全樣本處方點評在合理用藥中的作用

孫倩[Summary]目的通過開展處方點評，提高處方質量，促進合理用藥。方法分析北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1～12月全部點評處方180993張，經(jīng)電子處方點評系統(tǒng)并輔以人工點評，對處方的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常處方進行歸納分析。結果處方不合格率為1.37%，不合格處方中，不規(guī)范處方占53.08%，用藥不適宜處方占46.92%，無超常處方。結論完善處方點評的信息化系統(tǒng)，加強點評人員的藥學和臨床專業(yè)學習，提高不合理處方的發(fā)現(xiàn)率，以便在臨床工作中進一步改進，提高合理用藥水平。[Key]全樣本；處方點評；合理用藥[]R952[]A[]1673-7210（2017）01（b）-0127-04TheroleofprescriptioncommentonthewholesamplesinrationaldruguseSUNQianDepartmentofPharmacy，BeijingDaxingMaternalandChildCareHospital，Beijing102600，China[Abstract]ObjectiveToimprovequalityofprescriptionsandrationaluseofmedicinesthroughprescriptionscomments.MethodsAll180993prescriptionsfromJanuarytoDecember2015werecommentedforanevaluationinrespectofprescriptionstandardization，inappropriateuseofdrugsandtheunusualprescriptionbythecombinationofelectronicprescriptionreviewsystemandmanualreviews.ResultsAmongalltheprescriptions，theratesofunqualifiedprescriptionswere1.37%.Amongthem，irregularprescriptionsaccountedfor53.08%，46.92%oftheprescriptionwasnotappropriate，therewasnounusualprescription.ConclusionImprovingtheinformationsystemofprescriptionreview，strengtheningthepharmacyandclinicalevaluationofpersonnel，andimprovingthedetectionrateofunreasonableprescriptions，willhelptoimprovethelevelofrationaldruguse.[Keywords]Totalsample；Prescriptioncomments；Reasonableuseofmedicines醫(yī)療機構應建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預警，是《處方管理辦法》規(guī)定的，其目的是促進藥物的合理使用和保障患者的用藥安全。處方是醫(yī)師實施藥物治療的重要文書，對處方書寫的規(guī)范性及臨床應用進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施相應的干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]，通過全樣本的處方點評，有利于發(fā)現(xiàn)微小問題，以提高藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟性，促進藥物的合理使用。1資料與方法1.1處方來源將北京市大興區(qū)婦幼保健院2015年1～12月全部處方180993張，進行處方點評，將不合理處方通過處方點評信息系統(tǒng)導出，生成Execl表格，統(tǒng)計出處方醫(yī)師、科室、具體不合格項目。全體藥師對紙質處方再一次點評，通過Execl表格記錄科室、不合格處方內(nèi)容，將電子處方點評與紙質處方點評兩者結合，確保全樣本處方點評。1.2評價標準《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）在2010年發(fā)布實施[2]，是不合理處方判定的依據(jù)，依照規(guī)范將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方；《處方管理辦法》[3]在2007年5月1日實施，是判定合格處方的依據(jù)，本文所指的合格處方全部符合其規(guī)定；《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[4]在2011年發(fā)布實施，明確規(guī)定藥學專業(yè)技術人員應當認真審核處方，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品，發(fā)出藥品時應當告知用法用量和注意事項，指導患者安全用藥?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》[5]在2012年發(fā)布實施，主要用于抗菌藥物合理性的判定；藥品說明書是評價用藥不適宜處方的依據(jù)。2結果2.1點評結果點評180993張?zhí)幏?，其中不合理處?487張，不合格率為1.37%；不合理方中不規(guī)范處方1320張，占比53.08%；用藥不適宜處方1167張，占比46.92%；不合理處方中電子處方1545張，占62.12%，紙質處方942張，占37.88%。2.2不規(guī)范處方的構成比根據(jù)處方點評結果，我院不規(guī)范處方1320張，主要集中在6個方面，具體見表1。處方醫(yī)師未簽名一項，占不合格處方的19.30%；醫(yī)師不簽字，為無效處方，失去法律效力，提示門診藥房藥師調(diào)配發(fā)藥須謹慎。2.3用藥不適宜處方構成比根據(jù)處方點評結果，用藥不適宜處方1167張，主要表現(xiàn)在4個方面，具體見表2。用法用量、用藥頻次不適宜項占24.08%，用量主要表現(xiàn)為與藥品說明書不符，超出或未及說明書用量；用法表現(xiàn)為醫(yī)師書寫錯誤，例如，口服藥的用法寫為外洗等，需提示藥師檢查核對用藥提示單的內(nèi)容，避免用藥錯誤。2.4特殊處方的判定點評2張對乙酰氨基酚口服液和布洛芬混懸液2種藥理作用相同的藥品開在同一患者同一處方上，經(jīng)詢問，醫(yī)師告知患者兩藥交替使用，判定為合格處方。據(jù)SarrelE.M等[6]進行的一次對乙酰氨基酚、布洛芬或兩者交替使用對發(fā)熱幼兒行解熱治療的一項隨機雙盲試驗，報道對乙酰氨基酚（每次12.5mg/kg），和布洛芬（5mg/kg）交替治療方案，每4小時1次，用藥72h，在嬰兒和兒童中較單一藥物治療解熱更有效。3討論3.1全樣本處方點評的優(yōu)勢我院每日平均門、急診處方495張，全部處方進行點評，全體藥師均點評處方。根據(jù)表1的結果，電子處方不合格構成比高，主要點評的問題是用藥不適宜處方，例如：臨床診斷書寫不全；違反農(nóng)村醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險管理規(guī)定；用法用量不適宜；適應證不適宜；藥品劑型與給藥途徑不相符；遴選藥品不適宜；聯(lián)合用藥不適宜等。紙質處方點評不合格比低，主要針對的處方問題是不規(guī)范處方的點評，如醫(yī)師是否簽字，調(diào)配、發(fā)藥藥師是否簽字；是否違反抗菌藥物管理規(guī)定，越級開藥；由此可見，在用藥不適宜性處方上需加強監(jiān)管，加強信息系統(tǒng)的使用和管理，將有效降低不合理處方的比例。在不規(guī)范處方上需加強對醫(yī)師、藥師的宣傳教育，嚴格按照抗菌藥物管理規(guī)定開具藥品，兩者互補，有利于促進臨床藥物合理應用，持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理，提高臨床藥物治療學水平，值得推廣。3.2不規(guī)范處方的探討與分析3.2.1醫(yī)師、藥師未簽名處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術和經(jīng)濟等多方面的意義。處方書寫正確與否，是安全、合理用藥的前提[7]。我院為電子處方，打印后經(jīng)醫(yī)師簽字確認，方可生效，由表1可以看出，不規(guī)范處方中有18.51%的醫(yī)師未簽字，2.35%的藥師未簽字確認，共計20.86%的比例是由醫(yī)師、藥師的疏忽造成，看似雖小，事情卻大。合理用藥是全球關注的一個熱門議題。據(jù)WHO發(fā)布的公告稱，在所有藥品當中有50%以上的藥品都存在處方、配發(fā)或銷售不當?shù)臓顩r，有50%的患者不能正確地服用藥物[8]。醫(yī)師、藥師的簽字確認，也是一個發(fā)現(xiàn)問題、改正問題的過程，一旦錯誤發(fā)生，患者服錯藥，后果不堪設想，全球有1/7的人死于不合理用藥[9]。看似夸張，實則有理，針對此種情況，點評藥師積極與醫(yī)師溝通，此類處方拒絕調(diào)配，醫(yī)師簽字后方可調(diào)配。針對藥師未及時簽字的問題，指定點評的藥師定時檢查核對，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，記錄在案并扣除相應的獎金，懲罰不是目的，提示藥師簽字的重要性，合格規(guī)范的處方也是保證自己的安全。3.2.2越級使用限制級抗菌藥物根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可使用限制使用級抗菌藥物；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可使用非限制使用級抗菌藥物。由表1可以看出我院有13.20%的不合理處方是因為普通醫(yī)師使用限制級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定只有嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。由此可見，醫(yī)師未熟練掌握抗菌藥物應用知識，未嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，醫(yī)院仍需要加強與醫(yī)師的溝通交流，繼續(xù)開展抗菌藥物知識的培訓，并深化信息化管理手段手，利用HIS系統(tǒng)實現(xiàn)“醫(yī)師權限不適宜開此類抗菌藥物”的提示，實現(xiàn)信息系統(tǒng)管理，固化抗菌藥物使用權限，有效降低越級開藥的幾率。3.2.3臨床診斷書寫不全由表1可以看出，臨床診斷不全的處方占9.62%，主要集中在以下幾個方面：①診斷為早孕，開具了聚維酮碘溶液，孕婦禁用的藥品，實際情況是患者準備實施人工流產(chǎn)前的治療藥物；②診斷為子宮息肉，開具頭孢氨芐緩釋膠囊，實際情況是行宮腔鏡手術預防用抗菌藥物；諸如此類情況，除加強醫(yī)師培訓外，還需加強合理用藥系統(tǒng)軟件的開發(fā)和監(jiān)控，提示醫(yī)生“藥品沒有添加適合的診斷”類似的對話框，對醫(yī)生有一個警示的作用，通過信息系統(tǒng)的實時監(jiān)控和提示，提高處方合格率，真正做到安全、有效、經(jīng)濟。3.2.4未遵守醫(yī)療保險規(guī)定用藥醫(yī)療保險管理與合理用藥相輔相成，在醫(yī)療保險的引領下，以合理用藥為核心，控制不合理費用，同步提升醫(yī)療質量[10]。在本次調(diào)查中，違反醫(yī)療保險制度的占3.74%，主要集中在以下幾個方面：①炔雌醇環(huán)丙孕酮片的診斷應為多囊卵巢綜合征，醫(yī)生診斷為月經(jīng)不調(diào)，屬于不合理用藥，醫(yī)療保險中心拒付；②頭孢克肟干混懸劑應為兒童醫(yī)療保險藥品，為成人開具，超出限制范圍，醫(yī)療保險中心拒付。針對此類情況，加強醫(yī)師培訓，開展針對性的學習是關鍵，此外針對兒童醫(yī)保藥品，增加“限兒童使用”的提示，也能有效避免醫(yī)保資金的不合理使用，促進合理用藥。3.3用藥不適宜處方的探討與分析3.3.1用法用量不適宜由表2可以看出，用法用藥頻次不適宜占24.32%。用法不適宜，部分分散片、泡騰片需要加水服用，而不是簡單的口服，需注明加水沖服。例如娃娃寧泡騰片、頭孢地尼分散片等劑型，需特別加以注明。針對急性高血壓，硝苯地平片應為舌下含服，而不是口服，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度[11]。用藥頻次不適宜，為了減少兒科患兒輸液的痛苦，每日一次靜脈輸液，不按照藥品半衰期給藥，隨意改變給藥頻次會降低藥品療效，抗菌藥物還會增加耐藥菌的產(chǎn)生[12]；復方氨酚甲麻口服液應每日4次給藥，醫(yī)生更改為每日3次給藥，導致藥品不能達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，影響藥效的發(fā)揮；某些中成藥，不按說明書給藥，例如坤寧口服液每次2支，1日2次，正確的應為1日3次，難以針對疾病，發(fā)揮療效。針對以上原因，除加強用藥宣傳和教育外，還可通過HIS系統(tǒng)固化某些藥品的用法用量，利用強制功能，約束不正確的用法用量。3.3.2適應證不適宜由表2可以看出，適應證不適宜占13.68%。主要表現(xiàn)為以下幾個方面：保胎無憂膠囊的診斷是停經(jīng)待查，而其功能主治卻是安胎、養(yǎng)血，主要用于閃挫傷胎、習慣性小產(chǎn)、難產(chǎn)的治療，需進一步明確診斷，確系有小產(chǎn)的跡象，方可使用；牡蠣碳酸鈣泡騰片的診斷為孕18周，不是診斷，是狀態(tài)，不適宜開具藥品。3.3.3劑型與給藥途徑不相符由表2可以看出，劑型與給藥途徑兩者不相符占7.23%，兩者不符用藥風險增加。應外用的藥品，給與口服，例如卡前列甲酯栓劑，應陰道穹隆處給藥，若舌下含服會增加血液循環(huán)的藥物劑量，不能局部發(fā)揮作用，反而可增加藥物導致的胃腸道不良反應[13]。注射劑給予霧化吸入，例如慶大霉素注射液霧化吸入，據(jù)報道氨基糖普類抗菌藥物的耳毒性并不限于傳統(tǒng)的全身性治療中，腹腔內(nèi)給藥、局部吸入和滴耳都與此不良反應的發(fā)生相關[14]。慶大霉素是一種高極性的聚陽離子分子，脂溶性較差，因此它很少被胃腸道吸收，口服生物利用度僅約0.2%[15]。一直以來，由于慶大霉素在黏膜很難被吸收，但事實并非如此，慶大霉素在任何劑量、任何治療方案、任何的血清水平下都有可能產(chǎn)生前庭毒性[16]，因此嚴格按照說明書用藥是根本，不得隨意改變用藥途徑。3.3.4遴選藥品不適宜由表2可以看出，遴選藥品不適宜占2.15%，處方中經(jīng)常會出現(xiàn)三拗片和小兒豉翹顆粒合用，三拗片治療風寒感冒，小兒豉翹顆粒治療風熱感冒，風熱感冒宜選用藥性寒涼、具有疏風清熱作用的中成藥，以寒制熱。若是風寒感冒錯用具有寒涼藥性的藥物，則是“雪上加霜”；而風熱感冒錯用具有溫熱藥性的風寒感冒，則是“火上加油”[17]，這樣不僅不能治療病情，相反會加重病情。由于兩者病理基礎不同，治療方法截然相反，故其用藥也不盡相同，辨證施治，宜遴選適宜的藥品。臨床實踐中，有超過70%的中成藥是由西醫(yī)師開出的[18]，因此，中成藥沒有按辨證施治原則使用的情況還不少，中藥處方點評工作要重視，重點關注。處方是臨床醫(yī)師治療患者時的憑證，具備法律意義且能反映出醫(yī)療機構的醫(yī)療水平[19]。通過全處方點評，可以發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥情況，針對性地采取一系列措施，提高處方合格率。例如，①信息系統(tǒng)的應用，通過固化用藥頻率、用藥途徑、限制處方權限、限制適應證等措施，提高合格率；②改善HIS系統(tǒng)，通過嵌入合理用藥軟件，自動判斷處方的合理性，篩選出不合理處方，點評藥師針對不合理處方進行再次點評，兩次復核，針對特殊處方判定其合理性具有重要意義，使處方點評更加符合臨床實際用藥情況，提高處方點評的客觀性。③加強點評藥師的培訓，培養(yǎng)臨床思維能力、及時準確地掌握藥品說明書修改更新內(nèi)容、了解最新權威的藥學資訊是提供高質量藥學服務的前提[20]，更是提供科學、合理的處方點評結果的保障，規(guī)范點評的方法和標準，加強醫(yī)療機構臨床用藥管理和合理用藥教育，提升醫(yī)務人員合理用藥水平，對我院有著重要的意義。[Reference][1]余興群.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范試行》解讀與實施體會[J].淮海醫(yī)藥，2011，29（5）：449-450.[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010.[3]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令53號，2006.[4]衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號，2011.[5]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)生部令84號，2012.[6]SarrelEM，WielunskyE，CohenHA.Antipyretictreatmentinyoungchildrenwithfever：Acetaminophen，ibuprofen，or，bothalternatinginarandomized，double-blindstudy[J].ArchPediatrAdolescMed，2006，160（2）：197-202.[7]劉憲軍，趙志剛.我國處方點評制度剖析與思考[J].藥品評價，2012，9（11）：12-13.[8]WHO.WHOPolicyPerspectivesonMedicines-Promotingrationaluseofmedicines：corecomponents[R/OL].http：///medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf.2002-09/2011-11.[9]蔣剛，曾曉玲.應加強對群眾正確識別藥品廣告的宣傳教育[J].中國藥業(yè)，2003，12（3）：19.[10]趙冠宏，沈素.醫(yī)保引領下的合理用藥[J].中國社會保障，2015（12）：32-33.[11]李家泰，臨床藥理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：29-30.[12]杜曉紅，張建瑞，王瑞芳，等.我院靜脈藥物配置中心629條不合理醫(yī)囑分析[J].包頭醫(yī)學，2013，37（1）：57-58.[13]李麗娟，郭宏亮.卡前列甲酯栓預防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2013，4（9）：205-206.[14]ArianoRE，ZelenitskySA，Kassu