肺結(jié)核診斷和治療第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國肺結(jié)核的流行情況年份TB患病率（1/10萬）涂陽患病率（1/10萬）TB死亡率（1/10萬）19797171871984/855501563519905231342120003671229.8四次全國肺結(jié)核流調(diào)結(jié)果第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國肺結(jié)核的流行情況地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核涂陽肺結(jié)核菌陽肺結(jié)核東部25493120中部436148178西部4511371992000年不同地區(qū)的肺結(jié)核患病率（/10萬）中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:3-7.第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國肺結(jié)核的流行情況地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核涂陽肺結(jié)核菌陽肺結(jié)核城市21168117城鎮(zhèn)319101129農(nóng)村3931161692000年城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村的肺結(jié)核患病率（/10萬）中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:3-7.第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國肺結(jié)核的流行情況地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核涂陽肺結(jié)核菌陽肺結(jié)核城市21168117城鎮(zhèn)319101129農(nóng)村3931161692000年城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村的肺結(jié)核患病率（/10萬）中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:3-7.第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國肺結(jié)核的流行情況1．全國現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬，其中涂陽患者月150萬，菌陽患者約200萬。

2．1990年至2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率年遞減率為5.4%，涂陽患病率年遞減率為3.2%。

3．2000年的結(jié)核感染率為44.5%，表明我國有4～5億人已受結(jié)合分支桿菌感染。

4．已接受治療的患者在流調(diào)前的規(guī)則治療率為27.3%，間斷或中斷治療率高達(dá)72.7%。中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:1-2.第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四INHSMRFPEMB原發(fā)性耐藥4.13.50.20.1繼發(fā)性耐藥10.64.92.41.81985～1994年調(diào)查結(jié)果我國肺結(jié)核的流行情況第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四我國1984/85與1990年初始耐單藥及2～4種藥物率(％)我國肺結(jié)核的流行情況第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)1．咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2．發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗，乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3．結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。

4．患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯。

5．結(jié)核菌素（PPD－C5TU）皮膚試驗(yàn)：但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核菌感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核的影像診斷1．多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

2．病變可局限也可多肺段侵犯。

3．X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出。增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。

4．易合并空洞。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四5．可伴有支氣管播散灶。

6．可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7．呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。

8．病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。?。肺結(jié)核的影像診斷第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變。

2．早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3．診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。

4．了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。

5．少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

6．囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。胸部CT掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．標(biāo)本來集和結(jié)核菌的檢測：標(biāo)本包括痰液、下呼吸道采樣、BALF、肺及支氣管活檢標(biāo)本。直接涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片染色陽性不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌，但檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，靈敏度高于徐片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的病原學(xué)診斷第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2．結(jié)核菌藥物敏感性檢測：對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3－6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū)，有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法和BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)。肺結(jié)核的病原學(xué)診斷第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四3．痰、BALF、胸液結(jié)核菌PCR＋探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。

4．血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強(qiáng)，敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。肺結(jié)核的病原學(xué)診斷第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1．典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

2．抗結(jié)核治療有效。

3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

4．PPD(5TU)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。菌陰肺結(jié)核的診斷

第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四5．痰結(jié)核菌PCR＋探針檢測呈陽性。

6．肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

7．BALF檢出抗酸分支桿菌。

8．支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

具備l－6中3項(xiàng)或7－8條中任何1項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核的診斷

第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．免疫損害者由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋，肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

2．免疫損害患者的肺結(jié)核，以血行播散肺結(jié)核居多，合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯，以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多，可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生，需和急性肺炎鑒別。特殊人群和不典型肺結(jié)核第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四3．極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、碑和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病（暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥）。

4．艾滋病會(huì)并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD皮膚試驗(yàn)（－）等特點(diǎn)。特殊人群和不典型肺結(jié)核第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四5．糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快，應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6．支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，常可合并細(xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型，易與肺炎混淆，肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。特殊人群和不典型肺結(jié)核第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2．血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

3．繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。結(jié)核病分類（1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)）第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四4．結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5．其它肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時(shí)，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。結(jié)核病分類（1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)）第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四原分類法原發(fā)型肺結(jié)核(I型)血行播散型肺結(jié)核(II型)浸潤型肺結(jié)核(III型)慢纖洞肺結(jié)核(IV型)結(jié)核性胸膜炎(V型)新分類法原發(fā)型肺結(jié)核(I型)血行播散型肺結(jié)核(II型)繼發(fā)型肺結(jié)核(III型)結(jié)核性胸膜炎(IV型)其它肺外結(jié)核(V型)結(jié)核病分類第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．咯血：可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸人性肺炎等嚴(yán)重合并癥。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用5－10U加入25％葡萄糖40rnl緩慢靜注，持續(xù)10－15min。非緊急狀態(tài)也可用10－20U加入5％葡萄糖500ml緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10－20mg加人25％葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10－15min或10－20mg加入5％葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2．自發(fā)性氣胸：胸膜下病灶或空洞破人胸腔；結(jié)核病灶纖維化或攝痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大抱破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大抱破裂。對(duì)閉合性氣胸，肺壓縮＜20%，臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對(duì)于張力性、放性氣胸及閉合性氣胸2周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流，對(duì)閉式水封瓶引流持續(xù)1周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷或恒定持續(xù)負(fù)壓吸引，一般采用負(fù)壓為：－10～－14cmH2O。肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四3．肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)，胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。肺結(jié)核療程長，由于長期使用抗生素，部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，可以繼發(fā)真菌感染。臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核的治療第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核的治療第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療，同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功，關(guān)鍵在于對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理，即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS）。肺結(jié)核的治療第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1．初治肺結(jié)核的治療：定義：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月／鞏固期4個(gè)月。常用方案：2HRZS(E)／4HR;2HRZS(E)／4H3R3;2H3R3Z3S3(E3)／4H3R3;2HRZS(E)／4HRE。肺結(jié)核的治療第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

初治強(qiáng)化或第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化方案可延長1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變。若第5個(gè)月痰涂片仍陽性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長2個(gè)月，總療程8個(gè)月。對(duì)粟粒型肺結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎者）上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間．歇治療方案強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6－9個(gè)月，總療程為9－12個(gè)月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。肺結(jié)核的治療第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2．復(fù)治肺結(jié)核的治療：復(fù)治定義：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月／鞏固期5個(gè)月。常用方案：2HRZS(E)／1HRZE／5HRE;2HRZS(E)／1HRZE／5H3R3E3;2H3R3Z3S3(E3)／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。肺結(jié)核的治療第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整，慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想，具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對(duì)久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。肺結(jié)核的治療第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四3．耐多藥肺結(jié)核的治療：對(duì)至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR－TB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張采用每日用藥，療程要延長至21個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR－TB，一線藥物中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用：肺結(jié)核的治療第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

一線藥物①SM：標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM應(yīng)用減少，一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。②PZA：多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對(duì)該藥可能耐藥頻率低，雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對(duì)PZA的藥物敏感性，但目前國際上治療MDR－TB化療方案中常使用它。③EMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對(duì)其耐藥頻率低。肺結(jié)核的治療第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

二線藥物①氨基糖甙類AMK和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類(TH)：乙硫異煙胺、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類：OFLX和LVFX，與PZA聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。⑤對(duì)氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布?。≧BT）：耐RFP菌株中部分對(duì)它仍敏感。肺結(jié)核的治療第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR－TB