1675平方米，共有三層樓。一樓設(shè)有全科診室、輸液觀察室、治療室、藥房、化驗室；二樓為婦幼保健區(qū)，設(shè)有婦女保健室、B超室、心電圖室、婦科手術(shù)室、兒童保健室、計劃免疫登記室、接種室及智能篩查室、口腔室、眼保健室等；三樓主要為中醫(yī)館及辦公區(qū)域。目前整個中心面積已達到2750平方米，具備較好的硬件設(shè)施。從人力資源的角度來看，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源不斷增加，結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，與中心發(fā)展目標更加契合。2001年中心有26名工作人員，2010年工作人員總數(shù)已經(jīng)增加到62名，增長了近1.4倍。其中全科醫(yī)生由最初的10人增加到21人，增加了1倍多。專業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師從無到有，到2010年已經(jīng)有5名，體現(xiàn)了中心在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的新形勢下對于公共衛(wèi)生服務(wù)的重視。中醫(yī)師由最初的2名增加到4名，為了更好地探索社區(qū)中醫(yī)服務(wù)，未來還將進一步增加。全科護士也由11名增加到2010年的22名，增加了1倍。總體來看，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不斷成長壯大和我國在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視有著密切的關(guān)系。尤其是2007年以后，中心的人員增長比較迅猛，由2006年的32人增長到2010年的62人，增長了近一倍。中心在深化“全員聘用、合同管理、同工同酬、績效管理、能上能下、能出能進”的人事制度與激勵機制改革中不僅使得自身隊伍得到了較大發(fā)展，提高了中心工作人員的整體素質(zhì)，還為武侯區(qū)其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸送了不少管理人才。例如，2002年中心有2名人員到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理崗位任職，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在最初發(fā)展的10年里有14名員工因責(zé)任心不強或不能勝任工作而被辭退。這種優(yōu)勝劣汰的用人機制和組織文化確保了中心醫(yī)務(wù)人員的競爭力，為更好地服務(wù)社區(qū)居民奠定了堅實的基礎(chǔ)。表2-72000～2010年玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模與人力資源狀況2.服務(wù)能力和水平不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項全新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，在中心成立之前大家基本上還沒有概念，也沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可供借鑒。在中加項目組專家的指導(dǎo)下，中心對轉(zhuǎn)崗和新聘人員實施規(guī)范化崗前培訓(xùn)，讓大家對家庭醫(yī)生服務(wù)有了初步認識，使中心的整體水平和能力能夠適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。中心還明確了醫(yī)務(wù)人員就是需要用主動的服務(wù)改變居民的觀念，獲得居民的理解和信任。在成立之初，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了擴大在社區(qū)的影響力及知名度，主動與社區(qū)居民建立良好的伙伴關(guān)系，進行了大量的服務(wù)宣傳和服務(wù)模式的創(chuàng)新，如開展義診、提供合同式家庭化會員制服務(wù)等，通過良好的形象和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引社區(qū)居民和家庭來利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。從基本醫(yī)療來看，中心的門診服務(wù)量每年都有較大幅度的增長。從2001年的24805人次增長到了2010年的192122人次，增長了6.7倍。新增簽約戶數(shù)每年都保持大幅上升的態(tài)勢。其中，2003年、2006年和2010年，由于簽約服務(wù)納入員工績效考核，更是提升了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，他們通過更具針對性、個性化的簽約服務(wù)使得愿意簽約的戶數(shù)明顯增加，分別增長了950戶、993戶和1053戶。電子建檔方面，為了更好地為居民提供連續(xù)性的服務(wù)，從2004年起，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加大了為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案的力度。需要強調(diào)的是，中心立足于居民的需求，健康檔案都是在居民看病時建立的，并且不刻意強求100%的建檔率。如果居民沒有需求，為什么要建檔呢？沒有需求而僅是追求完成指標上的數(shù)據(jù)是沒有意義的。自2007年起，武侯區(qū)開始實行“藥品零加成”政策，所有轄區(qū)的居民都可以享受此項政策優(yōu)惠，因此需要建立居民的健康檔案。玉林轄區(qū)內(nèi)居民電子建檔數(shù)也有了迅猛的增長，到2010年已經(jīng)累計建檔59200人，建檔率達84.6%，規(guī)范化建檔率60%。從公共衛(wèi)生服務(wù)來看，從2003年起，中心全面開展衛(wèi)生部“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)服務(wù)”試點，0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、更年期婦女、中老年居民、高血壓患者、糖尿病患者、精神分裂癥患者、結(jié)核病患者等重點人群管理更加規(guī)范。中心通過適宜技術(shù)的應(yīng)用，建立了包括社區(qū)衛(wèi)生診斷、家庭健康檔案、社區(qū)健康教育在內(nèi)的社區(qū)人群健康綜合管理技術(shù)體系。由于我國人口老齡化時代的到來，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)社區(qū)老齡人口多、慢性病為社區(qū)主要健康問題的特點確立了主動上門為慢性病患者提供健康咨詢、管理與服務(wù)的工作思路。2003年中心成為“中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項目”（UHPP）單位，2006年底加入“維持健康體重和血壓關(guān)鍵技術(shù)項目”。借助科研項目的實施，中心規(guī)范了高血壓、糖尿病患者的病例管理。高血壓患者管理人數(shù)從2001年的385人增長到了2010年的3103人，增長了7倍多。糖尿病管理人數(shù)從2002年的59人增長到2010年的1234人，增長了近20倍。目前簽約的高血壓和糖尿病患者全部得到規(guī)范化建檔并實現(xiàn)定期隨訪管理。中加項目負責(zé)人、玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心奠基人陳博文教授對于如何管理慢性病做了如下總結(jié)。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社會效益與經(jīng)濟效益共同增長目標的實現(xiàn)策略必須通過對患者的主動管理來完成?，F(xiàn)在衛(wèi)生局一般都會把管理多少慢性病作為一種工作目標，這樣下面的醫(yī)務(wù)人員會很有壓力。而慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的核心，當然也是一項需要耗費醫(yī)務(wù)人員大量精力的工作。一般而言，需要投入大量的資源去經(jīng)營。當時我向醫(yī)務(wù)人員宣傳這樣一個理念，管理的病人越多，醫(yī)生的收入也越多。如果能夠用心地去管理好慢性病患者，那么這個患者一年的用藥、檢查等都是社區(qū)業(yè)務(wù)收入的來源，而且還可能進一步擴大服務(wù)人群，管理不再是針對單獨的病人，而是病人的整個家庭成員甚至是周邊的人群。顧客會成為你的義務(wù)宣傳者。因此，2002年世界衛(wèi)生組織的項目結(jié)束時，當時管理的高血壓患者有200多人，糖尿病患者有100多人。而到2006年中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會議召開時，玉林的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為代表在大會上發(fā)言，其管理的高血壓患者已經(jīng)上升到2600多人，到2010年上升到3100人，打破了“項目在，管理人數(shù)在，項目不在，管理人數(shù)下降”的怪圈。健康宣教方面，中心2001年開展健康教育講座及設(shè)點宣傳42次，到2010年已經(jīng)達到380次之多，平均每天有一次。中心還聯(lián)合紅十字會、華西醫(yī)院、康橋眼科醫(yī)院、玉林街道辦事處等開展了形式多樣的健康教育活動，打造完成“健康小屋”。中心利用各種形式累積健康宣傳教育受眾5500余人次；發(fā)放健康教育資料8000余份，舉辦大型健康教育活動2次；策劃健康知識壁報30余期，制作各種戶外展板20余塊，內(nèi)容涉及中心的服務(wù)內(nèi)容、健康知識、健康管理等多方面。轄區(qū)內(nèi)各居委會健康展板每季度更換。同時，按照成都市兒系管理規(guī)定，中心對轄區(qū)內(nèi)常住及流動兒童開展系統(tǒng)管理。2001年管理0～6歲兒童77人，完成兒童保健和計劃免疫8022人次。2010年已管理兒童3322人。中心防?？平D幼保健QQ群，為家長與醫(yī)護人員、家長與家長提供了很好的交流平臺，完成兒童保健19723人次；為新生兒建檔648人，建卡率達95.15%；一類疫苗接種16792人次，接種率97.86%；二類疫苗接種21169人次；15歲以下兒童補種乙肝疫苗2408人次；狂犬病疫苗接種1308人，接種率100%。計劃生育部門將職能下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置了計劃生育服務(wù)站，開展免費計生三查等婦女保健活動。計劃生育指導(dǎo)人數(shù)由2001年的4884人次增長到2010年的15314人次，增長了2倍多。2010年孕婦新增建檔293人，管理率達99.3%，且全部按照常規(guī)進行系統(tǒng)管理及隨訪；產(chǎn)后訪視建卡488張，訪視485人，產(chǎn)后訪視率99.4%，產(chǎn)婦滿意率100%；生育指導(dǎo)12866余人次；免費B超三查2448人次。政府的惠民措施在中心也得到了強有力的落實，中心建立了轄區(qū)貧困人群的醫(yī)療救助制度，2001年，管理殘疾、特困人口73人。到2010年，中心管理殘疾人335人，特困家庭465戶，“一鍵通”92人，并為轄區(qū)殘疾人提供免費康復(fù)服務(wù)，得到了轄區(qū)老百姓的認同，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用大幅增加。其中門診服務(wù)量、電子檔案建檔數(shù)、慢性病管理人數(shù)、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)人數(shù)等均呈現(xiàn)明顯增長的態(tài)勢，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力得到明顯增強。2010年5月下旬，中心開始準備全民體檢工作，他們制定工作方案、制作宣傳材料、開展人員培訓(xùn)，在轄區(qū)內(nèi)營造了良好的氛圍。自6月1日起，中心采取門診、下社區(qū)、學(xué)校集中體檢等多種形式，截至12月31日，服務(wù)各類目標人群10848人。表2-82001～2010年玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力狀況3.可持續(xù)發(fā)展能力得到增強為了確保可持續(xù)性，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在財務(wù)制度及管理方面，實現(xiàn)了獨立核算自負盈虧，并接受管理委員會委托的武侯區(qū)衛(wèi)生局計劃財務(wù)科的審計與監(jiān)督。中心作為一個“自主經(jīng)營，自負盈虧”的獨立法人單位，前期的運行得到了各級政府部門尤其是武侯區(qū)衛(wèi)生局的大力支持。項目組也為中心的成立搭建了良好的平臺。在項目組的指導(dǎo)下，中心將收入主要定位于三個來源：一是社區(qū)居民的職工社會醫(yī)療保障基金和公費醫(yī)療，即通過保障社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)所獲得的收入；二是補充保險和政府的專項基金，即通過完成政府購買服務(wù)來取得收入；三是病人自負的費用。其中又以前面兩項為主。陳博文教授也鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)賺政府的錢，只有財政投入有保障，才能使公益性得到充分體現(xiàn)，才能調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。明確的市場運作定位使得玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有較強的自負盈虧能力。從中心的總體收支情況來看，其基本能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。除了2007～2009年由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”以及藥品零差率政策的影響，中心支出略有超支之外，其他年份機構(gòu)基本上維持了自身的運營。2010年中心結(jié)余約100萬元，實現(xiàn)了可持續(xù)發(fā)展。表2-92001～2010年玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體財務(wù)狀況4.中心模式效應(yīng)逐漸凸顯玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是成都市乃至我國早期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的試點之一，其重要使命在于為我國開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革與社區(qū)醫(yī)療