腹痛的診斷思路

腹痛

急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。[病因]

腹腔臟器疾病急性炎癥

急性胃炎、胃腸炎膽囊炎、胰腺炎腹膜炎肝膿腫、隔下膿腫腸結(jié)核、憩室炎急性泌尿系感染急性細菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化膿性膽管炎[病因]

腹腔臟器疾病急性穿孔

胃、十二指腸穿孔腸穿孔膽囊穿孔子宮穿孔[病因]

腹腔臟器疾病急性梗阻、扭轉(zhuǎn)

急性胃扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻結(jié)石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)急性腸套疊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。破裂異位妊娠破裂黃體破裂卵巢囊腫破裂脾破裂肝癌結(jié)節(jié)破裂腹主動脈瘤破裂[病因]

腹腔臟器疾病[病因]

腹腔臟器疾病血管病變

急性腸系膜靜脈血栓形成門靜脈血栓形成

腸系膜動脈栓塞

脾或腎梗塞其他

急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥[病因]

腹腔外臟器疾病

胸部

心臟：急性心肌梗死，夾層動脈瘤，心包炎

肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫，梗死，胸膜炎，氣胸

全身性

感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB

變態(tài)反應性：腹型紫癜，腹型風濕熱、SLE

代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥，中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒神經(jīng)精神：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥、經(jīng)前綜合征腹痛發(fā)生機制腹腔內(nèi)臟器（牽拉）受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側(cè)腹痛的類型：內(nèi)臟痛深部的鈍痛或灼痛疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀放射痛（亦稱為牽涉痛）多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側(cè)局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏

體性痛（腹膜皮膚反射痛）

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。[診斷思路]

1、年齡性別嬰幼兒先天性消化道畸形幼兒腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等青壯年急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女女性急性膽道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及體檢2、既往史

有類似發(fā)作史應考慮膽石癥、膽囊炎泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等手術史胃次全切除術后吻合口潰瘍出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等3、常見臟器疼痛特點

（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病變水平（T1—T6）可伴有吞咽困難和吞咽疼痛(2)胃與十二指腸(T7—T9)

部位通常在中上腹，有時可偏右或左疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛具有以下特點

與飲食有關可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕常于夜間加重消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性

（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛頭部病變位于中線右側(cè)胰體病變痛在臍周或中線部位胰尾病變在中線左側(cè)疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微（4）膽道（T6~T10）膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)(6)結(jié)腸（T8~T12）部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣減輕可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內(nèi)側(cè)。可伴有排尿痛或血尿（8）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊4、依急黎性腹痛偷部位診腿斷最早發(fā)購生腹痛前及壓痛工最明顯膝的部位徐常是發(fā)荷生病變的部贏位（早期股及異位闌緞尾炎例外脖）劍突下及崖（或）右衡上腹痛眼多為肝陣膽系統(tǒng)，術胃或十二指腸漫、結(jié)腸筐肝曲、汽右下肺默、右側(cè)胸膜或右糠隔下、右叢腎病變劍突下及鈴（或）左性上腹痛頃胃、客胰腺、脾厲、結(jié)腸脾曲、左常下肺、左好側(cè)胸膜、奮左隔下、心臟或養(yǎng)心包病甲變及左嚷腎病變腰腹部擔、臍旁鏡痛醋腎玩、輸尿舞管病變臍周痛登小腸這病變、撇網(wǎng)膜、慨腸系膜鬧淋巴結(jié)冊、橫結(jié)腸晉等右下腹織痛肅回腸循末端、宜回盲部隔、闌尾檢、右側(cè)爹腹股溝疝、弦右側(cè)卵葡巢、輸薪卵管等慕病變左下腹痛販左半結(jié)津腸、左側(cè)燈腹股溝疝溪、左側(cè)卵爬巢、輸卵管源等病變臍下腹痛透膀胱巨、子宮或梳盆腔病變彌漫性或矛部位不定急性彌浴漫性腹膜炎、消賺化道穿陽孔，梗阻鞏或缺血性病瞇變、腹型私紫癜，EP、瘧疾、流作感及風濕林熱、糖尿病、尿毒雜癥或神經(jīng)之官能癥等5、起病方類式突發(fā)劇脊痛姻腸迎道蛔蟲豬、結(jié)石訪嵌頓、反疝嵌頓、急稀性膽囊丹炎或胰植腺炎、消化道增急性穿像孔、急繞性心肌梗死、斥心絞痛隙等暴飲暴食蛾酗酒等誘蠢發(fā)急性腹握痛揪急性斬膽囊炎、胰腺愁炎或腸胃庸炎、潰瘍員穿孔，腸公或卵巢嶺囊腫蒂堅扭轉(zhuǎn)等6、伴發(fā)病土癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后留腹痛多為子急性炎癥婆，多無需手術治濕療先腹痛蚊后發(fā)熱醬，多為序外科或文婦產(chǎn)科辜疾病，常需復手術治療伴嘔吐多為急性腎胃、膽囊塘、胰腺等捎炎癥，腸梗阻、伐結(jié)石嵌莊頓胃型感醒冒、腸娘套疊、肝神經(jīng)官連能癥等伴腹脹急性胃拐擴張，讀麻痹性雁腸梗阻各、便秘幟、尿潴留等伴黃疸多為肝膽踩系統(tǒng)的炎顆癥、結(jié)石泛、腫瘤等7、與排桌便的關流系腹痛伴腹號瀉井多服為炎癥腹痛伴遮血便劈燕腸梗阻敲、腸套狼疊、壞中死性腸炎腹痛伴便祥秘或停止佛排便、排鑒氣腸梗阻、居便秘8、伴休兔克急性內(nèi)出勉血：異位慰妊娠破裂妹或腹腔內(nèi)率臟器破裂急性穿孔棍致彌漫型悼腹膜炎腹腔內(nèi)臟津器或卵巢濤囊腫蒂扭辮轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)論急性血瞇管性病狠變急性心肌排梗死或休壯克型肺炎[輔助檢竊查]血、尿翁、糞常額規(guī)，血與生化、袖心電圖縫、x線檢查等超聲波塘檢查麗對肝袋、膽、各胰、脾饑、腎、早輸尿管、子宮索及附件、鐵盆腔及腹顛腔等均有盤較強分辨及霸診斷能居力，對竿胃腸道渾疾病可別提供一定的診只斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹快腔穿刺、題陰道后穹淘窿穿刺術挎。附：癥狀灶重，體征妨輕的腹痛軋常見病因重金屬中矛毒癌性腹老痛代謝性腹黎痛后腹膜疾香病過敏性億疾病戒斷綜合闖癥精神性腹千痛鉛中毒因誤服含佛鉛的物質(zhì)就或吸入鉛款的蒸氣而防中毒，其斜作用為抑副制細胞內(nèi)點酶的活性驗，使人體沃生理功能同發(fā)生障礙便，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系畫統(tǒng)和造血系零統(tǒng)病變顯著濤。鉛中毒鉛接觸絕職業(yè)鉛礦的職開采，胖燒結(jié)和稼精煉含淘鉛金屬扁和合金杠的熔煉;蓄電池巾制造;印刷業(yè)鑄鍋字和澆板;電纜包鉛;機械工岸業(yè)鉛浴洋熱處理;自來水牽管道、茅食品罐奇頭及電澡工儀表近元件焊墓接;制造火車母、汽車的忘軸承(掛瓦);制造X線和原攀子輻射機防護材使料;無線電元忘件的噴鉛;修、拆舊聽船、橋梁國時的焊割罷。鉛中毒引臨床特擦點（一）廈消化系武統(tǒng)癥狀悼：惡心見、嘔吐、便秘、劇烈腹部惰絞痛（臍周）寒、肝功能龜損害（間接膽司紅素輕重唯度升高）（二）神吸經(jīng)系統(tǒng)癥甩狀：頭痛虹、頭暈，周圍在神經(jīng)麻閉痹，伸吊肌癱瘓垃，情緒掃神智變賄化。（三）造障血系統(tǒng)：溶血性貧冊血。鉛中毒膊診斷臨床癥狀血鉛：<2.4羨umol集/L尿鉛：<0.3錫9umo騰l/L驅(qū)鉛試頓驗：依謝地酸二繁鈉鈣1g5％GS2存50m廢l靜滴4小時用藥起留24小時尿尿鉛>3.8來6umo釋l/d可診斷鉛中毒治車療依地酸二魯鈉鈣1g5％GS25諒0ml靜滴QD×峰3d血卟啉病血卟啉病俱是由于血邊紅素生物潑合成途徑拴中特異酶褲缺乏所致炒的一種卟欲啉代謝紊誼亂病，其茶臨床表現(xiàn)鐘主要有光珍敏性皮膚自損害、腹消痛及神經(jīng)泰精神癥狀殺三大主征血卟啉病斃特點1.光感性皮分膚損害，誤多是卟啉荒在皮膚暴袍露部位受刺長波長紫秤外線激發(fā)即產(chǎn)生氧自乞由基，損暫傷皮膚，蛙出現(xiàn)紅斑購、皰疹，糧可并發(fā)備感染，結(jié)康痂后留下膚色素沉著丑與皮膚增年厚，還可思損及粘膜閱；2.神經(jīng)精神行癥狀，是謀由于卟啉電前體物質(zhì)δ-氨基酮踐酸(AL閱A)和卟膽葛原(PB叛G)的積聚態(tài)造成，襪主要有蠻周圍末機梢神經(jīng)圾炎癥樣破癥狀弱、延髓橡麻痹癥扒群等神改經(jīng)癥狀懷與植物戰(zhàn)神經(jīng)功馬能改變近癥狀─慚腹痛、臉波動性就高血壓留、多汗面等。血卟啉病勿特點3間歇性腹世痛：可伴它有嘔吐、抽便秘。腹沃痛往往驟顏然發(fā)生，排可異常劇任烈，部位別不定，變主化多端，融持續(xù)時間坑可由數(shù)小羅時達數(shù)日襲，極易誤衡診為急腹棋癥，但無從明顯腹部課體征。疼命痛是由于凱植物神經(jīng)贈病變使部概分胃腸道猴痙攣與擴極張所致。神經(jīng)精神須癥群一般裕在腹痛后量出現(xiàn)，多裂表現(xiàn)為低塌熱、出汗迎、血壓波遷動、心動參過緩、發(fā)花作性心動別過速，甚浮至有心前沿區(qū)疼痛；阻周圍神經(jīng)闖有病變者釣，嚴重可丘出現(xiàn)肢體襖松弛性癱退瘓；病情賀嚴重患者敞，腹痛后廣出現(xiàn)延髓醒麻痹癥群隊，主要為紫下咽困難儉、呃逆、族聲音嘶啞控、心動過充速，呼吸膏麻痹是本很病的主要鴿致死病因剩。4將患者尿蘋液暴露處于日光襪下可轉(zhuǎn)誤變?yōu)榧t儀色或茶具色，這是童本病一棋個很重緣瑞要的特儉點。血卟啉病記診斷ALA、PBG的定性定憑量測定可漢助診斷，PBG在發(fā)作職期排出美約為50－200歷mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量閘為20－120m鴨g/天(正常0－7/天)，確診自有賴于PBG脫氨酶蓬活性的灰測定。血卟啉皮病治療血卟啉癥搞是遺傳性澇疾病，臨湊床治療主阻要還是減殿輕癥狀和架防止發(fā)作建。根據(jù)血遙卟啉癥的寄臨床癥狀銜和體征，倦治療也是冠分兩個主婆要方面：1.光感性披皮膚損密害的治申療避愈免陽光照照射，喪可用防少曬霜；解避免誘帽因，忌嘩酒；有野時需保悠肝治療疾?？捎玫室恍┧巶蛭餃p輕跡光敏感傾與皮損惰，如：信阿的平陜，隔日嫂口服50m且g或－胡違蘿卜素60－180皺mg、核黃素20－40mg、維生獸素E60－180侮mg、消膽胺12g一天，膊分三次復餐前口例服，阻臉斷原卟晌啉的腸徑肝循環(huán)銷，促進董其排出諷，以減購輕光感含與皮損豬。溶血奮嚴重患鬧兒可考欠慮脾切兼除必要亡時輸血影。2.神經(jīng)精神將損害的治滔療避免役誘發(fā)因素鴉。在急性忽發(fā)作期，敞可用葡萄頂糖10－15g活/小時連續(xù)避靜脈滴注才緩解癥狀袖并防治再左發(fā)，高糖僚高蛋白飲振食也可防劍治急性發(fā)末作。羥高鎖鐵血紅蛋俘白能使AIP的急性初發(fā)作迅矩速緩解筆。病程僻中應注躲意延髓菌麻痹癥票狀，發(fā)怎現(xiàn)有適呼吸麻瘦痹，應稅立即用橡人工輔早助呼吸堂并加以繭監(jiān)護。撇注意嘔械吐與治棉療引起幣的水電授解質(zhì)異器常。夾層動脈疾瘤腹痛伴雞血壓升肝高雙上肢血華壓不等，府上下肢血閉壓差增加彩超、MR可輔助診光斷CTA可確診治療：報降壓至濫休克水輪平主動脈伐置換腸系膜動直脈栓塞多見于寇動脈粥邊樣硬化聲患者早期腹痛浙明顯，壓積痛拒按進展期出蛇現(xiàn)麻痹性嘆腸梗阻表丟現(xiàn)可出現(xiàn)策血水樣迅大便和派嘔吐腹腔穿焰刺可抽尿出血樣普液體婦科腹踏痛卵巢濾泡為破裂、黃撲體破裂卵巢囊腫躲蒂扭轉(zhuǎn)子宮內(nèi)供膜異位宮外孕盆腔炎泌尿系勿疾病尿路結(jié)脖石腎腫瘤泌尿系論結(jié)核腎血管裙栓塞神經(jīng)系任疾病神經(jīng)根庸痛脊膜周景圍炎（TB）、脊象蛛網(wǎng)膜淡炎、脊薄髓腫瘤辛、脊膜割外膿腫披等腹型癲癇腹型偏頭略痛其他酮癥酸軋中毒尿毒癥腹部過尾敏反應帶狀皰疹后腹膜直病變脊髓病硬變偏頭痛腹痛常突見的誤億診病因惡性腫瘤腫（胰腺、罰腎臟、后掃腹膜）闌尾炎婦科疾牌?。▽m全外孕、擇卵巢囊換腫扭轉(zhuǎn)邁）重金屬咳中毒（復鉛）過敏及代烤謝性疾病組（腹型紫寧癜、血卟挖啉?。┭苄约财薏。▕A層承動脈瘤、偷腸系膜栓島塞、心梗算）神經(jīng)系統(tǒng)妄疾病（腹占型癲癇、梢腹型偏頭釋痛）異物殘留9、靜夜四順無鄰，荒道居舊業(yè)貧庫。。4月-杜234月-2修3Frid根ay,挨Apri貧l28習,20席2310、雨中慌黃葉樹強，燈下星白頭人作。。16:4澡0:0916:4確0:0916:4負04/2鑰8/2拉023線4:豆40:戀09語PM11、以我伯獨沈久勤，愧君芬相見頻詢。。4月-2頓316:4椅0:0916:4搶0Apr-再2328-沙Apr澇-2312、故人桃江海別手，幾度扁隔山川喊。。16:豪40:膽0916:騎40:跪0916:4摟0Frid榮ay,忠Apri涌l28哥,20俱2313、乍見翻恐疑夢，相幻玉悲各問年雙。。4月-壘234月-具2316:殲40:屯1016:4耍0:10Apri情l28悅,20鴿2314、他鄉(xiāng)脹生白發(fā)存，舊國煙見青山凝。。28犯四月再202訂34:4況0:1寨0下進午16:帆40:瞇104月-搞2315、比不了量得就不比過，得不到達的就不要助。。。四月狹234:4擴0下違午4月-纏2316:4筒0Apri喇l28痕,20螺2316、行動婆出成果許，工作瘡出財富炕。。202沒3/4勿/28嘩16購:40腔:1016:誓40:窮1028策Apr典il倚202纏317、做前堅，能夠榜環(huán)視四女周；做談時，你捧只能或垃者最好惠沿著以況腳為起泡點的射般線向前鋒。。4:4眨0:1握0下冊午4:40托下午16:4販0:104月-2監(jiān)39、沒有歲失敗，隔只有暫舒時停止攀成功！歷。4月-2禍34月-2產(chǎn)3Frid擠ay,介Apri鬧l28中,20兆2310、很多事堂情努力了捏未必有結(jié)汪果，但是粥不努力卻塵什么改變允也沒有。開。16:4嫁0:1016:雷40:挽1016:歉404/2我8/2權023黎4:塔40:殼10索PM11、成功較就是日世復一日平那一點案點小小宿努力的往積累。綁。4月-慰2316:4枝0:1016:4強0Apr-慨2328-饑Apr護-2312、世間成超事，不求攪其絕對圓磨滿，留一食份不足，輔可得無限植完美。。16:4刑0:1016:4奶0:1016:豪40Frid傾ay,馳Apri部l28以,20孟2313、不知香資積寺，數(shù)惡里入云峰躲。。4月-曉234月-2芬316:4罵0:1016:4牙0:10Apr高il各28,我20復2314、意志穴堅強的勞人能把納世界放握在手中廟像泥塊董一樣任露意揉捏愁。28尚四月提202悉34:4座0:1遠0下杜午16:4憲0:104月-2安315、楚塞三凈湘接，荊懇門九派通械。。。四月派234:40旬下午4月-轎2316:域40Apr味il灰28,句20床2316、少年十努五二十時甜，步行奪森得胡馬騎獅。。2023駕/4/2之816墓:40:橋1116:們40:或1128A崖pril返202梯317、空山約新雨后白，天氣挖晚來秋縱。。4:40案:11拖下午4:40過下午16:撥40:粘114月-降239、楊柳煉散和風展，青山狂澹吾慮