病歷書寫規(guī)范12345678第1頁/共43頁病歷書寫規(guī)范2第2頁/共43頁

醫(yī)院住院病歷

病區(qū)床號住院號

3入院記錄姓名：性別：出生日期：出生地：職業(yè)：民族：婚姻：聯(lián)系地址：入院日期：病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：婚育史：家族史體格檢查：輔助檢查：初步診斷：醫(yī)師簽名年月日第3頁/共43頁入院記錄的書寫要求主訴

主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。記錄應簡明扼要，一般不超過20字。

（原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴，若有幾個主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。）4住院志第4頁/共43頁現(xiàn)病史對疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況的記錄。應當按時間順序?qū)憽，F(xiàn)病史內(nèi)容包括下列幾個方面：⑴發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急，病因及誘因等。⑵主要癥狀特點及其演變情況：要準確并具體描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。5第5頁/共43頁

⑶伴隨癥狀：發(fā)生的時間、特點、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。⑷發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前的診治情況，包括外院的診斷結(jié)論、檢查結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應等。⑸有鑒別意義的陰性癥狀及體征。⑹一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化等。⑺與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需治療的其他疾病等情況，應在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。6第6頁/共43頁

既往史

指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括:⑴一般健康狀況、疾病史。（肝炎、結(jié)核病、高血壓病、糖尿?。苽魅静∈?。⑶預防接種史：種類和最近一次接種日期⑷手術(shù)、外傷、中毒和輸血史。⑸過敏史：有過敏史者、發(fā)生時間癥狀。⑹對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應當注明藥名和使用情況。7第7頁/共43頁

個人史⑴出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間。⑵有無疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）。⑶煙灑嗜好史（有煙灑嗜好者應記錄其具體情況）及不潔性交史。⑷工作性質(zhì)及有無毒物接觸史。⑸婚姻家庭關(guān)系是否和睦。⑹兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史預防接種史和生長發(fā)育史。8第8頁/共43頁

婚姻、生育及月經(jīng)史⑴婚姻史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子女的健康情況等。⑵生育史：生育情況的記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)―早產(chǎn)次數(shù)―流產(chǎn)次數(shù)―現(xiàn)在子女數(shù)。⑶月經(jīng)史：記錄方式如下：初潮年齡經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)

月經(jīng)周期（天）此外還應詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。

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家族史⑴家族中有無類似疾病患者。⑵直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ㄈ绺哐獕骸⒀翰?、哮喘、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應記錄已故直系親屬的死亡原因。父母必問。10第10頁/共43頁

體格檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。11第11頁/共43頁

初步診斷醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況所作出的診斷。如初步診斷有多項時,應當主次分明。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。

疾病診斷填寫要求：⑴本科疾病放在前，其他科疾病放在后。⑵主要疾病放在前，次要疾病放在后。⑶原發(fā)疾病放在前，并發(fā)疾病放在后。⑷急性疾病放在前，慢性疾病放在后。12第12頁/共43頁

⑸損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。⑹傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。⑺后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。⑻危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。⑼醫(yī)療費用或精力花費多的放在前，診療時間長的放在前，少的、短的放在后。

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初步診斷書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明日期簽名及日期應當于患者入院后24小時內(nèi)完成

修正診斷修正診斷寫在初步診斷的右側(cè)

應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期簽名及日期14第14頁/共43頁

指患者因同一種疾病再次或多次入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，但應注明本次為第n次住院(在記錄前加上第n次)。書寫特點和要求：⑴主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。⑵現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。15再次或多次入院記錄第15頁/共43頁

⑶既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。如無新的內(nèi)容補充，可注明參閱病歷。（住院號）體格檢查部分同入院記錄。⑷再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。

16再次或多次入院記錄第16頁/共43頁

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，仍需書寫“首次病程錄”。對已書寫了入院記錄的病歷，應按出院記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄(含首次病程錄等)后。24小時內(nèi)入、出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。1724小時入出院記錄第17頁/共43頁

患者入院不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，仍需書寫“首次病程錄”、搶救記錄和死亡討論記錄。1824小時內(nèi)入院死亡記錄第18頁/共43頁

對已書寫了入院記錄等的病歷，仍按死亡記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄(含首次病程錄等)后。24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1924小時內(nèi)入院死亡記錄第19頁/共43頁

一.首次病程記錄首次病程錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在入院后8小時內(nèi)完成。首次病程錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷和診療計劃等。

20病程記錄內(nèi)容及書寫要求第20頁/共43頁二.日常病程記錄

1.對入院3天內(nèi)應該每日至少記錄1次病程錄。2.對病危患者應該至少每天1次，記錄時間應當具體到分鐘；

3.對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄;

4.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄；

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記錄內(nèi)容主要包括：⑴病情變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映(主訴)，對治療效果和反應的觀察，對重要檢查結(jié)果進行的分析、判斷、飲食、睡眠、情緒等一般情況。⑵診療操作等情況，重要醫(yī)囑(尤其是抗生素)更改原由。⑶有關(guān)病史的補充資料。⑷家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。22第22頁/共43頁

三.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施和療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

1.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，每周必須有2次主治醫(yī)師查房。

2.科主任或副主任醫(yī)師每周必須1次查房。

3.上級醫(yī)師應及時審核、修改并簽字。23第23頁/共43頁

四.知情選擇書和授權(quán)書：

知情選擇書：患者入院后即應須簽署知情選擇書，即患者住院治療期間，對于應告知患方診療的情況，患者應根據(jù)其慎重考慮后，選擇告知自己或采用授權(quán)方式告知被授權(quán)人，并在知情選擇書上由患者簽名。

授權(quán)書：如患者選擇以授權(quán)方式告知被授權(quán)人，則須簽署授權(quán)書。凡手術(shù)病人，除未成年、精神病人、昏迷者等以外均應寫授權(quán)書。24第24頁/共43頁

五.診療知情同意記錄對非手術(shù)病人自入院當天后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，記錄內(nèi)容包括患者入院后主要病情，重要的體格檢查結(jié)果,輔助檢查結(jié)果，診斷，已采取的醫(yī)療措施，進一步的診療措施，醫(yī)療風險，并發(fā)癥、預后及防范措施，患者本人或家屬應注意的事項，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。25第25頁/共43頁

由于診斷未明，手術(shù)方案未定，基礎(chǔ)疾病未控制等原因使病人入院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情談話。

在實際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物反應時，可根據(jù)醫(yī)療需要再進行知情同意談話并記錄。26第26頁/共43頁

診療知情談話內(nèi)容：患者病情：包括入院時至告知時癥狀、體征，輔助檢查結(jié)果，尤其是陽性結(jié)果，診斷及治療措施，醫(yī)療中存在的風險和并發(fā)癥，疾病本身的并發(fā)癥以及防范措施。

27第27頁/共43頁

六.疑難、危重病例討論記錄疑難病歷討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切的病例進行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。28第28頁/共43頁

七.搶救記錄搶救記錄是指對危重患者采取的搶救措施所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

29第29頁/共43頁

術(shù)前主刀醫(yī)師查房：除急診手術(shù)、術(shù)前準備門診完成且由主刀醫(yī)師接診、入院24小時內(nèi)手術(shù)的不要求之外，其他病人均需有術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄。30第30頁/共43頁八.術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

其內(nèi)容應與手術(shù)知情同意書分開寫。31第31頁/共43頁

九.術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期及記錄者簽名等。32第32頁/共43頁

十.手術(shù)、麻醉知情同意書手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患方簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、術(shù)前準備、防范措施、患方簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉師向患方告知擬施麻醉相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風險、防范措施、患方簽名、醫(yī)師簽名等。33第33頁/共43頁

十一.麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。34第34頁/共43頁

十二.手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。35第35頁/共43頁

十三.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中所見(病灶描述)，術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時的一般情況、生命體征、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項、患方簽名、（主刀或一助醫(yī)師）簽名等。36第36頁/共43頁

特殊檢查(治療)知情同意書包括：

1.各種有創(chuàng)操作（用以診斷或治療）；

2.手術(shù)、麻醉、術(shù)中改變術(shù)式；

3.輸血；

4.放化療；

5.大劑量激素或激素療程＞5天；

7.>200元的醫(yī)用耗材；

8.貴重、自費藥品；

9.診斷、診療方案重大改變、病情明顯變化、出現(xiàn)嚴重的與診療相關(guān)的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時；

10.其他應行知情告知的情況時。37第37頁/共43頁

十七.會診記錄

1.申請醫(yī)師應書寫規(guī)范的申請會診單。2.會診醫(yī)師要詳細記錄會診意見并簽署會診時間并簽名。

3.會診時限要求：普通會診24小時內(nèi)完成。急會診要求10分鐘內(nèi)完成。（急、危患者的會診應在會診單左上角注明急”字樣，并注明送出的時間(應具體到分鐘)。

4.病程錄中要記錄會診意見及執(zhí)行情況。（要有抬頭的專項紀錄）38第38頁/共43頁

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在