肛周膿腫與肛瘺第一頁，編輯于星期日：二點三十分。第1頁，共37頁。概述肛周膿腫，又稱肛管直腸周圍膿腫。肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細菌感染，是肛瘺的前身。本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，占肛腸疾病的8%～25%。多見于20～40歲的男性，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，小兒發(fā)病率也相對較高。肛周膿腫發(fā)生后應認真對待，發(fā)生在肛門兩側的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側的會陰筋膜下的膿腫最為兇險，如果不及時處理，可能會導致感染性休克，甚至危及生命。超聲在這類疾病的診斷快捷、無創(chuàng)，有很大優(yōu)勢。第二頁，編輯于星期日：二點三十分。第2頁，共37頁。內(nèi)容

肛瘺病因、臨床表現(xiàn)及分型及超聲特征表現(xiàn)肛周膿腫病因、臨床表現(xiàn)、分型超聲特征表現(xiàn)了解解剖結構第三頁，編輯于星期日：二點三十分。第3頁，共37頁。直腸：正常的直腸長11-15cm，直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結腸，下于齒狀線處與肛管相連，最大直徑為4cm。第四頁，編輯于星期日：二點三十分。第4頁，共37頁。直腸：正常的直腸壁厚2-3mm,一般不超過5mm,由5層結構組成：粘膜層，粘膜下層，環(huán)形肌層，縱行肌層，漿膜層，這5層結構能否很好的觀察取決于操作者的腔內(nèi)探頭是否在直腸腔的中心或是否與直腸壁有良好的聲學接觸。第五頁，編輯于星期日：二點三十分。第5頁，共37頁。直腸壁超聲圖像這些層次包括：1.腔內(nèi)液體和粘膜之間的高回聲界面。2.低回聲深粘膜層（固有層加粘膜基層）。3.高回聲粘膜。4.低回聲肌層（在少數(shù)情況下，被視為兩層：內(nèi)環(huán)層和外縱層）。5.直腸壁和直腸周圍脂肪組織或漿膜之間的高回聲界面。第六頁，編輯于星期日：二點三十分。第6頁，共37頁。肛管齒狀線又稱梳狀線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀。是直腸與肛管的交界線，肛管指齒狀線至肛緣的部分，長3-4cm。肛管是肌性通道，由內(nèi)向外分五層：黏膜層、黏膜下層、肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌和肛門外括約肌。第七頁，編輯于星期日：二點三十分。第7頁，共37頁。肛管聲像圖分層：聲像圖自內(nèi)至外分別為：1.皮下組織：中等回聲層。齒狀線水平的粘膜是不可見的。2.內(nèi)括約肌層，呈低回聲層；在年齡較大的群體，括約肌增厚，回聲增強，紋理不均質(zhì)。3.縱形肌層：中等回聲層，主要為平滑肌，因纖維基質(zhì)增加，故其回聲稍增強。4.肛門外括約肌：混合回聲，由于不能識別聯(lián)合縱肌層，腔內(nèi)超聲很大程度上高估了肛門外括約肌的厚度。第八頁，編輯于星期日：二點三十分。第8頁，共37頁。正常肛管超聲圖像上段下段中段第九頁，編輯于星期日：二點三十分。第9頁，共37頁。檢查體位和探頭選擇超聲檢查體位

①左側臥位②膝胸位第十頁，編輯于星期日：二點三十分。第10頁，共37頁。直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指因直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染發(fā)展成的膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或手術切開引流后形成肛瘺。直腸肛管周圍膿腫和肛瘺是肛門直腸炎癥病理過程的兩個階段，急性期是膿腫，慢性期是肛瘺。第十一頁，編輯于星期日：二點三十分。第11頁，共37頁。肛管和直腸周圍有豐富的蜂窩組織，容易感染，這種感染絕大部分是由肛竇炎和肛腺感染引起，肛腺開口于齒線部肛竇，因肛竇開口向上，糞便損傷嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，腹瀉或服劇烈瀉藥是引起肛竇和肛腺感染的常見原因，肛管和肛門部皮膚擦傷，肛裂、血栓外痔、肛門直腸手術均可致感染。病因12第十二頁，編輯于星期日：二點三十分。第12頁，共37頁。炎癥擴散途徑：肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間形成括約肌間膿腫，然后向各方蔓延，向下到肛門形成肛周膿腫，向內(nèi)到肛管皮下組織內(nèi)形成粘膜下膿腫，向外穿過外括約肌到坐骨直腸窩成坐骨直腸窩膿腫，有的由坐骨直腸窩穿過肛提肌，在肌上方成骨盆直腸窩膿腫。如膿腫圍繞肛管和直腸下部由一側到對側成蹄鐵形膿腫，當膿腫形成后未能及時正確治療，也可以穿破間隙而擴散。第十三頁，編輯于星期日：二點三十分。第13頁，共37頁。分類1.肛周皮下膿腫2.括約肌間膿腫3.坐骨直腸窩膿腫4.粘膜下膿腫5.肛提肌上膿腫（骨盆直腸窩膿腫）1.膿腫形成前期（炎癥期）2.膿腫形成期3.膿腫形成后期（慢性期）根據(jù)解剖部位根據(jù)病理過程第十四頁，編輯于星期日：二點三十分。第14頁，共37頁。超聲表現(xiàn)超聲特征：多表現(xiàn)為肛管直腸周圍軟組織內(nèi)低回聲或無回聲暗區(qū)，為圓形、裂隙狀或不規(guī)則形，邊界模糊不清，后壁回聲稍強。①膿腫形成前期：因組織炎癥充血嚴重，尚未化膿，組織無明顯分界，觸痛明顯，無壓縮性。②膿腫形成期：組織已經(jīng)有部分液化，液化部分圖像顯示為均勻或不均勻性液性暗區(qū)，液性暗區(qū)回聲區(qū)內(nèi)可見稀疏或密集的光點，間或有斑片狀高回聲區(qū)，壁厚且內(nèi)壁毛糙，后壁回聲增強，與正常組織有明顯分界，觸痛明顯，探頭加壓有波動性。③膿腫形成晚期：多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團塊，邊緣比較清晰?？梢姼丿浶纬?。第十五頁，編輯于星期日：二點三十分。第15頁，共37頁。膿腫形成前期（炎癥期）病灶呈實性低回聲團塊，未液化界面層第十六頁，編輯于星期日：二點三十分。第16頁，共37頁。膿腫形成期膿腔內(nèi)膿液呈無回聲第十七頁，編輯于星期日：二點三十分。第17頁，共37頁。膿腫形成后期（慢性期）膿腫瘺管第十八頁，編輯于星期日：二點三十分。第18頁，共37頁。皮下或皮內(nèi)膿腫膿腫膿腫第十九頁，編輯于星期日：二點三十分。第19頁，共37頁。黏膜下膿腫膿腫內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌膿腫第二十頁，編輯于星期日：二點三十分。第20頁，共37頁。括約肌間膿腫膿腫膿腫內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌外括約肌外括約肌第二十一頁，編輯于星期日：二點三十分。第21頁，共37頁。坐骨直腸窩膿腫膿腫膿腫第二十二頁，編輯于星期日：二點三十分。第22頁，共37頁。骨盆直腸窩膿腫第二十三頁，編輯于星期日：二點三十分。第23頁，共37頁。①非手術治療：應用廣譜抗生素（炎癥早期或膿腫范圍小）。②手術治療：手術切開引流的方法因膿腫部位不同而不同。

肛門周圍皮下膿腫較為表淺者可在局麻下進行。

坐骨直腸窩膿腫高位較深且范圍較大，要在腰麻或骶管麻醉下手術。骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進行。

粘膜下膿腫均可在波動明顯后，經(jīng)直腸切開引流，較低位的可在直視下引流，較高的經(jīng)肛鏡進行引流。治療第二十四頁，編輯于星期日：二點三十分。第24頁，共37頁。肛瘺肛瘺（肛管直腸瘺）多由直腸肛管周圍膿腫引起，是指肛周皮膚與肛管或直腸粘膜之間經(jīng)瘺管相通的病變，瘺管包括一個內(nèi)口，一個原發(fā)瘺管和一個外口或會陰部開口。該病可發(fā)生在任何年齡，30～40歲中年人多見。有時，原發(fā)瘺管可以沒有外口只有繼發(fā)性的延伸。第二十五頁，編輯于星期日：二點三十分。第25頁，共37頁。肛瘺臨床表現(xiàn)：外口少量膿、血、粘液分泌物外溢糞便或氣體排出肛門潮濕、瘙癢、濕疹膿腫形成癥狀反復發(fā)作檢查：

一般視診：肛周皮膚上見外口，膿或膿血性分泌物輔助檢查：直腸指檢、肛鏡、探針、美蘭注射、碘油瘺管造影、超聲、結腸鏡檢查第二十六頁，編輯于星期日：二點三十分。第26頁，共37頁。肛瘺內(nèi)口位置的超聲標準肛瘺內(nèi)口位置超聲標準：1.由括約肌間瘺管形成的根樣出芽型表現(xiàn)，且與肛門內(nèi)括約肌相連。2.肛門內(nèi)括約肌缺如的根樣出芽型表現(xiàn)。3.通過內(nèi)括約肌缺如部位，連于括約肌間瘺管的上皮破壞表現(xiàn).123第二十七頁，編輯于星期日：二點三十分。第27頁，共37頁。肛瘺分類：

1.按瘺管位置高低此種分類方法，臨床較為常用。（1）低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和低位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺（只有1個瘺管）和高位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。第二十八頁，編輯于星期日：二點三十分。第28頁，共37頁。肛瘺分型示意圖：根據(jù)瘺管和括約肌的關系可以分為四個類型：（1）肛管括約肌間型（2）經(jīng)肛管括約肌型（3）肛管括約肌上型（4）肛管括約肌外型第二十九頁，編輯于星期日：二點三十分。第29頁，共37頁。肛瘺分類（1）肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。第三十頁，編輯于星期日：二點三十分。第30頁，共37頁。（2）經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨直腸間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過內(nèi)外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。第三十一頁，編輯于星期日：二點三十分。第31頁，共37頁。（3）肛管括約肌上型

：為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙開口于肛周皮膚。第三十二頁，編輯于星期日：二點三十分。第32頁，共37頁。（4）肛管括約肌外型

最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。第三十三頁，編輯于星期日：二點三十分。第33頁，共37頁。肛瘺的Goodsall規(guī)律。肛瘺的外口與內(nèi)口的分布有一定規(guī)律性，哥德索(Goodsall)曾提出：在肛門中點劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內(nèi)口位于外口的相應位置（直瘺）；若外口在橫線后方，瘺管常呈彎形，且內(nèi)口多在肛管后正中處，一般稱此為Goodsall規(guī)律（彎瘺）。第三十四頁，編輯于星期日：二點三十分。第34頁，共37頁。肛瘺治療治療：手術治療１、瘺管切開術：低位肛瘺２、掛線療法：低位或高位單純性肛瘺，復雜性肛瘺的輔助３、肛瘺切除術：低位單純肛瘺4、雙向等壓引流