合理使用抗菌藥

xx大學(xué)附一院

第一部分：合理使用抗生素問題的提出

抗抗生素（an-tibiotics）原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機(jī)體（一般來說是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對別種微生物有抑制或殺滅作用。抗生素依據(jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。

抗菌藥（antibacte-rials）是指一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。

因為原來來源于微生物的抗生素現(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成，因此國內(nèi)外都有學(xué)者主張“凡是抑制細(xì)菌生長繁殖或殺滅細(xì)菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥”。比如不列顛百科辭典就把喹諾酮類列為抗生素（antibiotics）。但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。1928年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素，1940年用于臨床，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元。幾十年來，青霉素挽救了數(shù)以千百萬計的生命，使人類平均壽命從40歲提高到了65歲。然而僅僅60年間，很多細(xì)菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥，有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥。

例如，耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”；綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴(yán)重的威脅。20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染,50多萬人死亡。耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進(jìn)入“后抗生素時代”，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時代！為何細(xì)菌對抗生素的耐藥如此嚴(yán)重？美國哈佛大學(xué)的研究人員針對46477份兒童病歷的一項調(diào)查表明，

當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個兒童一年間接受3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。在美國，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有50%是不必要的。

美國在1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。

法國每年大約有900萬～1000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療。中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。

根據(jù)對全國14家綜合性醫(yī)院的專項調(diào)查顯示，在最常用的15種藥物中，10種是抗生素，住院患者50%左右的費用是用在抗生素上。在相當(dāng)一部分的醫(yī)生處方單上，患者的疾病不論是細(xì)菌性感染還是病毒性感染，或者是發(fā)熱，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐藥性大為增加。而且，使用的抗生素也越來越高級，形成一個惡性循環(huán)，

這種抗生素濫用造成我國的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出：我國臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌等多種耐藥菌外，喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年，可其耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。凱福隆、頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍，抗生素品種的選用明顯超前。

造成我國抗生素濫用的原因:一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學(xué)特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范操作。

二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化。

濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴(yán)重惡果是院內(nèi)感染率已高達(dá)40%左右。如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素48小時后就會出現(xiàn)，這在老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)尤為突出。如果是免疫力低下的患者，會直接導(dǎo)致死亡。中國、世界；各國人民、政府……對于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴(yán)重惡果”這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時候了！我國政府為制止濫用抗生素采取的措施：2004年7月1日起，抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥；國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）下發(fā)的《關(guān)于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動的通知》，就是為了加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì)，也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識。中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會在其聯(lián)合制定、發(fā)布的“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”前言中指出：“抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》”（附后）衛(wèi)生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會出臺。這將是我國政府首次使用行政手段指導(dǎo)和控制醫(yī)生對某類藥品的使用，也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南；第二部分合理使用抗生素合理使店用抗生娘素的原盟則確認(rèn)抗生散素藥效，趕“對癥”航選用抗生純素；經(jīng)驗治療涂與藥敏檢裝查相結(jié)合豎，結(jié)合患吳者全身情取況選用適衫宜抗生素醋，盡早實能現(xiàn)目標(biāo)用雕藥；了解藥敵代動力清學(xué)和藥架效學(xué)制忌定合理出用藥方叔案；針對患者矛特殊病理喘情況謹(jǐn)慎活用藥，密啄切監(jiān)察/先及時處理遍抗生素的前不良反應(yīng)外。針對患者鐮特殊病理綠情況謹(jǐn)慎遙用藥，密甘切監(jiān)察/輔及時處理幻玉抗生素的裳不良反應(yīng)稼。一姨確認(rèn)鉆抗生素國藥效勢對枕癥選用拘抗生素（一）?內(nèi)酰胺類1、青穩(wěn)霉素類*青狗霉素對葡萄球碧菌以外的屢Gr+違球菌和奈吩瑟菌屬感溫染，應(yīng)為澤首選藥！*苯唑菠西林、氯停唑西林、唐氟氯西林顆、雙氯西解林等耐酶疼青霉素對?-內(nèi)酰奏胺酶穩(wěn)染定，主要用證于產(chǎn)酶返葡萄球腹菌所致虜各種感棚染；*以達(dá)氨芐西同林和阿斧莫西林嘩為代表松的氨基牙青霉素它，對G諷r+吐菌效果姓不如青童霉素，沉但對流感麗桿菌、陳腸球菌完及部分禮腸桿菌派有抗菌散作用。2、頭常孢菌素類第一代調(diào)頭孢菌倍素對耐青亂霉素葡社萄球菌飯、其它集Gr隱+菌、探大腸桿盞菌、奇排異變形診桿菌、蜂傷寒桿姨菌、痢烘疾桿菌惜、流感輕桿菌等日有交叉賣抗菌活尺力:其中頭孢耕氨芐、頭蛙孢羥氨芐魚、頭孢拉笑啶等口服撥品種，適賠用于各種哀輕-中度調(diào)感染;而注射用棚藥血藥濃旱度較高，動對敏感菌倆重度感染看有效；第二代悅頭孢菌扛素對Gr祥+菌的活爸性與一代不頭孢比較顏相近或稍差明，而對櫻Gr聽-菌等的活性灑作用則初增強(qiáng)，但對部閱分腸桿華菌耐藥渴。用于G朵r+拳和G姥r–娃菌敏挨感的各掙種感染粱。常用品種價有：頭孢忍呋辛/克節(jié)洛/孟多窯/替安等汗。前兩者妨的片劑是梢口服代表伶品種。第三代邁頭孢菌槽素對?-內(nèi)酰綁胺酶更滔穩(wěn)定，拍抗菌譜優(yōu)更廣泛椒，對腸桿菌退科細(xì)菌、辜奈瑟氏菌究、流感桿奏菌、肺炎效球菌、溶錢血性鏈球打菌、部分朋厭氧菌有蝴強(qiáng)大抗菌愈活力。但對葡萄慎球菌的作桑用較一代博和二代頭信孢菌素差龍。第三代頭馳孢菌素注射后，體血藥濃度精高、腦脊遞液中能達(dá)莊到有效血鍬藥濃度、想對肝/腎航毒性較低拳，為其三暴個特點，故適用變于：嚴(yán)予重Gr釘–信及敏感謝Gr座+菌挪感染、乏病因不坑明感染她的經(jīng)驗矩治療、鐮以及院勁內(nèi)感染衛(wèi)。常用品種挖：頭孢噻涌肟/凱福零隆、頭孢嫁曲松/菌枕必治（半真衰期達(dá)8廟h可qd暈用藥）、紋頭孢哌酮勝/先鋒必幫（抗銅綠良假單孢菌疏）、頭孢唱他啶/復(fù)月達(dá)欣（抗恰銅綠假單里孢菌活力棚最強(qiáng)）；攜其口服品面種有頭孢奇特倉酯、味頭孢克肟松、頭孢泊稱肟酯等。第四代谷頭孢菌兆素同三代頭選孢菌素比押較：對?內(nèi)酰胺生酶更穩(wěn)合定，抗回菌譜進(jìn)段一步擴(kuò)握大，其收中：頭孢匹美特/馬斯平---用蘭于Gr+槳/-菌感從染，如金葡菌、殿鏈球菌、遷銅綠假單嫂孢菌、克稀雷伯菌及顛流感嗜血北桿菌引起樓的肺炎、嫩菌血癥及測敗血癥。頭孢匹香羅---用各于耐藥的織金葡菌顧/銅綠兇假單孢猴菌/腸寫桿菌/陵檸檬酸圖菌感染蒙。頭孢立居定---對銅綠潑假單孢榆菌有特哨效，是頭孢哌驚酮抗菌活統(tǒng)力的32區(qū)倍。3、其他?內(nèi)酰胺類1）頭酶素對?-內(nèi)酰繡胺酶穩(wěn)漫定，抗化菌譜與揭二代頭節(jié)孢相近間，對腸帳桿菌作協(xié)用強(qiáng)，獄對厭氧龍菌包括啊脆弱類單桿菌也精有良好弟活性。主要品種閣有：頭孢銳西丁/美逆唑/替坦從/拉腙等驕。適用于齊：厭氧菌或蠻厭氧菌與定需氧菌混村合感染，助如腹腔感扎染、盆腔假感染、肺鉗膿腫等。2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺地類對多種?-內(nèi)酰扁胺酶穩(wěn)趕定，對Gr砍–菌作逗用強(qiáng)，對對Gr+菌頸及厭氧菌賺作用差，都屬窄譜抗紛菌素！以安曲南魂為代表。適應(yīng)證姜：Gr–冊菌感染跪或三代頭巾孢無效的鳳Gr–程菌感染哨。3）碳青霉么素類抗菌譜極寸廣，對對G膊r-菌氧、G褲r+需溜氧菌和樹厭氧菌駱有強(qiáng)大恥活性，束對?-內(nèi)酰胺縮慧酶穩(wěn)定。代表品郵種為亞安培齒南/泰駱能，美砍洛培南斗/美平。適應(yīng)證勻：各種細(xì)茫菌所致綠嚴(yán)重感秤染;病因不垮明的感界染;院內(nèi)感染增;免疫缺當(dāng)陷感染喇者。4）?-內(nèi)酰捕胺酶抑傻制劑有克拉維否酸、舒巴趟坦、三唑腹巴坦，其矛中以三唑稠巴坦作用妙最強(qiáng)；臨床產(chǎn)視品有：阿莫西林嗎—克拉維頃酸、替卡妻西林—克體拉維酸。秒氨芐西林腳—舒巴坦禽，以上產(chǎn)哄品適用于厘產(chǎn)酶金么葡菌、粘腸桿菌面、流感股桿菌、念淋球菌主、卡他貪莫拉菌蹦、脆弱僑類桿菌魔等感染敬。哌拉西諸林—三藥唑巴坦還適用于找銅綠假單馬孢菌引起縣的嚴(yán)重感佛染。（二）裹喹諾酮伏類第一代奈址啶酸僅對G植r-菌的有效/聯(lián)吸收差陸/反應(yīng)梅多；第二代叛吡哌酸對Gr貌-桿菌伐有效可用于展尿路感諒染；第三代氟斧喹諾酮類艇（氟哌酸磨/環(huán)丙仁/依若租/氧氟干/左氟/洛艘美/培氟溝沙星等），對Gr槽-/+菌仿、銅綠假單業(yè)孢菌均貧有效。舉體內(nèi)分講布廣、茫半衰期長、反應(yīng)這輕、耐藥攏率低，可用于各采種感染；第四代臭莫西/剪加替/常司帕/典左氧氟汗沙星，對Gr淘-/+敬菌及需氧杯/厭氧描菌、支問/衣原丈體作用稱強(qiáng)，能安全、有愈效地治矮療各種漲感染。（三）悶新大環(huán)聾內(nèi)酯類特點是堤：均為生依托紅溜霉素的所衍生物剃，對胃巴酸穩(wěn)定照、生物且利用度電高、半最衰期長鬧，如羅紅、蘿地紅、克歇拉、阿奇料霉素等，抗菌譜兩加寬，增對葡萄撲球菌、過鏈球菌予、流感展桿菌、南支原體壞、衣原銀體、非渠結(jié)核分心支桿菌鹿均有效刪；不良友反應(yīng)輕豪而少；庸可qd鵝用藥；剝組織濃享度高、歸分布廣父，如阿寧奇在前雕列腺的離濃度是臣血的1弓0倍、是治療虹呼吸道岸感染如所社區(qū)獲畝得性肺紛炎、尿佳路感染篩的常用米藥。（四）氨評基糖苷類對Gr跳-桿菌月如大腸/聯(lián)肺炎/寬流感桿疤菌抗菌臣活力強(qiáng)佛；對沙害雷菌、匠腸桿菌崇、拘櫞宗酸菌、撫銅氯假朽單孢菌京、不動序/產(chǎn)堿括桿菌敏感。民對葡萄粉球菌和貪Gr-稈桿菌有3h悶或更長解久的后仇續(xù)作用層（PA濁E)。主要品種恨：鏈霉素引主用于結(jié)詠核?。豢ǘ赌敲顾刳呴W于淘汰；余慶大耐藥影率較高；皂阿米卡星衛(wèi)耐藥率最島低；妥布緊和西索米帝星與慶大衛(wèi)有交叉耐扭藥；此外棄外還有核架糖霉素、演小諾霉素談、奈替米圓星、新霉裂素。（五）糖肽類萬古霉素投和去甲萬士古霉素1．萬古霉守素及去甲樹萬古霉素適用于耐來藥革蘭陽遷性菌所致割的嚴(yán)重感采染，特別患是甲氧西稻林耐藥金連葡菌（MRS震A）或甲氧縫西林耐藥闊凝固酶陰洞性葡萄球目菌（MRCN銜S）、腸球柜菌屬及耐跡青霉素肺摟炎鏈球菌豎所致感染麗；也可用琴于對青霉糟素類過敏干患者的嚴(yán)非重革蘭陽具性菌感染蒸。2．粒細(xì)胞攪缺乏癥茅高度懷償疑革蘭尚陽性菌羊感染的青患者。3．去甲萬兼古霉素全或萬古仁霉素口稠服，可諷用于經(jīng)慶甲硝唑徑治療無隱效的艱免難梭菌份所致假臟膜性腸紫炎患者奴。二、經(jīng)驗治鹿療與藥扮敏檢查拍相結(jié)合財，結(jié)合患搞者全身循情況選柄用適宜抗生素，翠盡早實現(xiàn)駁目標(biāo)用藥舉。例證：社釣區(qū)獲得性慢肺炎/C各AP的治事療CAP宵的病原溝體：肺遍炎鏈球愛菌、肺窯炎衣原陸體、支掌原體、扁流感嗜匪血桿菌相等是最雜常見的幫病原體本。CAP的輪抗生素治粥療*新大肯環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋兩CAP麗的常見東病原體豆，對無并發(fā)癥甚的輕/中慶度CAP比可為首選償藥；*第擔(dān)四代喹盤諾酮如莫西/蕉加替/蒜司帕/蒜左氧氟汁沙星抗菌譜接廣，對蚊Gr寶-菌（踩銅綠假類單胞除腸外）/執(zhí)Gr詳+菌爪（包括遠(yuǎn)耐青霉琴素肺炎辱鏈球菌抽）及需僚氧/厭糾氧菌、格支/衣晚原體作罰用強(qiáng)；狀在肺血抄管內(nèi)皮筒和肺泡題巨噬細(xì)漿胞中的予濃度高狂于血清擁濃度；股生物利鄰用度高倉，口服晌可達(dá)靜槳脈用藥迷相似的產(chǎn)血清濃碗度，故銹又被稱為呼吸田喹諾酮，瀉是治療C段AP的重姨要藥物。美國感染途病學(xué)會（作IDSA辟）200惹3年底頒崇布的CAP指南建探議：對疑為細(xì)針菌性CAP的免疫功腎能正常的胞成年患者融進(jìn)行以下薄初始治療陷：（一）鑰門診病悠人1既俊往健康玩：1）無合蔥并癥：*三分月內(nèi)未畢用抗菌湖素--碎-大環(huán)悲內(nèi)酯或花多西環(huán)情素；*有研近期抗校菌藥物綠治療史創(chuàng)---你呼吸喹蜻諾酮或小新大環(huán)礎(chǔ)內(nèi)酯并南大劑量因阿莫西割林/大劍劑量阿綢莫西林閉克拉維口酸。2）有寧合并癥樓：無近期猴抗菌藥網(wǎng)物治療鑰史--煉-呼吸卡喹諾酮濱或新大銷環(huán)內(nèi)酯不類；有近期抗度菌藥物治層療史--歉-呼吸喹車諾酮或新瘡大環(huán)內(nèi)酯黃類并用?內(nèi)酰胺圾類；3）疑為爸吸入性感得染---翼阿莫西林蠟克拉維酸膚或克林霉掀素；4）流感寺后細(xì)菌感平染---煤呼吸喹諾駱酮或?內(nèi)酰胺悶類；（二）住鹽院病人1普甚通病房唐：不論有無犯近期抗菌斧藥物治療悔史，均單志用呼吸喹龍諾酮，或主新大環(huán)內(nèi)旋酯類并?內(nèi)酰胺類滔；2趙ICU僅病人：①無銅綠假竟單胞菌感州染---?內(nèi)酰胺醬類并新火大環(huán)內(nèi)俗酯類或走呼吸喹杏諾酮；距若病人稀對?內(nèi)酰胺贏類過敏創(chuàng)，單用走呼吸喹龜諾酮，沈或與克竊林霉素手并用；②有銅綠仔假單胞驢菌感染豈---衣抗銅別綠假單姓胞菌藥頂物并環(huán)絡(luò)丙沙星裕，或抗藝銅綠假板單胞菌飄藥物并朋氨基糖喉苷加新販大環(huán)內(nèi)超酯類或枝呼吸喹遼諾酮；損若病人梁對?內(nèi)酰胺類阿過敏，改跡用氨曲南纖加左氧氟納沙星；或禿氨曲南加捆莫西/加特替沙星，峽+/-氨肆基糖苷類財。3養(yǎng)悲老院病凍人：單用呼械吸喹諾峽酮，或阿莫越西林克瘋拉維酸膽加新大翠環(huán)內(nèi)酯匙類。三了解抗凱生素藥隱代動力被學(xué)和藥組效學(xué)制眼定合理檔給藥方感案1、口服則吸收率在悉80-9昆0+%的抗生遵素：阿莫西婦林、頭孢瓜氨芐、頭至孢拉啶、呀氯霉素、今克林霉素協(xié)、氟喹酮專、半合成瞇四環(huán)素、冶甲硝唑、趙復(fù)方新諾稅明、青酶竄素V等，故均可店口服給仁藥；2、存容易穿侄透血-亮腦屏障學(xué)的藥物：磺胺、若青霉素類架、頭孢孟童多/呋辛虜、氨曲南返、林可/微磷/萬古兩/氯霉素卵、氟康唑鉗、5-氟方尿嘧啶、盯甲硝唑、昆氟喹酮等治，均可用曲于CN淡S感染；3、“紙屏障”吸穿透力桂或組織若“親和納力”----匹-對血-肺脈/血-支滔氣管屏障膊的穿透力夫:*以大環(huán)內(nèi)疑酯類、氯椅霉素、T內(nèi)MP、甲構(gòu)硝唑和利強(qiáng)福平最強(qiáng)；著次為氨基糖苷椅類、半合國成四環(huán)素會類和萬古禿霉素，在肺部贈感染治扮療中這絲式些藥物華具有相頂當(dāng)?shù)匚粚W(xué)；*?-內(nèi)酰茶胺類如居青霉素憂、頭孢詠菌素類在痰液及聲支氣管分蹦泌物中的晶濃度僅為弱血液的1朗%--1紋0%，但臘因其用量排可較大，貌炎癥時滲俱入的藥物潔濃度明顯閱升高，亦凈可達(dá)有效位水平，而常被用于輩肺部感染膛；*慢喹諾酮護(hù)類在肺組震織中的她濃度可糞達(dá)血的超3-4側(cè)倍，對除導(dǎo)致肺軍部感染脹的大多豆數(shù)致病醉菌有強(qiáng)飲大抗菌掩作用，廢故為肺部擠感染，規(guī)特別是亭醫(yī)院內(nèi)判Gr-盆桿菌鈔感染的涉重要治肉療藥物情。4、在其店他組織、癥器官代謝推特點：*易穿鎖透細(xì)胞膜的氟喹河酮、INH、肢PZA呀常被用族于殺滅細(xì)禍胞內(nèi)的結(jié)建核菌；*氯霉素村、林可紡霉素、鍋頭孢孟火多因骨內(nèi)濃度問高被用于骨太科感染；*祝肝及膽鹿汁中濃蠻度高的有：哌反拉西林、堂菌必治、勉頭孢哌酮捕/吡胺、圾益寶世靈符、吡哌酸精、酮康唑都；*士泌尿生秧殖道濃悶度高的：匹斜氨/哌禁拉西林怎、頭孢秤氨芐/善呋辛/為西丁/購美唑/斬孟多/半噻肟、濫菌必治慚、泰能線、氨曲茄南、氨傍基糖苷納類、磷訓(xùn)/萬古拾/大觀什霉素、踩吡哌酸振、氟喹在酮、氟艱康唑、爪SMZCO、呋喃妥臣因。5、具體用藥難一般主張及時、型足量、獵適當(dāng)療柿程。通常給員藥方法繡取決于院以下幾安個因素榆：(1)盜最低抑大菌濃度估MIC段和血藥帶濃度一般來簽說，抗鐵生素在符體內(nèi)的趁有效治唱療濃度失應(yīng)是M蛙IC的邪2~4逢倍，藥恨敏結(jié)果次判定的束三級結(jié)川果及其劫臨床意喉義：高度敏感滿---即莖常規(guī)劑量渣治療有效尖，平均血碎藥濃度超過MI溪C的五倍含以上；中度敏感質(zhì)---僅釘在大劑量悟藥物治療龜時才有效咸；耐藥-置---端-大劑縣量治療筋亦無效縱，平均滋血藥濃湯度達(dá)不到該致病顛菌的MI愁C。(2)碑半衰蕉期（t?）:通常每3括-4個t1/2給藥一次短半衰謹(jǐn)期藥—青霉素聰類、泰滾能、大緣瑞多數(shù)頭缸孢類僅蛛1-2冊h,貍故一日碎量應(yīng)分烈次給藥擁，且不宜憐溶于5萬00m問l-1掠000焰ml點筍滴（不厲能迅速振達(dá)到有效效血藥粱濃度；候會降解斬；代謝纖產(chǎn)物致山過敏反很應(yīng)）；長半衰秩期藥—頭孢三新嗪為6-吐8h，羅刪紅11.家9h、阿奇4違1h、培釘氟沙星繡7.5-題11h、覽洛美沙星診6.81充-7只.95h驅(qū)、氟羅桶沙星缺10h等訂，均可采用據(jù)qd或b季id。（3）歌抗生素扔后續(xù)作送用（后冊效應(yīng),猶PAE穗）指體內(nèi)忘藥濃度俘已低于畫最小抑期菌濃度倉（MI筒C),住但仍能己在一定葵時間里鴨繼續(xù)發(fā)杰揮抑菌功作用。點如:氨基糖幅苷類P招AE為定4-8免h；大環(huán)內(nèi)馬酯類P鄉(xiāng)豐AE為齡3-3螺.5h棗。PAE姐為延長財給藥時暖間，減惑少給藥革次數(shù)，提供了依唐據(jù)，如氨基糖漂苷類由B的id改為qd后趴療效和減副作用擔(dān)均無差貍別。6、療程及停商藥：停藥指燦癥--姻-通常冒體溫正漢常、癥涂狀消退榴后3-票5天停磨藥。如盟有下列棍情況適隆當(dāng)延長邁療程：金葡肺豪炎；膿毒血宅癥（一花般4-連6周）機(jī)；感染性匪心內(nèi)膜笑炎（一活般6-綱8周）挨；傷寒一般垮2-3周子；結(jié)核病半正年-1年圓。7、聯(lián)夜合應(yīng)用壁抗生素枯的指征免有四：嚴(yán)重感荷染；混合感臘染；病因未明膨的感染；特殊部蜂位感染離等。*為了防止撒二重感染童，延遲耐陳藥性的產(chǎn)殼生，一般番用二聯(lián)即換可，最多臟不超過三磨聯(lián)。8、關(guān)于外蠢科手術(shù)矩預(yù)防用答藥：術(shù)前預(yù)防洽性用藥應(yīng)濱符合以下吸三個標(biāo)準(zhǔn)狐，即：1）是否谷在開刀前1個小時之飄內(nèi)使用抗快生素；2）是否圖按最新臨塔床指南選間用安全有冰效的抗生霸素；3）是騰否在術(shù)致后24小時停用使了抗生素躍。---嫂---邁引自2菊005訴年2月創(chuàng)美國醫(yī)袖學(xué)會《您外科論細(xì)叢》。疏該雜志蛇的研究便報告指溉出：在覺296閥5家醫(yī)峽院里，盒隨機(jī)抽絨取了3飛413毯3名病君人的研浮究結(jié)果順是：1）55飾.7%的聽病人在開妖刀的60炮分鐘之前憲就使用了堵預(yù)防性抗碧生素，有逆9.6%擇的病人在普開刀后4劣小時才開授始使用預(yù)居防性抗生椒素，現(xiàn)有羨的臨床指框南認(rèn)為這稍樣做基本盜無效；2）大丘多數(shù)病觸人（9忌2.6南%）接光受的抗峰生素方溝案符合物最新臨趟床指南鄉(xiāng)豐，但是奴，只有惡78.糖7%的陽病人使宅用規(guī)定淹的限定拼劑量，雨意味著壯有相當(dāng)新數(shù)量的極抗生素她使用是懇不必要獸的。數(shù)聽據(jù)顯示受萬古霉毅素在術(shù)資前預(yù)防卻中一直補(bǔ)被過量拾使用；3）有5咬9.3%拍的病人在象手術(shù)結(jié)束拜24小時懂之后還接托受預(yù)防性草抗生素。報告指出乒以上使用變措施都是池不正確的詢。9、長亂期以來甘在感染怨性疾病支的治療皆中，選撤用抗生招素的主島要依據(jù)泡是微生其物的抗悔生素敏內(nèi)感試驗待（MI鎮(zhèn)C）和倡藥代動誼力學(xué)（塔抗生素欠血藥濃辭度和組忌織濃度員）；近年人們稅注意到血殊藥濃度變挺化與殺菌姥效應(yīng)及副岸作用的關(guān)逝系，認(rèn)識板到抗生素顫的藥效動獄力學(xué)是影戀響抗生素枯治療成敗袋的關(guān)鍵性屑因素?？股刂屋敮煹呐R床藥代動力汽學(xué)和藥效尿動力學(xué)【抗捎生沉素蓮應(yīng)嫂用】藥代動力須學(xué)礎(chǔ)藥效除動力學(xué)（抗生航素血藥濃鋒度隨糟（在相練應(yīng)藥代動暴力學(xué)條件沾下，抗生母素時間變化血的規(guī)律）坡抑或殺菌菊的生物學(xué)養(yǎng)效應(yīng)及臨寧床療效）感染部申位的藥扛物濃度遙藥醋物治療肥療效*血清貸濃度膀*激抑制細(xì)通菌生長*組織若濃度腥*調(diào)殺滅細(xì)仔菌*臨床懶治愈*臨床簡失敗按藥物殺孕菌作用對親濃度和時致間要求的緞側(cè)重點不擊同，可將從抗菌藥物王分為濃度懶依賴型和漫時間依賴信型：濃度依境賴型——要求忘藥物峰值跡濃度Cm天ax與M刊IC的比量值>10（類氨基糖循苷）或改AUC棋與MI首C的籍比值即酷AUI光C>125（裂喹諾酮類裁）等。時間依賴輝型——殺籃菌活力昌取決于包血藥濃暢度高于捕MIC勸的時間其即細(xì)菌祥的暴露候時間>給藥間歇鮮時間的4供0%，主舞要是青霉把素及半合丙成青霉素臟、頭孢菌掘素、單胺獄類、碳青卸霉烯類、構(gòu)萬古、大瓜環(huán)內(nèi)酯類紙、林可霉煙素類。MIC對耗抗生素藥曲效動力學(xué)占的影響細(xì)菌耐凈藥性的雄改變會律明顯影菠響抗生秒素的藥奸效動力釀學(xué)指標(biāo)割，從而驅(qū)影響抗溜生素藥榴效。如火：MI撐C升高碼時，時傭間依賴敏性抗生判素的血會藥濃度哥高于M礎(chǔ)IC的疏時間將倆會明顯獸縮短；拳濃度依導(dǎo)賴性抗捧生素的情Cma攔x與M屢IC的打比值莖或AU臘IC（較AUC饒與MI根C的比違值）也硬明顯下是降?！翱股氐钠渌幋鷦恿π鯇W(xué)、藥效資學(xué)及兩者導(dǎo)關(guān)系”這概一理論，規(guī)將藥物的稱體外活性走和體內(nèi)代陣謝過程及尾其對微生倦物和人體哥的作用加你以整合，橋是目前預(yù)測臨坦床療效和防止細(xì)似菌耐藥以及指導(dǎo)臨床盲用藥的最有用顏指標(biāo)。10、灑臨床優(yōu)怎化抗生環(huán)素治療屑的幾種箱策略對管理層側(cè)面來說，敲優(yōu)化抗生蚊素應(yīng)用的鹿略目標(biāo)應(yīng)稀包括：*經(jīng)咸驗治療有和預(yù)防敘性用藥陜應(yīng)選最伙適宜的灰抗生素液，并按艱最佳療扁程使用蓮；*通過相教育和管躁理手段改汗進(jìn)抗生素角處方規(guī)范挨；*建立油細(xì)菌耐藥茂監(jiān)測系統(tǒng)滴，監(jiān)測耐撒藥率變化般及影響；*制彼定和實鐮施醫(yī)療具單位或喜衛(wèi)生?；蚪》?wù)削的指導(dǎo)叼原則，對重要更抗生素蜘的應(yīng)用主提供指股導(dǎo)。對臨床所醫(yī)生來咐說：不應(yīng)停留運在合理使煎用抗生素誘的一般原朗則或概念舟上，而應(yīng)從提高療怠效、避免仗耐藥、以磁及經(jīng)濟(jì)節(jié)李約這三個武目的出發(fā)污，采取以鈴下四種優(yōu)化賽抗生素治扭療的策略足方案，使合理應(yīng)搬用抗生素中原則具體展化，并提潑高其可操墾作性和實萌用性。①抗生素收“干擾丈”策略如業(yè)已居證明有料耐藥菌撐醫(yī)院感賽染暴發(fā)劫流行，址應(yīng)使用援相對不反易耐藥家或“低嘗耐藥潛女能”的澤新抗生惠素，如悅選用頭煌孢吡肟砍和哌拉駝西林/嫩三唑巴指坦取代才高耐藥愧率的三根代頭孢堅菌素等贏，此即滔所謂抗添生素“拘干擾”所策略。②“降階詠梯”治鏡療策略在重癥醫(yī)性院獲得性霉肺炎，包弟括呼吸機(jī)擾相關(guān)性肺場炎和IC乳U內(nèi)血源燃感染，鎖應(yīng)及早應(yīng)猜用覆蓋所稱有可能病燦原菌的聯(lián)短合、廣譜展抗生素方該案的經(jīng)驗煩治療，48-7貸2h獲得病努原菌診脖斷后，寨立即改佳用敏感誼抗生素冒即窄譜屈/相對擱窄譜抗輔生素的咳目標(biāo)治今療。此蒼即所謂亮“降階恰梯”治草療策略心。③“轉(zhuǎn)換”列治療策略橡：在中-重瘡度社區(qū)獲隸得性肺炎楚早期靜脈隆應(yīng)用抗生憶素，3-徹5天后病法情顯著改健善，可改害為口服同話類抗生素蜘，如后者璃血藥濃度撤能達(dá)到前鋤者水平，在就稱為“序貫巧治療”惰；而口服?-內(nèi)酰孟胺類/棉大環(huán)內(nèi)補(bǔ)酯類時走血藥濃菠度達(dá)不赤到靜脈交給藥水蕩平，但州不影響匙療效，旨此即為“降級”歲治療。④門診胃腸怪外靜脈使沙用抗生素愁治療策略?。褐刚鳎簾o卻致命性危拘險因素或丈病理生理傲狀況，但切病情需要說靜脈給藥歡，可在門進(jìn)診或家庭蛾實施。質(zhì)控：甚選用有肯效、安滿全、穩(wěn)直定性高繡、半衰乎期長的伶品種，觀如頭孢繞曲松每唱日一次桿給藥即斗可。四針對患者磁特殊病理五情況謹(jǐn)慎鹽用藥，渾密數(shù)切監(jiān)察/線處理抗生淡素的不良志反應(yīng)。臨床常見瓣的不良反俘應(yīng)：毒性反仔應(yīng)；過敏反匙應(yīng)；二重感染練。1、毒摔性反應(yīng)妨：是由抗欲生素引裂起人體藝的生理腔、生化懶等異常恨以及組春織器官攻的病理榨變化，星其毒性太程度一編般與劑撒量及療疲程成正工比，多門屬可逆聞性反應(yīng)鵝。如：①肝毒性奴---生---RFP、繼INH、菌PAS、員磺胺、紅驅(qū)/氯霉素甜、二性霉贊素B、四疏環(huán)素、克貞林霉素的陡肝毒性均給較大，故在肝性病并感填染時應(yīng)贏慎/忌針用；而號應(yīng)選用弄青/頭噴孢霉素斷、喹諾尺酮及氨菌基糖苷暫類。②腎毒性啟抗生素東---氨基糖甙訴類（以慶睡大為最）搬、萬古類構(gòu)、多粘菌宵素、二性蚊霉素B、隆四環(huán)素、孔呋喃妥因患、奈啶酸脾等。腎病并感客染時選用鏈抗生素首顆劑用全量資（嚴(yán)重感鄉(xiāng)豐可用1.怖5-2倍劈燕量），而奴后按肌酐幟清除率計堪算并減量臘：男性Cc懶r（ml愁/min栗）=（14灘0–副年齡）概×偷體重（拖Kg）/72×BCr堵（mg宰/dl覆）女性=叢0.8無5男性烈Ccr擋（ml敘/mi羽n）Ccr為元40-6贈0ml片/min蜓時，用常軋人量的75-膛100%鏈；Ccr為喘10-3妻9ml細(xì)/min恢時，用常危人量的50-傭75%辦；Ccr小壯于10m嶺l/mi偵n時，僅騙用常人量株的25-痛50%③必須關(guān)禁注抗生冒素與其份他藥物單的配伍情況，一年旦配伍不誕當(dāng)，每可夏導(dǎo)致藥物扛不良反應(yīng)織，嚴(yán)重的焦的毒副反察應(yīng)，每可膝致命，必須引起替臨床醫(yī)藥嗓工作者的票廣泛關(guān)注后！A、長期連服用格列塌本脲的糖府尿病者加聞用甲氧芐氨惜嘧啶/磺灘胺甲噁唑→低血糖因磺脲類否降血糖藥帥物是通過腥肝臟的C煌YP2C訴9被代謝濫,而磺胺姿類藥物竟坦?fàn)幮缘匾謸屩屏薈Y萬P2C9鋤活性，導(dǎo)匆致磺脲類堂藥物作用日增強(qiáng)，故譜產(chǎn)生低血呢糖。B、長期糟服用地高塵辛者加服暖甲基紅霉素可關(guān)增加地冬高辛毒涂性因為腸替壁中的國P-糖褲蛋白可速使地高里辛返回胡腸腔，追故地高磨辛生物財利用度允為70無%；甲蔥基紅霉稼素和其鐘他大環(huán)圓內(nèi)酯類滋抗生素勇可抑制得P-糖慣蛋白泵竿的作用熊，使地陽高辛吸仁收增加巾、血藥聽濃度增夾高而中掃毒。C、戒酒腸硫（雙硫品醒）反應(yīng)乙醇在袍體內(nèi)被擾乙醇脫加氫酶（疤ADH糕）轉(zhuǎn)化搶為乙醛皺,再由親乙醛脫貴氫酶（田ALD溝H）分嗚解為乙逗酸；戒酒硫嘩又稱雙醒硫醒，釘能抑制厭ALD滑H使飲麥酒者體覆內(nèi)乙醛梅蓄積，艘出現(xiàn)難挨受的反掀應(yīng)（即岸醉酒態(tài)鳥，表現(xiàn)梁為顏面籮潮紅、嚷出汗、蓮心悸、胸悶氣處急窒息撕感、血光壓下降稻、休克欠等，又全稱為戒驕酒硫或記雙硫醒市反應(yīng)）而被用監(jiān)于戒酒習(xí)。藥品不良炊反應(yīng)的判慣斷方法:砍---爬-根據(jù)以下巧5個問題畫的答案進(jìn)渾行判斷1、用藥京與出現(xiàn)不良反稈應(yīng)有無合理頸的時序關(guān)系？2、反應(yīng)膛是否屬于懇該藥已知的寒不良反毒應(yīng)類型患？3、停藥或減釋量后，反乖應(yīng)是否減輕或拆消失？4、再次使用該可疑藥洞品是否出酬現(xiàn)同樣反應(yīng)？5、能否用扯病情或合并用弦藥或其它愛治療來解釋？判定藥品干與ADR競的關(guān)系：說明：膛＋表示咱肯定；樓±表黑示難以挖肯定或扭定；纏－表示接否定；糾？男表示情渠況不明巧。

12345肯定＋＋＋＋—很可能＋＋＋—可能＋＋？

±懷疑＋－±不可能－－－+C、戒酒勞硫（雙硫映醒）反應(yīng)臣病例報告男性、5痰2歲，因曾發(fā)燒/咳找膿痰靜滴頭聯(lián)孢哌酮麻3.0醫(yī)gb蛙id,3天熱退某/癥狀狀明顯好轉(zhuǎn)則，于用藥硬第3晚簡10m懲in內(nèi)著飲白酒伐約10邁ml，即感心慎前區(qū)不詳適心慌假/胸悶眼氣急窒非息感，鋼繼神智資恍惚，致10m掉in灣后送斬醫(yī)院查皮體神智賭朦朧，遺臉紅，恰有汗、黑HR味100散次/分繭，BP胳60校/30瀉mm繪Hg，前HR1貞00次古/分，乓無神經(jīng)冬系統(tǒng)病雁理體征狹，EC閃G竇速吐，胸片蜘正常，踩疑診心雪源性休貧克，經(jīng)排吸氧、江靜滴多避巴胺/濁多巴酚斤丁胺，懷2h后煉血壓9娃0/6冰0m青mHg崖，查心逼肌酶學(xué)稅指標(biāo)正感常，并獅給Vi置tC、攀果糖靜質(zhì)滴，補(bǔ)退液至2辨000磚ml時井，BP者12袍0/8局0mm涌Hg癥未狀消失疲。停升誘壓藥觀焦察4h繞后，痊頌愈出院骨。分析：頭孢哌酮母含硫甲基謙四氮唑基燃團(tuán)有類似依戒酒硫（雙硫醒亂）的作用銀，故用該俱藥前/后失各3-5瓦天內(nèi)不可疫飲酒，臣以避免童出現(xiàn)嚴(yán)凝重的戒待酒硫反層應(yīng)及死亡！按五項標(biāo)敬準(zhǔn)分析：結(jié)論：很可能為頭孢哌酮反引起的不良反阻應(yīng)12345+++？—可引起戒酒硫雁（雙硫氧醒）反察應(yīng)的藥車物有：仙甲硝唑暑、奧硝塵唑、塞吳克硝唑循、替硝摸唑、酮爐康唑、時氯霉素窄、丙卡耀巴肼、推呋喃妥豎因、灰磨黃霉素顯、妥拉崇蘇林、素甲苯磺鐘丁脲、咐氯磺丙約脲、苯林乙雙胍?guī)X、格列超本脲、尸格列吡銳嗪、阿效的平、蚊及母核沒的3位翅上有硫鑰甲基四領(lǐng)氮唑取斜代基的肯頭孢菌公素類-遮--如付：頭孢炕噻污、顯頭孢哌走酮、頭旁孢孟多傅、拉氧貫頭孢等左。因肝線行粒體內(nèi)醫(yī)的ALD綱H酶一明旦被抑漿制，通雅常要3胡-5天蔑才能恢榨復(fù)，故應(yīng)用以營上藥物澆前/后3-5耗天內(nèi)必須禁沒止飲酒吳和應(yīng)用供含乙醇遼的藥物方。D、酮康唑與特非那襖定聯(lián)合應(yīng)銷用導(dǎo)致“尖慮端扭轉(zhuǎn)型壯心動過速退”---盆病例美國人制女性、習(xí)39歲猾，因皮條膚過敏專服用特瘡非那定翼10m獅gq銅d，數(shù)財天后因擱真菌性竭陰道炎律，自行翅服用酮蠟康唑3挺天，因爭暈厥住部院，急幼查心電掠圖QT滔間期延嘩長至6站55μ縱sec擊。入院糠后10個小時，解心電圖述顯示“尖端扭落轉(zhuǎn)型心命動過速”，停用榜上述藥物怨并經(jīng)對癥圈治療后痊截愈出院。按五項標(biāo)魄準(zhǔn)分析：臨床分析咐結(jié)論：應(yīng)懷疑為特非那躍定或酮康唑合所致不逮良反應(yīng)魄，故進(jìn)行以歷下試驗研呀究：12-345+±？1．豚靠鼠試驗驗：隨特非乏那定給宇藥劑量洪增加，聞血藥濃母度上升，茄血中特燥非那定選濃度與后Q-T益間期延喇長呈明貧顯正相關(guān)。2．特非肢那定體內(nèi)賴代謝個體蕉差異大，6例健毫康志愿岔者服10mg蛙特非那定車后Cma淺x為25察～80m勾g/ml炎。特非那糟定的體內(nèi)代聲謝酶為cyp厚3A4。3．酮鈔康唑、賭紅霉素懶等為c帖yp3材A4抑坐制劑，與特非那歌定聯(lián)合應(yīng)鴨用后，鎮(zhèn)使特非著那定的旬代謝減假慢，血陰藥濃度升高從冶而產(chǎn)生給QT間溝隔延長倡，嚴(yán)重否時可產(chǎn)級生“尖泉端扭轉(zhuǎn)型心北動過速”做。最后結(jié)論為：酮康唑與特非雖那定聯(lián)建合應(yīng)用后，使啟特非那叨定的血瞇藥濃度險升高、煉引起Q錯T間隔幅延長，沾進(jìn)而導(dǎo)味致“尖黨端扭轉(zhuǎn)診型心動攏過速”避。E、服用他汀涂類降脂藥（3-矛羥基3慚-甲基蛋戊二酰抄輔酶A,HM養(yǎng)G-CO聰A,還原洋酶競爭性盛抑制劑)降脂藥生患者，若同時服茅用紅霉素敲（大環(huán)內(nèi)籮酯類）以咽及環(huán)孢霉基素等免疫抑孝制劑、蝕煙酸、悉貝特雷泛藥物，強(qiáng)因增加他苗汀類-墓-HMG-哪COA還摟原酶抑制闖劑的作用宿，可能引起癥致命性的冷橫紋肌溶抖解性肌病講。④其它：*四環(huán)賀素對骨骼酒及牙齒發(fā)濃育的毒性蜻；*氨川基糖苷歇類/萬博古霉素低的耳毒棍性；*亞安琴培南大劑播量時可誘蕉發(fā)癲癇；*喹諾撥酮類對胎且/幼兒軟山骨發(fā)育及仰成人CNS的影響；⑤老人/幼夸嬰/兒童吼/孕、哺段乳婦女的唐抗生素應(yīng)幼用：老人-盒--腎功能賺常有減償退、血脹漿蛋白尼減少，蹤蝶致使血例藥濃度搖升高，圓半衰期脾延長；幼兒--應(yīng)-酶系發(fā)育瓶不全，血剝漿蛋白結(jié)蕉合藥物的貍能力較弱恥，腎小球鑄濾過率較河低，血藥越濃度升高膝，半衰期求延長，故陶而，“一老一銹小”的抗妙生素用量除均應(yīng)偏小罷！孕娠-遍--早做期忌用說致畸藥如利福平肥、甲硝唑欣；晚期避湯免用氯霉脹素；全程避將免用肝芒毒性藥計如四環(huán)這素、依飯托紅霉盜素酯化擋物和腎政毒性的荷萬古霉黨素及氨地基糖苷毅類。⑥免疫抑視制者：如粒細(xì)扁胞減少藍(lán)癥肺部府感染病虛原體常責(zé)為多重宜耐藥菌贊，如銅鉗綠假單經(jīng)胞菌、四不動桿背菌等，伙在等待譽(yù)藥敏時鏈的經(jīng)驗迎治療應(yīng)辜采用廣患譜、高版效（高遇活性殺蘿菌劑）搞、低毒德的抗菌勉藥物，徒通常采纏用?內(nèi)酰胺猴類和氨欄基糖苷宇類或氟喊奎諾酮潔類聯(lián)合分用藥；橋且以足煙量、連喬續(xù)靜脈罪滴注為龍宜。2、過卵敏反應(yīng)梁：各種抗生國素均可發(fā)安生。最常見的隸是皮疹。過敏性撲休克常責(zé)見于青晌/鏈霉母素，仍己然是目施前導(dǎo)致羅死亡的爭主要A搖DR。發(fā)熱、瞞關(guān)節(jié)痛禽、蕁麻都疹等血注清病樣搭反應(yīng)多透見于青少霉素。3、二重脾感染：大量使物用廣譜孟抗生素裹后，體算內(nèi)菌群擁失衡，葛厭氧菌棋和或真展菌繁殖乎造成二監(jiān)重感染躺；如抗灶生素相浸關(guān)性腸斜炎；各畝種真菌照感染。二重感閱染發(fā)生吉率增加脊的原因鉗：免疫缺陷料：慢性疾勿?。ㄎ纯厍频奶悄驐畈　⒆陨砻庖咩Q病、AI滴DS等）襲；器官移域植：細(xì)智胞毒類裝藥物或唯免疫抑此制劑；侵襲途民徑：各澡類留置濁導(dǎo)管；意其他侵懶入性診療手段晃。腸道微牙環(huán)境改劫變：廣韻譜抗生營素、腸夾粘膜屏障機(jī)理灘破壞；*診斷較難基：如某醫(yī)院頑1953奏--19不93年尸杠體解剖證冒明患有二繪重感染的告85例，瘋生前獲臨仁床診斷的斑僅5例，依占5.9殊%*原勞因：隱襲起日??；缺乏特征自性臨床表鵝現(xiàn)；試驗診昌斷方法疑尚不完窗善；至今尚無叨統(tǒng)一的深方部真菌感刃染的診斷蠶標(biāo)準(zhǔn)。常見深膚部真菌資病既（D葬eep嗚my朗cos忌es）侵犯內(nèi)現(xiàn)臟、皮艇下組織逐、皮膚伙和粘膜討的真菌谷引起的覺感染。欄可局限梳于某個于臟器，芬也可播躬散至其努他器官悔。組織病理怪學(xué)組織反鍛應(yīng)─具有盼參考價值*化膿忽性改變離（早軟期）*肉芽腫膊性改變（沿晚期）病變組織桃中發(fā)現(xiàn)真雄菌─具有名確診價值*嗜銀筋染色黨（GMS）*過碘決酸錫夫棗染色（PAS）*GF染夸色（Gri樸dle覺yf圾ung格us故sta辭in）*粘蛋址白卡紅段染色（MMS）強(qiáng)調(diào)臨床丘診斷危險因松素分析高齡高血糖各種留置俯導(dǎo)管腸功能奶障礙≥灶５天ICU住辯院天數(shù)肝功能族受損無耍恢復(fù)趨殊勢≥純５天制酸劑廣譜抗生凝素手術(shù)可疑臨床欣表現(xiàn)病原菌段習(xí)性引壇起的臨邊床表現(xiàn)念珠菌打感染早糠期侵犯耽粘膜─虜粘膜念被珠菌病毛霉菌感譽(yù)染侵襲血舟管─受累蜓血供區(qū)組懷織壞死隱球菌坑易侵襲襪中樞神躲經(jīng)─腦箏炎不明原因許出血（與構(gòu)基礎(chǔ)病變此無直接相員關(guān)，排除凝血功鋼能障礙）氣管內(nèi)出探血膽道出頸血創(chuàng)口內(nèi)出街血泌尿道出指血廣譜抗生癥素治療無睛效的高熱意識改變唯→意識障縣礙無定位淋征象能排除電刺解質(zhì)紊亂能排除間魚質(zhì)性腦水嘆腫突發(fā)視忍力障礙復(fù)視（憲支配眼介外肌的彈神經(jīng)受賺累）視物模纏糊→失慚明（眼報內(nèi)炎）病原學(xué)檢娛查體液及奔分泌物筑細(xì)菌學(xué)隊檢查，突包括痰尖（氣管限吸出物體）、口盲咽部、饒引流管糞部位、鵲創(chuàng)面、糞便、斷尿、胃絨液和血辛液。直接涂貧片；PCR往（18助sRN奪A）；培養(yǎng)（血真菌睬培養(yǎng)每日盲２次，共匪２天）；組織病撞理學(xué)檢翼查。常見真菌均的顯微鏡謹(jǐn)觀念珠拖菌皇曲菌隱球板菌我毛肆霉謠菌很可能/悉可能為侵窗襲性真菌持感染的診心斷依據(jù)1、宿主缸因素：中性粒細(xì)硬胞減少癥副PMN＜誰500/布mm310天以習(xí)上；持續(xù)發(fā)熱撲＞96h殺r，對適匹當(dāng)?shù)膹V譜給抗生素治調(diào)療無效；體溫＞3境8℃或＜隱36℃，諷存在下列幟易感因素保者：*60天內(nèi)曾捕有中性祥粒細(xì)胞朽減少癥嶺，持續(xù)毯10天差以上；*在以從往的30列天內(nèi)，曾脈應(yīng)用或仍華在用免疫沫抑制劑；*在中易性粒細(xì)胞仔減少癥期日間，曾發(fā)鮮生或可能抄是侵襲性真菌煙感染；*與A鏈IDS癥擾狀共存；在以往6穿0天內(nèi)使林用過皮質(zhì)繞類固醇激翁素，持續(xù)祝3周以上蟻。2、微栽生物學(xué)霉標(biāo)準(zhǔn)：痰或肺泡礎(chǔ)灌洗液新頑型隱球菌附或霉菌（添包括曲菌系、鐮刀狀佛菌屬、接頁合菌、足貸分支霉屬箏）培養(yǎng)陽陡性；鼻竇吸引殲物培養(yǎng)或辱細(xì)胞學(xué)/燦直接涂片敗鏡檢霉菌怖陽性；痰或肺攪泡灌洗憶液細(xì)胞包學(xué)/直雷接涂片辱鏡檢霉在菌或隱恥球菌陽棍性；肺泡灌集洗液、坊腦脊液幣或2次倆以上或社血標(biāo)本絮曲菌抗喪原檢測括陽性；血液隱球攤菌抗原陽仍性；無菌體液叉細(xì)胞學(xué)/兵直接涂片榮鏡檢陽性賞；非導(dǎo)尿攀管的尿厚培養(yǎng)酵個母樣菌等陽性兩趨次；非導(dǎo)尿易管的尿喉出現(xiàn)念擴(kuò)珠菌管內(nèi)型；血培養(yǎng)吹念珠菌雹屬陽性長。經(jīng)驗性治忌療指征有泳二*一崇是有可壟疑臨床更表現(xiàn)病原菌凝習(xí)性引硬起的臨熔床表現(xiàn)不明原因鼓出血廣譜抗生途素治療無賠效的高熱意識改變終→意識障悉礙突發(fā)視狼力障礙*二祝是在兩糟處或兩要處以上國，找到乏相同病撿原真菌可供選遞用的藥戰(zhàn)物及特啞點分類藥名作用特儀點多稀類兩性霉瞧素B廣譜/頑腸道不蜻吸收/屯不透血以腦屏障制霉菌但素嘧啶類5-氟棋胞嘧啶隱球菌技/念珠歪菌/球甜擬酵母槐菌感染吡咯類咪唑組咪康唑廣譜/能據(jù)穿透血腦喜屏障/除慮球擬酵母菌外酮康唑除熱帶、歪球擬、曲鋒菌外。三唑組氟康唑除克魯斯某、球擬、云曲菌外。伊曲康營唑曲菌效分果較好抗真菌學(xué)藥研究啊進(jìn)展1、對請現(xiàn)有抗撿真菌藥愈劑型的摟改進(jìn)：已開發(fā)的瘦二性霉素李B脂質(zhì)體搶有三種包誕括二性霉微素B脂質(zhì)猶體、脂質(zhì)藝復(fù)合物和扔膠體分散壁體，均為之靜脈給藥滲。二性霉冶素B脂質(zhì)油體3mg困.Kg-1.d-1相當(dāng)于兩賞性霉素1厲mg.K殘g-1.d-1，（腎毒炮性下降）直分別為1智9%和3睬7%。伊曲康唑牢以可溶性集輔料羥丙羽基制成?環(huán)糊精晝劑型，婚空腹吸投收快，錄血漿濃悲度高，栗生物利喂用度提明高至5滲5%，萍對深部著真菌、位曲霉菌合感染有咱效。2、真菌蘆細(xì)胞壁抑煎制劑的研姻發(fā)卡泊芬符凈,C佛asp沉ofu嫂ngi座n,商咬品名科馳賽斯，三被稱為湯抗真菌兩的青霉聯(lián)素，對鞠念珠菌鳴和曲霉塞菌感染喂有效；法與