缺血性腦血管病第一頁，共70頁。腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件概述—概念

第二頁，共70頁。

腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病

患病率：719~745.6/10萬人發(fā)病率：約109.7~217/10萬人死亡率：約116~141.8/10萬人幸存者：50%~70%遺留嚴(yán)重殘疾概述—流行病學(xué)第三頁，共70頁。概述—分類

TIA腦卒中依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中大卒中依據(jù)病理性質(zhì)靜息性卒中缺血性卒中出血性卒中第四頁，共70頁。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：概述—腦部的血液供應(yīng)

眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦前動脈

大腦中動脈第五頁，共70頁。概述—腦部的血液供應(yīng)

椎-基底動脈系統(tǒng)小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈

Willis環(huán)腦基底部動脈第六頁，共70頁。第七頁，共70頁。大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）第八頁，共70頁。第九頁，共70頁。大腦中動脈第十頁，共70頁。第十一頁，共70頁。血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同概述—腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)

第十二頁，共70頁。概述—病因

血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其他第十三頁，共70頁。高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它

概述—危險因素

第十四頁，共70頁。

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack）第十五頁，共70頁。概念病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作——TIA第十六頁，共70頁。

TIA—概念

TIA

是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病超過2小時常遺留神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)和影像學(xué)征象第十七頁，共70頁。TIA—病因和發(fā)病機制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變第十八頁，共70頁。臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA—臨床表現(xiàn)

第十九頁，共70頁。TIA—頸動脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：眼動脈交叉癱Horner征

交叉癱對側(cè)單肢無力或輕偏癱失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀第二十頁，共70頁。TIA

—椎-基底動脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

跌倒發(fā)作(dropattack)

雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥可能出現(xiàn)的癥狀第二十一頁，共70頁。頭CT或MRITCD或DSA血常規(guī)和生化檢查TIA

—輔助檢查

第二十二頁，共70頁?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺損或小卒中短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病其它診斷主要依靠病史TIA

—診斷及鑒別診斷

鑒別診斷第二十三頁，共70頁。目的TIA

—治療

消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腦功能病因治療藥物治療第二十四頁，共70頁。常見類型：腦血栓形成腔隙性梗塞腦栓塞概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死—(cerebralinfarction)

第二十五頁，共70頁。病理病因及發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防?

腦血栓形成（cerebralthrombosis）第二十六頁，共70頁。動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S異常其他腦血栓形成—病因第二十七頁，共70頁。動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—發(fā)病機制第二十八頁，共70頁。好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈腦血栓形成—病理(一)第二十九頁，共70頁。超早期

(1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h)軟化期(3d~3w)恢復(fù)期(3~4w后)腦血栓形成—病理(二)第三十頁，共70頁。

缺血損傷機制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細(xì)胞毒性腦水腫鈣超載細(xì)胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成—病理生理（一）第三十一頁，共70頁。腦血栓形成—病理生理（二）第三十二頁，共70頁。完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：腦血栓形成—臨床類型（一）第三十三頁，共70頁。大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨床類型（二）第三十四頁，共70頁。一般特點發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進(jìn)展速度意識狀態(tài)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）第三十五頁，共70頁。頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（二）第三十六頁，共70頁。頸內(nèi)動脈閉塞綜合征眼動脈交叉癱霍納征交叉癱頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞第三十七頁，共70頁。大腦中動脈閉塞綜合征

主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質(zhì)下失語第三十八頁，共70頁。大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動脈之前可無癥狀）中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語第三十九頁，共70頁。大腦前動脈閉塞綜合征皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

第四十頁，共70頁。大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈閉塞：丘腦綜合征丘腦穿動脈閉塞：紅核丘腦綜合征第四十一頁，共70頁。椎-基底動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：

腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔第四十二頁，共70頁。椎-基底動脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）第四十三頁，共70頁?；讋用}尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征（三）第四十四頁，共70頁。小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征第四十五頁，共70頁。CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶見圖MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成—輔助檢查第四十六頁，共70頁。發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點腦血栓形成—診斷第四十七頁，共70頁。鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷第四十八頁，共70頁。腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

第四十九頁，共70頁。急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療（一）第五十頁，共70頁。

血壓的管理控制感染降顱壓預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓心電監(jiān)護控制血糖控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對癥治療腦血栓形成—治療（二）第五十一頁，共70頁。超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（三）第五十二頁，共70頁。

急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3小時內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時年齡>=18歲CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血患者或家屬同意超早期溶栓治療適應(yīng)證腦血栓形成—治療（三）第五十三頁，共70頁。

TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后BP>185/110mmHgCT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形14日內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)及外傷、活動性出血正抗凝治療或48小時前曾用肝素血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成—治療（三）第五十四頁，共70頁。超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成—治療（三）第五十五頁，共70頁。腦保護治療抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療卒中單元的建立血管擴張劑的應(yīng)用外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦血栓形成—治療（四）第五十六頁，共70頁。概念病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunarinfarction）第五十七頁，共70頁。

長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死—概念第五十八頁，共70頁。高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及發(fā)病機制第五十九頁，共70頁。臨床特點癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無頭痛、顱壓高和意識障礙腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)第六十頁，共70頁。

臨床常見的腔隙綜合征純運動性輕偏癱

純感覺性卒中共濟失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運動性卒中腔隙狀態(tài)腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)第六十一頁，共70頁。診斷