隆回縣中醫(yī)院：劉淼龍急性有機磷中毒診療及護理

有機磷農(nóng)藥是目前在我國應(yīng)用范圍最廣、用量最大的一類農(nóng)藥，在農(nóng)業(yè)中起了很大的作用，但對任何動物多有毒害，如果誤服、誤吸或在生產(chǎn)中防范不周，均可造成中毒事件。

中毒：某些物質(zhì)進入人體后，與機體的體液或者器官、組織發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，引起功能性或器質(zhì)性病變，造成機體暫時性或永久性病理改變，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙者稱為中毒。急性中毒：一定量的毒物在短時間內(nèi)進入機體，迅速引起不適癥狀，產(chǎn)生一系列比例生理變化，甚至危及生命稱為急性中毒。一、概述1、特點①毒性大，發(fā)病迅速；②有多種中毒途徑；③中毒后的診斷必需迅速、正確，搶救必需及時，如果有多人同時中毒，應(yīng)先重后輕。采取有效地措施進行搶救。

二、有機磷毒物的特點和分類2、分類

（1）根據(jù)毒性大小，可將有機磷毒物分為以下幾類：①劇毒類：如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）等。②高毒類：如敵敵畏、甲基對硫磷等。③中等毒類：如敵百蟲，樂果等。④低毒類：如馬拉硫磷、辛硫磷等。（2）根據(jù)有機磷毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為以下兩類：①磷酸酯類，為直接抑制劑，如敵敵畏，敵百蟲等。②硫代磷酸酯，為間接抑制劑，如內(nèi)吸磷樂果等；樂果在肝內(nèi)氧化成氧化樂果，使毒性大大增加。

體內(nèi)代謝和分布：毒物進入人體后，主要分布在肝臟，其次為腎、肺、脾。在體內(nèi)經(jīng)過水解、氧化、還原、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)，使其毒性增強或減弱。體內(nèi)代謝產(chǎn)物均為離子化合物，水溶性極強，主要有腎臟（尿液中）排出，少量經(jīng)腸道排出，極少量經(jīng)呼吸道排出。三、發(fā)病機制

中毒機理有機磷農(nóng)藥進入機體后，和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶（中毒酶），膽堿酯酶的活性受到抑制，失去水解乙酰膽堿（Ach)的活性，造成Ach蓄積，持續(xù)作用于膽堿能受體，從而出現(xiàn)毒蕈堿（M)樣、煙堿（N)樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)有機磷毒物為脂溶性，易透過血腦屏障進入腦內(nèi)，抑制腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶（ChE)，使腦內(nèi)的乙酰膽堿含量增高，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸之間沖動的傳導(dǎo)，是大腦多部位先興奮后麻痹，表現(xiàn)為驚厥和對呼吸中樞的抑制。2、神經(jīng)—肌肉接頭有機磷毒物進入機體后，可使乙酰膽堿大量積聚，長期作用于受體，導(dǎo)致神經(jīng)—肌肉接頭的傳遞阻斷，表現(xiàn)在肌肉收縮上，輕者肌無力，重者肌麻痹，其中呼吸機麻痹時有機磷毒物急性中毒死亡的主要原因。3、呼吸系統(tǒng)毒性作用主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸機麻痹和呼吸衰竭。后者是導(dǎo)致急性中毒死亡的主要原因4、循環(huán)系統(tǒng)對心臟的毒性作用表現(xiàn)為心動過緩、心肌收縮無力以及各種心律紊亂。抑制交感心血管中樞，導(dǎo)致外周血管擴張，主力下降，血壓下降。興奮心迷走中樞，使心律減慢，心肌收縮無力，血壓下降。5、神經(jīng)節(jié)、腺體和平滑肌對神經(jīng)節(jié)作用不太明顯，但可引起多種腺體分泌增加(包括淚腺、唾液、胃的腺體、支氣管腺體等）因增平滑肌的收縮，引起支氣管的狹窄，導(dǎo)致呼吸困難，此外換殼引起腸蠕動增加，腹痛腹瀉等。6、主要致死原因呼吸中樞的抑制，呼吸肌的麻痹、支氣管的痙攣、分泌增加引起的通氣障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭；驚厥使氣體交換障礙，并增加機體的耗氧量，加重機體的缺氧。1、呼吸道吸收特點是發(fā)病快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀，瞳孔縮小、視力模糊、流涕、胸悶和間歇性喘息性呼吸困難。瞳孔大小不能作為病情輕重的指標(biāo)。2、消化道吸收發(fā)病快，首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。瞳孔針尖樣，表示病情嚴(yán)重。3、皮膚、粘膜吸收有機磷毒物為脂溶性，能透過皮膚和粘膜進入血流，發(fā)病慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗，最長潛伏期可達12天。四、中毒途徑及特點（一）毒蕈堿(M)樣癥狀和體征表現(xiàn)為體內(nèi)多種腺體分泌增加和平滑肌收縮所產(chǎn)生的癥狀和體征，如多汗、流、流淚、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿急尿頻、大小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、抑制血管平滑肌、血壓下降。（二）煙堿（N)樣癥狀和體征作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，引起興奮、表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率加快、血壓升高。但血壓心率的變化常為循環(huán)中樞對心血管平滑肌的抑制所引起的心動過緩和血壓下降所掩蓋，骨臨床上可出現(xiàn)一過性血壓升高或表現(xiàn)為血壓下降。作用于骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭，先興奮，后麻痹，表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹。肌顫是有機磷中毒特有的體征。五、臨床表現(xiàn)

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征輕者，出現(xiàn)頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)；重者可出現(xiàn)煩躁、抽搐、意識不清。呼吸和循環(huán)中樞的麻痹，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。（四）病情的分度1、輕度主要表現(xiàn)M樣癥狀和體征，而不出現(xiàn)肌顫和神志方面的改變。2、中度除了M樣的癥狀和體征，還出現(xiàn)了肌顫，但無神志不清。3、重度除了出現(xiàn)M樣的癥狀、體征和肌顫外，還出現(xiàn)了神志不清。1、接觸史有機磷農(nóng)藥的接觸史是診斷有機磷中毒的重要證據(jù)。2、口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味。3、典型的癥狀和體征如瞳孔縮小、大汗、流、肌顫、呼吸困難、胃腸癥狀及昏迷。4、化驗抽血查乙酰膽堿酯酶的活性;可從嘔吐物或初次洗胃液中，化驗出有機磷化合物；尿中也可檢測。5、阿托品試驗用阿托品1—2ml靜脈注射后如果出現(xiàn)口干、皮膚干燥、瞳孔散大、心率增快、ianse潮紅等阿托品化火阿托品過量的表現(xiàn)，說明不是又進來中毒，如果未出現(xiàn)上述癥狀，或M樣癥狀減輕，分泌物減少，提示有機磷中毒。六、診斷1、維護生命體征。

2、徹底清除毒物。

3、詳細(xì)詢問病史。

4、體格檢查。5、盡早診斷、及時用藥。

6、判斷阿托品化。7、完善相關(guān)檢查。8、確定用藥方案。

9、支持對癥治療。

七、有機磷農(nóng)藥中毒搶救步驟

1、立即給予足量的特效抗毒藥物確診后立即給予足量的特效抗毒藥物，對抗中毒癥狀的繼續(xù)加重。

八、治療2、防止繼續(xù)中毒吸入或接觸者：立即脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水（敵百蟲除外）或清水徹底沖洗；毒物污染眼睛時，用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗至少10分鐘，然后滴1%阿托品1-2滴。口服中毒者：12小時以內(nèi)應(yīng)盡早洗胃，可用2%-3%碳酸氫鈉、淡鹽水等堿性液（1605、1059、樂果等在酸性溶液中易氧化而使毒性增加）或清水沖洗，敵百蟲在堿性溶液中科轉(zhuǎn)變成毒性更強的敵敵畏，故應(yīng)用1：5000—1：10000的高錳酸鉀溶液洗胃。每次灌洗量300-400ml,應(yīng)洗至胃液清、無氣味為止。然后用硫酸鎂或硫酸鈉導(dǎo)瀉。如有喉頭水腫或痙攣，插管困難，可做緊急胃造瘺手術(shù)，進行徹底清洗。3、維持生命功能維持病人的呼吸、循環(huán)功能是搶救成功的關(guān)鍵，保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧。如果病人有心臟停止，按常規(guī)心肺復(fù)蘇進行處理。1、抗膽堿藥（1）抗膽堿藥用量——阿托品化阿托品、654-2對抗M樣癥狀，表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，加速心率，擴大瞳孔等，較大劑量是也可解除以比分中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀，但對驚厥效果差，對N樣作用無效。用藥的原則是早期、足量、反復(fù)給藥、快速阿托品化、避免阿托品中毒。一般輕者，阿托品1-2mg口服或皮下注射，肌注，1-2小時一次，中度中毒者，2-4mg肌注或靜注，15-30分鐘一次，重度中毒者，5-10mg靜注，5-10分鐘一次，直至出現(xiàn)阿托品化（瞳孔散大不再縮小，皮膚潮紅，干燥、腺體分泌減少，口干，心率加快但低于120次/每分）后逐漸減量。九、特效解毒劑治療（2）阿托品化的判斷及維持阿托品化的判斷及維持：所謂阿托品化，即病人出現(xiàn)瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥，顏面緋紅，肺部濕羅音減少或消失，心率增快(90～120次)，體溫升高(≤39℃)，昏迷患者轉(zhuǎn)為朦朧狀態(tài)甚或清醒。阿托品中毒：可出現(xiàn)瞻望、躁動、高熱、皮膚潮紅、心動過速、尿潴留等癥狀。654-2作用較阿托品弱，使用時也應(yīng)用至阿托品化再減量。（1）復(fù)能劑的榆作用機理：復(fù)能劑與瞇體內(nèi)膽堿斬酯酶直接纖結(jié)合，從逝而拮抗有船機磷化合賣物膽堿酯頂酶的結(jié)合害，保護膽算堿酯酶；復(fù)能劑能拜加速磷酰釀化膽堿酯費酶（中毒伙酶）脫磷鎖酸，恢復(fù)漆活性，但商它僅對剛相形成不久擾的中毒酶上有效，對厲已“老化踢”的中毒沿酶幾乎無圾效。復(fù)能劑身對一硫送代磷酸憤脂類(袍160景5、1蟻059即等)療篩效較好虎；磷酸稱脂類(懶敵敵畏拔、敵百懼蟲等)民一般；能氧化樂軌果，對宇膽堿酯躁酶的抑例制是不抓可逆的躁，復(fù)能趣劑幾乎危無效眾，但是城還具有鐘其他的調(diào)解毒機悼制，應(yīng)粗當(dāng)使用兄。膽堿酯酶見復(fù)能劑具（抗N樣朗作用）對招解除肌顫岡和肌無力亡有效?！馈饬锥艉吐攘锥?、特型效解毒貢劑進行摩抗毒治癢療（2）、茅要求在中睜毒后48炭小時內(nèi)用擠。注：解磷尾定水溶異性差且不讀穩(wěn)定，故凳不能肌注熱。1、維師持水、緊電解質(zhì)雜及酸堿圓平衡第應(yīng)叢及時補殼充水分禾及補鉀租、補鈉驅(qū)，注意演輸液速錫度，不朝宜太快飼，以免尊引起肺修水腫。睡機體缺貿(mào)氧后可咱引起代顏謝性酸群中毒，蒸根據(jù)學(xué)珍期分析賭適量補競充堿液滿。2、防治踐腦水腫防是嚴(yán)重斑并發(fā)癥，恢多發(fā)生于機重度中毒咐的昏迷病牲人。應(yīng)用厲脫水劑，20%刪甘露醇氏、氫化?？傻乃苫虻厝讖剿伞?、其他紙綜合治療3、防兄治肺部妄感染4、鎮(zhèn)因靜劑應(yīng)蘋用退驚厥、陡躁動，紗可加重額機體缺平氧，應(yīng)備給予地峰西泮等它鎮(zhèn)靜藥鹿物使用場，但禁做用嗎啡敏及哌替拍啶，以傅免加重惰呼吸抑鏈制。5、換血耗或輸新鮮卵血以補充絲式膽堿酯酶蛾，幫助機強體恢復(fù)。（1）急哪救原則為下：迅速切斷馳毒源，防搞止毒物繼更續(xù)侵害機銀體，盡快寶明確毒物員進入機體記的途徑和甲進入量，虧對呼吸、各循環(huán)功能性和生命指滴針進行檢侵查并采取矮有效地緊蓄急治療措逢施，盡早邀使用特效駛解毒藥，潔及時對癥匯處理，防穴治可能發(fā)胡生的并發(fā)奇癥。（2）退現(xiàn)場急云救1、迅速出脫離中毒跟環(huán)境2、保燦持呼吸徑道通暢3、盡早膛、盡量清銅除尚未吸變收的毒物閣，立即脫挺去污染的宇衣物，清創(chuàng)洗接觸部右位的皮膚敞。4、使用振特效解毒請劑：確診察后立即使帆用注射解磁磷定或阿憲托品。十、急救鴉原則（3）世口服有慎機磷農(nóng)斃藥的急凡救1催原吐件患者神怕志清楚困并且合之作，可撞讓患者魔飲水3拒00-茶500替ml，巷然后自敏己用手粥指、壓務(wù)舌板或后筷子等況成績咽舅后壁或炭舌根誘易發(fā)嘔吐找。如此莊反復(fù)進戚行，直買到為內(nèi)夢容物完潑全嘔出偉為止。2洗胃智洗胃應(yīng)早諸進行，一鵝般在服毒協(xié)后6小時競內(nèi)洗胃效億果最好，立超過6小足時，毒物險多已吸收顏，但如果淺服毒量大懷火服毒無信吸收后再鴉由胃排出屠，則盡管寒服毒6小斬時以上，民仍需洗胃膊。（1）、鏟方法：用物：鄰全自動廚洗胃機例，塑料姐桶兩個夠，橡皮畢單、治狐療巾、怎彎盤、俘開口器汗、壓舌歡板、胃焰管、石柱蠟油、決棉簽、恨膠布、娘聽診器歲、注射司器、鉗鏡子一把兵，紗布潤一塊、曲84消床毒液常用洗胃棄液：25-3舞2℃清水?dāng)硵澄?%-4由%碳酸氫奮鈉、1%鹽挪水1：黎200桑00-鍬1：1寧500炊0高錳可酸鉀洗胃敵百蟲1%鹽農(nóng)水或清水洗胃，1：20揉000-穴1：15謠000高液錳酸鉀洗胃1605癥、105黃92%-若4%碳紡酸氫鈉十一、洗掃胃全自動倍洗胃機伏的操作夢流程將用物帶歪到床邊，借對姓名，泥解釋目的鳥，取得合璃作開電源壟開關(guān)和婚洗胃機茫開關(guān)、掠檢查機跨器性能籃。關(guān)電柳源，將媽接水管當(dāng)、接胃住管和排國水管分禽別于自舉動洗胃路機的接航水口、映接胃口煉和排水陜口相連木接，將完接水管桑的另一外端放入尾洗胃液捐桶內(nèi)（冤管口必鳥需在液扮面以下趨);排府水管的致另一端碰放入空也塑料桶烘內(nèi)；接洋胃管的貢另一端繳用無菌滴紗布包叉好，等葛插胃管擠后于患樓者的洗情胃管相飽連接。戴手套，籠比量好胃塵管插入長貸度并做好臨標(biāo)記，潤密滑胃管，解從口腔插畜入至所需參長度。證汽實胃管在壺胃內(nèi)后，伯膠布固定拋胃管，將曉胃管末端封與機器接壁胃管相連嫌接。開電源開搬關(guān)，按洗懸胃機開關(guān)本調(diào)節(jié)各參敵數(shù)后，整療個席位過捕程由微電涼腦控制，罩自動洗胃石，直到析刻出液澄清恭，按開關(guān)釘停止操作。夾緊胃芬管口，呆拔出胃毒管，協(xié)遠助患者柱漱口，車洗臉，吸整理用下物，拆皂下洗胃魄機管道塊，放于旦消毒液題中浸泡恥消毒。洗手，施記錄。（2）噴洗胃的拔注意事董項1、插管時動竄作要輕快掌，切勿損聲傷食管粘披膜或誤入馬氣管。2、洗胃液竭選用溫院開水。3、洗胃過程樸中隨時觀疊察患者的哨血壓、脈返搏和呼吸淹的變化，訂如患者感聚到腹痛，音析出血性盡灌洗液或針出現(xiàn)休克惰時，應(yīng)立餃即停止操北作，并通炸知醫(yī)生，淹進行處理牲。4、注意觀杜察灌入遙液與排漸除液是警否相等非，灌入鈴量明顯竊多于排蛙出量時偉刻引起芬胃擴張發(fā)。5、消化道吼潰瘍、醫(yī)食道阻灣塞、食嗎道靜脈瞧曲張、帝胃癌等興患者不壓宜洗胃后