醫(yī)院病歷管理制度

一、目的

為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護

醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本制度。

二、范圍

全院各科室

三、定義

病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和

住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。按照病歷記錄形式不同，

可分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系

統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信

息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的

一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷

與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

電子病歷系統(tǒng)：是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的

采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障

醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能

的計算機信息系統(tǒng)。

四、權(quán)責(zé)

醫(yī)務(wù)科

五、參考文獻

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理

條例》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫

基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《XX省病歷書寫規(guī)范（2013

版）》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等

六、內(nèi)容

（一）病歷書寫

1、病歷書寫的一般要求：

（1）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本

規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫

的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整,

字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。

（3）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（4）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)

語的使用依照有關(guān)標(biāo)準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病

和手術(shù)分類等名稱填寫。

（5）度量衡均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符

號。一律采用法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、

毫升（ml）、千克（Kg）、克升）、毫克（mg）等書寫。

（6）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采

用24小時制記錄。

（7）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各

種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（8）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（9）對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的

醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的

使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患

者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;

患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的,

由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)

系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授

權(quán)負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同

意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽

署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（10）按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

2、門診病歷書寫要求

（1）門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（2）病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、碳素黑水筆書寫。

（3）病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完

整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（4）醫(yī)師簽字要簽全名。

（5）初診病歷書寫要求：認真逐項書寫首次病歷，不可

漏項；有就診日期；有患者主訴、病史、查體；有檢查、初

步診斷、處置；有醫(yī)師簽名。

（6）復(fù)診病歷書寫要求：有就診日期；有患者治療后自

覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查

結(jié)果；有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；有處

置、復(fù)診時間；有醫(yī)師簽名。

（7）有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物

名稱。

（8）病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、

數(shù)量。

（9）開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中

要有記錄。

（10）診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能

確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

3、急診病歷書寫要求：

基本要求與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

（1）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（3）危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專

業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（4）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻

搶救的患者，應(yīng)先搶救且在6小時內(nèi)補寫病歷，或邊搶救邊

觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4、住院病歷書寫要求：

（1）書寫時間和審閱要求：

①新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小

時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或

多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病

歷書寫基本規(guī)范》2013版（試行）的規(guī)定。

②對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時

入出院記錄。記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入

院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；24

小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院

死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診

斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入

院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病

程記錄。搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救

結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成有關(guān)記錄。

⑤實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的

醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)

師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治

醫(yī)師負責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫

不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬

簽字確認。

⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段

小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責(zé)審閱

簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接

班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接

收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患

者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我

院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（2）病程記錄書寫要求：

①首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院

8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的

鑒別診斷以及診療意見等。

②日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫;

書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日

期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病

情變化隨時記錄，每天至少2次。

③日常病程記錄內(nèi)容包括：

a.上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、

療效的分析以及下一步診療意見。

b.患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理

情況及治療效果）。

c.與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確

切的記錄。

d.重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修

改及理由。

e.凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行

修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

f.胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿

刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)

一格式記錄書寫。術(shù)前一定要簽署告知同意書。

g.胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作

后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

h.患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有

相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理

人）的簽字。

i.患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后

是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

j.與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交

待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談

話主要內(nèi)容的記錄。

k.手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘

除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

1.輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄患者有無輸血

反應(yīng)。

m.按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病

程記錄。非醫(yī)囑出院患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者

出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代

理人（委托人）的簽名。

④新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急

診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主

任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查

體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上

級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若（副）

主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

⑤上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是

否完整、準確并簽字。

⑥住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)

定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會

診記錄和會診記錄。

⑦患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。

入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織

多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一

書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重

疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄

中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總

結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑧凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的

查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

⑨危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括:

上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病

情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

⑩在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)

征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決

定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

(3)專項記錄書寫要求：

①手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、

難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級

職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、

手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必

須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手

術(shù)治療指示的記錄。

②外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時

應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

④患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填

寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院

記錄。

⑥病歷首頁應(yīng)按《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫

行)》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2016)24號的要求認真填寫。首頁的入

院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

(4)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診

斷和治療內(nèi)容。

(5)醫(yī)患合同書寫要求：

①特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)

由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時,

應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

②在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法

定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及

可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進行溝通。

③各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽

署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或

委托人簽署。

④具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完

成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字

處按紅色印記。

⑤不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人

或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

⑥患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記

錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

⑦各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。

(6)檢驗和檢查報告單書寫要求：

①各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性

別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、

報告日期以及報告單編號。

②報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

③檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同

時應(yīng)有正常范圍參考值。

④檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印

章。

⑤各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

⑥影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告

疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

⑦所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

⑧進修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)

果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

⑨凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

（二）電子病歷管理

1、電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相

應(yīng)資格的護士填寫，由信息科分配登錄編號和個人密碼，登

錄和使用電子處方的開具，并妥善保管個人的登錄信息。嚴

禁將個人登錄信息泄漏給他人，造成不良后果的，按有關(guān)規(guī)

定進行處理。

2、電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室

和個人不得擅自更改。

3、電子病歷要按《XX省病歷書寫規(guī)范》及時規(guī)范的完

成，嚴禁使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄，尤其是同一疾病不同

患者，不得出現(xiàn)病史、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、死亡討論、體

格檢查內(nèi)容相同或張冠李戴的現(xiàn)象。

4、為保證患者個人信息的真實性、可靠性，防止出現(xiàn)醫(yī)

患爭議。入院2日內(nèi)管床醫(yī)生需對患方提供的個人信息進一

步核對，并填寫《患者個人信息確認書》，患者本人或其委托

人簽字予以確認后入紙質(zhì)病歷保存。

5、各種知情同意書打印后由患者或其委托人簽名，而且

必須要有醫(yī)生手寫簽名。

6、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。使用

中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、

特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有

關(guān)國家標(biāo)準、規(guī)范執(zhí)行。

7、為了保證信息安全，我院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置了出院7

日自動歸檔功能。電子病歷歸檔后任何科室及個人不得修改

病歷內(nèi)容，特殊情況需向醫(yī)務(wù)科提出解歸檔申請，注明詳細

理由，批準后方可進行修改，但電子病歷系統(tǒng)要保留修改痕

跡。紙質(zhì)病歷已歸檔的電子病歷嚴禁解歸檔，如病歷內(nèi)容與

實際不符影響患者保險報銷、司法鑒定的，需管床醫(yī)師另做

文字說明由醫(yī)務(wù)科蓋章入病歷保存。

未盡之處，按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(三)病案質(zhì)控

1、強化病案質(zhì)量管理委員會職能

全面負責(zé)醫(yī)院門急診、住院病案資料的管理和病歷質(zhì)量

的監(jiān)督工作，每季度召開一次會議，討論分析醫(yī)院病歷質(zhì)量

檢查的情況及病案管理工作，對發(fā)現(xiàn)的問題制定改進措施,

并督導(dǎo)落實，同時將會議有關(guān)決定整理成文上報醫(yī)院質(zhì)量與

安全管理委員會。

2、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度

(1)院級監(jiān)控：每月組織病案質(zhì)控專家抽取全院管床醫(yī)

師1-2份歸檔病案進行檢查，每月進行統(tǒng)計、分析、質(zhì)控、

通報，檢查結(jié)果納入績效考核。

(2)科級監(jiān)控：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)，

進行審修、指導(dǎo)并簽字；質(zhì)控醫(yī)師審查每一份出科病歷，確

保出科病歷質(zhì)量甲級率290%.科主任是病案質(zhì)量的第一責(zé)

任人，凡是輸血、危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、死

亡、住院時間超30天的病歷必查，每月組織召開科室病歷質(zhì)

量分析會，進行分析討論制定改進措施。

(3)自我監(jiān)控：主管醫(yī)師應(yīng)認真書寫每一份病案，做到

及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程,

并以紙質(zhì)版形式呈現(xiàn)。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行

自查。

3、病案書寫堅持從嚴要求

病案書寫參照《XX省病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行，各醫(yī)技

科室報告單按制式報告單格式書寫。各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴

謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴格的標(biāo)準要求、嚴肅認真的態(tài)度，規(guī)范的

書寫每份病歷。

4、強化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)

(1)凡新來院的住院醫(yī)師(含聘用醫(yī)師)、進修醫(yī)師、

實習(xí)醫(yī)師(含研究生)，均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，

經(jīng)考核合格后才予上崗。

(2)本院的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師可在帶

教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次

病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記

錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情

同意書等。

5、嚴格獎懲制度

病歷評價按照XX醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準》進行質(zhì)

量評分，并按等級分為甲級（＞90分）、乙級（81分?90分）、

丙級（＜80分）。

1、獎勵：醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三

名的獎勵管床醫(yī)師300元。

2、處罰：乙級病歷每份扣管床醫(yī)師100元，并扣科室考

評分10分；丙級病歷每份扣管床醫(yī)師200元，并扣科室考

評分20分；同一管床醫(yī)生連續(xù)出現(xiàn)3份丙級病歷，除經(jīng)濟

處罰外需到病案室培訓(xùn)學(xué)習(xí)1個月，經(jīng)考核合格后方可返崗。

（四）病案歸檔管理

1、我院暫實行病歷7日歸檔制度，在患者出院后7日

之內(nèi)必須歸入病案室。

2、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)每月的《病歷歸檔

情況月報表》進行綜合評價。

3、歸檔日計算按照病案首頁的出院日期計算。

4、病案歸檔方式

（1）住院醫(yī)師應(yīng)在患者出院及時將病歷上交至科質(zhì)控

小組?？瀑|(zhì)控小組完成科級質(zhì)控后，于7日內(nèi)將病歷交至病

案室。為了預(yù)留質(zhì)控時間，科室需在每天下班前半小時將病

歷交到病案室。病歷歸檔過程中，各病區(qū)、病案室均應(yīng)有交

接簽收記錄。

(2)病案室負責(zé)定期催收病歷，各病區(qū)接到催收病歷電

話后，應(yīng)在2日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

(3)病案室應(yīng)開展病案歸檔前的質(zhì)控，在接收歸檔病案

時，若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重破損或病歷內(nèi)容

有缺陷等，有權(quán)拒收，同時按照《XX醫(yī)院歸檔病歷評價標(biāo)準》

扣分，并與績效掛鉤落實到科室及個人。缺陷病歷由科室完

善后當(dāng)日送交并按時歸檔，時間不得延遲。

5、獎懲措施

(1)獎勵：為了鼓勵及時上交病歷，對于3日內(nèi)歸檔

者，每份給予管床醫(yī)師20元的獎勵；病歷總數(shù)不足30份的

科室W7日歸檔率達到90%的，按照病歷份數(shù)每份獎勵科室

10元；病歷總數(shù)超過30份且《7日歸檔率達到90%的科室，

每提高一個百分點給予100元獎勵，至1000元封頂。

(2)處罰：＞7日未按時歸檔者，每天處罰醫(yī)師30元，

每天處罰科主任20元，催交后若病歷還不能完成者，累計一

天處罰醫(yī)師10元，處罰科主任5元，直到病歷上交為止。

由于管床醫(yī)師執(zhí)行任務(wù)、病休原因等不能繼續(xù)管床者，

科主任應(yīng)安排其他醫(yī)師接管并書寫病歷；特殊情況不能及時

上交者，請相關(guān)醫(yī)師及時向醫(yī)務(wù)科書寫文字性說明進行報告,

醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實際情況通知病案室延長收交時間。

（五）病歷保管

1、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由患者自行保管。

急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責(zé)保管，患者停止

留觀后，在本院繼續(xù)住院治療者其病歷可入住院病歷保存；

不再使用的留觀病歷應(yīng)于停止留觀之日起15日內(nèi)交病案室

歸檔。使用中的麻醉藥品和第一類精神藥品專用病歷由西藥

房保管，使用期滿后15日內(nèi)交病案室保管。

2、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)

一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院患者的檢查報告等結(jié)果于24小

時內(nèi)歸入住院病歷。患者出院后的紙質(zhì)病歷必須在7日內(nèi)歸

檔，由病案室負責(zé)保管。門（急）診電子病歷保存時間自患

者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時

間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

3、急診留觀病歷和住院病歷要分別進行編號、妥善保存,

急診病歷、住院病歷要標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

4、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁患者翻閱病歷。嚴禁隱

匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、病歷在科室、住院處、醫(yī)保辦和病案室的流通過程中，

應(yīng)嚴格執(zhí)行簽收制度。

6、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等

需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。

（六）、病歷復(fù)印管理

1、所有病歷資料的復(fù)印均需經(jīng)過審批后由我院相關(guān)工

作人員陪同及申請人在場的情況下復(fù)印，最后由病案室蓋章

認可。

2、受理病歷復(fù)印的時間：歸檔住院病歷的復(fù)印在病人出

院后7個工作日起受理，由病案室負責(zé)?，F(xiàn)住院病歷（包括

尚未歸檔的出院病歷）的復(fù)印在病歷書寫規(guī)范規(guī)定的各項記

錄完成時限后受理，由責(zé)任科室負責(zé)。

3、允許復(fù)印的病歷內(nèi)容：門（急）診病歷、住院志（入

院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像

檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、

病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)

定的其他屬于病歷的全部資料。

4、可申請病歷復(fù)印的人員包括患者本人或其代理人、死

亡患者近親屬或其代理人。申請病歷復(fù)印需提供如下證明材

料：

（1）申請人為患者本人：患者的有效身份證明。

（2）申請人為患者代理人：患者的有效身份證明、代理

人的有效身份證明、代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬：患者死亡證明、近親屬

的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人：患者死亡證明、

近親屬的有效身份證明、代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)

系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

5、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、

醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，可提出審核、

查閱或者復(fù)制部分或全部病歷資料的要求，但經(jīng)辦人員需提

供以下證明材料：

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法

機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

注：保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱

或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患

者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)

當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人

同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（七）病案借閱管理

1、凡使用病案者均應(yīng)履行借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸

還。

2、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生

行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管

理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得

擅自查閱患者病歷。

3、臨床科室需借閱再次住院患者所需的既往住院病案,

必須經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)生申請，查閱、登記、辦理借閱手續(xù)后方可

借出。借閱后，3個工作日歸還，如有特殊原因最遲可推遲

至7個工作日。病例討論、教學(xué)使用期限為7個工作日?？?/p>

室之間不得交叉借閱病案，本院人員不得為他人代借病案。

4、城鄉(xiāng)、醫(yī)保費用備查病案需由醫(yī)?？浦付üぷ魅藛T先

提供病案號，再按約定時間到病案