StanfordA型主動(dòng)脈夾層（TAAD）的現(xiàn)代治療策略

教育部國家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)計(jì)委國家重點(diǎn)臨床?？菩l(wèi)計(jì)委外周血管基地培訓(xùn)中心廣東省血管疾病診治工程技術(shù)研究中心2021/10/101TAAD手術(shù)治療一旦確診，即有急診手術(shù)指征傳統(tǒng)開放手術(shù)雜交或復(fù)合手術(shù)（Hybridsurgery）完全血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2021/10/102Bental、Wheat、Cabrol、主動(dòng)脈全弓置換等，這些手術(shù)技術(shù)難度大，須在深低溫麻醉和體外循環(huán)的支持下進(jìn)行，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高適應(yīng)于身體狀況較好的患者，一般情況差者無法耐受手術(shù)。

30%的TAAD患者無法耐受開放手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)

2021/10/103雜交手術(shù)

多數(shù)TAAD患者因夾層累及冠狀動(dòng)脈開口，或裂口靠近各分支血管，單純腔內(nèi)植入覆膜支架可能會(huì)封閉重要分支血管導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)用受到限制。通過外科手術(shù)重建主動(dòng)脈弓（包括冠狀動(dòng)脈及分支血管重建），然后直接術(shù)中植入覆膜支架或術(shù)后再行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以保證冠狀動(dòng)脈和分支血管的血液供應(yīng)，這種手術(shù)方式稱為雜交手術(shù)，它充分結(jié)合了外科手術(shù)與介入治療的優(yōu)點(diǎn)。2021/10/104雜交手術(shù)分為Ⅰ型雜交（主動(dòng)脈置換式雜交）和Ⅱ型雜交（弓部去分支式雜交）Ⅰ型雜交低溫停循環(huán)下行升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓置換，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主動(dòng)脈所需要的技術(shù)條件高，操作難度大，創(chuàng)傷較大，但能夠較徹底切除病變部位，效果確切2021/10/105Ⅰ型雜交Ⅰ型雜交全弓替換加支架象鼻2021/10/1062002年Kato首次報(bào)道：一期支架象鼻術(shù)治療TAAD經(jīng)典術(shù)式：全/半弓替換+支架象鼻術(shù)JThoracCardiovascSurg,2002,124(3):531-5402021/10/107Ⅰ型雜交2011年孫立忠報(bào)道411例TAAD，291例行支架象鼻術(shù)（SET），120例行傳統(tǒng)手術(shù)（CSR）住院死亡率:SET=3.09%vsCSR=5%假腔內(nèi)完全血栓形成率:急性TAADSET=94.2%vsCSR=14.5%慢性TAADSET=92%vsCSR=10.3%Circulation2011;123:971-978.2021/10/108Ⅰ型雜交本中心經(jīng)驗(yàn)-病例1女性，47歲，DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層裂口位于升主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全2021/10/1092021/10/10102021/10/1011改良Ⅰ型雜交（1）

—主動(dòng)脈弓去分支+弓部TEVAR全弓置換需要深低溫，對(duì)神經(jīng)、心肺、凝血系統(tǒng)有潛在損害，不適合于年老體弱等高?；颊?003年來，主動(dòng)脈弓去分支+弓部TEVAR開始應(yīng)用于不能耐受傳統(tǒng)修復(fù)的高危弓部病變患者2021/10/1012特點(diǎn)：升主動(dòng)脈替換完成近端修復(fù)并提供可靠錨定區(qū)-主動(dòng)脈弓去分支并完成弓上分支血管重建-主動(dòng)脈弓TEVAR，促進(jìn)降主動(dòng)脈的重塑-避免低體溫麻醉，使得高危人群可耐受手術(shù)2021/10/1013常謙.StanfordA型夾層的高危患者：Hybrid全主動(dòng)脈弓修復(fù)的應(yīng)用研究和臨床療效評(píng)價(jià).2014SEC.2021/10/1014術(shù)前特征全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P男性75%65%0.186年齡44±10.3461±6.840.002急性65%82%0.019Marfan12%--高血壓病65%78%0.180冠心病4%10%0.009腦卒中病史2%10%0.028COPD5%15%0.035EF<50%8%17%0.041肌酐>140mmol13%25%0.0462021/10/1015圍術(shù)期結(jié)果全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P死亡4.9%3.3%0.082血濾14.2%5.0%0.013腦卒中6.4%1.6%0.009輕癱6.4%0-胃腸道并發(fā)癥10.1%9.7%0.172肺部感染21.8%8.3%0.008術(shù)后低心排8.4%3.3%0.032二次開胸止血4.8%1.6%0.0242021/10/1016改良Ⅰ型雜交（2）

—升主置換+三分支支架植入技術(shù)全弓替換仍是一種復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性高的手術(shù)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈吻合和左鎖骨下動(dòng)脈吻合困難陳良萬.主動(dòng)脈弓部夾層開放術(shù)中三分支支架植入技術(shù)及中期隨訪結(jié)果.2014SEC.2021/10/1017改良Ⅰ型雜交（升主置換+三分支支架植入技術(shù)）福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院陳良萬團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)使用三分支支架植入技術(shù)2021/10/1018主干支架血管和三分支支架血管分別用綁線捆綁收縮在四根輸送桿上2021/10/1019手術(shù)步驟2021/10/10202008年6月到2010年6月，78例TAAD行主動(dòng)脈弓全弓替換+開放式三分支支架植入術(shù)結(jié)果例數(shù)腦部并發(fā)癥3（3.8%）呼吸并發(fā)癥2（2.6%）開胸止血0血透3（3.8%）手術(shù)死亡3（3.8%）遠(yuǎn)期死亡3（3.8%）2021/10/1021Ⅱ型雜交Ⅱ型雜交(弓部去分支式雜交）采用解剖外旁路重建預(yù)期要覆蓋的弓部分支血管，通過外科手術(shù)“創(chuàng)造”腔內(nèi)技術(shù)的PLZ與Ⅰ型雜交相比手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)條件要求不高，風(fēng)險(xiǎn)也較小，但不能徹底切除病變部位，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥給后續(xù)治療帶來困難2021/10/1022JVascSurg2003;37:582-585.EurJVascEndovascSurg2009;38:255-261.解剖外旁路手術(shù)較為常用旁路通暢率：術(shù)后3年88%，術(shù)后5年84%Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建LSA）Z1：RCCA-LCCA（部分病例需重建LSA）Ⅱ型雜交2021/10/10232005年本中心報(bào)道2例TAAD，內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，先行LSA-LCCA-RCCA血管旁路手術(shù)，然后將帶膜支架植入升主動(dòng)脈封閉內(nèi)膜撕裂口，術(shù)后隨訪升主動(dòng)脈夾層消失，無內(nèi)漏，1例患者存活7年，1例患者至今已存活9年常光其，中國實(shí)用外科雜志2005(12):741-742.Ⅱ型雜交2021/10/10242011年本中心報(bào)道45例TAAD，內(nèi)膜裂口位于升主動(dòng)脈10例，主動(dòng)脈弓14例，降主動(dòng)脈近端21例25例僅行腔內(nèi)治療，20例行II型雜交手術(shù)9例發(fā)生I型內(nèi)漏（1例術(shù)中死亡，4例球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失，4例植入cuff后內(nèi)漏消失）1例發(fā)生II型內(nèi)漏（植入封堵器封閉內(nèi)漏）總體技術(shù)成功率97.8%，30天死亡率6.7%Ye.CS,Chang,GQ,EurJVascEndovascSurg

2011,42:787-794.2021/10/1025Endovascularrepair38Hybridsurgery25Male55Female8Meanage50.8（38-79）AcuteTAAD45ChronicTAAD18DeBakeyI13DeBakeyI:endovascularrepair10DeBakeyI:hybrid3本中心2001-2013完成63例TAAD的治療2021/10/1026RevascularizationNumberofcasesAO-LCCA-LSA3LCCA-LSA4RCCA-LCCA15LSA-LCCA-RCCA3ChimneystentforLSA3ChimneystentforLCCA12021/10/1027整體成功率:98.4%（62/63,1例術(shù)中死亡）圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:6.3%（4/63）圍手術(shù)期死亡率:11.1%（7/63）平均隨訪時(shí)間:51.3±27.4m隨訪期間生存率:84.1%（53/63）旁路通常率:92%（23/25）結(jié)果2021/10/1028病例1：男性，42歲，TAAD，裂口位于LCCA與LSA之間先行RCCA-LCCA旁路手術(shù)2021/10/1029RCCA-LCCA旁路術(shù)后置入支架，錨定于Z1DSA及CTA提示無名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈通暢，無內(nèi)漏2021/10/1030左：術(shù)前，右：術(shù)后術(shù)后無遲發(fā)內(nèi)漏，假腔內(nèi)血栓形成2021/10/1031完全血管腔內(nèi)治療完全血腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小恢復(fù)快、短中期效果好接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的TAAD患者中，有50%患者符合腔內(nèi)治療的條件然而，目前用于治療TAAD的覆膜支架數(shù)量只占所有胸主動(dòng)脈覆膜支架數(shù)量的4%EurHeartJ

2006;27:489-498.Circulation2008;117:1460-1473.EurJVascEndovascSurg2011;42:442-447.2021/10/1032封堵破口，恢復(fù)真腔血流，減少假腔內(nèi)血流防止夾層早期破裂，挽救生命促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成，降低遠(yuǎn)期破裂風(fēng)險(xiǎn)病變之血管未切除，治療未能徹底NEnglJMed1999;340:1546–1552.Circulation2008;117:1460-1473.完全血管腔內(nèi)治療2021/10/1033內(nèi)膜裂口位于升主動(dòng)脈2000年Dorros等報(bào)道第一例DebakeyI型夾層的腔內(nèi)治療2002年，王深明報(bào)道經(jīng)左頸總動(dòng)脈入路將覆膜支架送入升主動(dòng)脈封閉內(nèi)膜裂口，治療DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層。2002年，汪忠鎬報(bào)道經(jīng)右股動(dòng)脈入路導(dǎo)入覆膜支架至升主動(dòng)脈封堵內(nèi)膜裂口治療DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層JEndovascTher,2000,7(6):506-512汪忠鎬，中華普通外科雜志2002(12):755-756.王深明，中國實(shí)用外科雜志2002(1):53-54.完全血管腔內(nèi)治療2021/10/10342002-2014,本中心通過完全腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)共治療13例內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈的TAAD9例急性DeBakeyⅠ型夾層，4例慢性DeBakeyⅠ型夾層

技術(shù)成功率84.6%完全血管腔內(nèi)治療2021/10/10352021/10/10362021/10/1037內(nèi)膜裂口位于主動(dòng)脈弓分支支架：1999年Inoue等首先報(bào)道1例StanfordA型夾層，植入3分支覆膜支架分別重建了無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后無名動(dòng)脈的覆膜支架遠(yuǎn)端發(fā)生內(nèi)漏，再次植入一個(gè)短覆膜支架跨越覆蓋原分支后內(nèi)漏消失。利用煙囪技術(shù)重建弓部雙或單分支血管，短中期效果良好通過植入帶分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免開胸和夾閉主動(dòng)脈，減小手術(shù)創(chuàng)傷。但隨著植入的分支增多，操作的復(fù)雜性和腦卒中的發(fā)生率呈指數(shù)性增加Circulation,1999,100(19Suppl):I316-I321.PerspectVascSurgEndovascTher2007;19:188-192.完全血管腔內(nèi)治療2021/10/1038內(nèi)膜裂口位于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端或降主動(dòng)脈

2007年本中心報(bào)道21例內(nèi)膜裂口位于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端的TAAD病例，4例行左鎖骨下動(dòng)脈重建，技術(shù)成功率100%，1例術(shù)后發(fā)生腦梗，假腔內(nèi)完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。術(shù)后30天死亡率為零。常光其，中國實(shí)用外科雜志，2007(27):824-826.2021/10/1039病例3：男性，48歲，TAAD

左圖為CTA，顯示升主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成

中圖為DSA，顯示裂口位于LSA以遠(yuǎn)10mm,

右圖顯示降主動(dòng)脈先植入限制性裸支架，然后植入覆膜支架，再從LSA植入煙囪支架

2021/10/1040左圖為TEVAR完成后造影顯示破口被完全封閉，LSA血流通暢

中圖為CTA復(fù)查顯示主動(dòng)脈真腔擴(kuò)張良好，無內(nèi)漏，煙囪支架通暢

右圖為CTA復(fù)查顯示覆膜支架遠(yuǎn)端很好地套入到限制性裸支架內(nèi)，主動(dòng)脈形態(tài)正常

2021/10/10412021/10/10422021/10/10432021/10/10442021/10/10452021/10/10462021/10/10472021/10/10482021/10/10492021/10/10