關(guān)于兒童精神藥物治療與進(jìn)展第1頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月來自家長(zhǎng)的質(zhì)疑……我查看了醫(yī)生準(zhǔn)備給孩子吃的進(jìn)口藥物，美國(guó)FDA沒有批準(zhǔn)用于兒童，我們是否拒絕讓孩子服用？我看了芮達(dá)說明書，寫了“18歲以下人群安全性和有效性尚未明確”，既不一定安全，也不一定有效，為什么花那么多的錢吃這個(gè)藥？第2頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們的兩難給兒童青少年患者處方藥物時(shí)，面臨比給成人處方用藥更大的難題，許多新型藥物沒有兒童青少年精神障礙的適應(yīng)癥醫(yī)生要么剝奪兒童青少年使用這種可能有效藥物的權(quán)利或超說明書適應(yīng)癥（off-label）用藥第3頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們?cè)趺椿卮穑績(jī)和窨剖褂玫乃幬镏?，大多?shù)未經(jīng)過制藥公司的深入研究。FDA批準(zhǔn)程序復(fù)雜繁瑣獲得FDA批準(zhǔn)：意味著對(duì)藥物的療效和耐受性進(jìn)行了深入而全面的研究，并可針對(duì)某一適應(yīng)證進(jìn)行上市未獲得FDA批準(zhǔn)：不意味著不能使用臨床實(shí)踐并不嚴(yán)格按照FDA原則臨床實(shí)踐早于臨床研究第4頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論無FDA、SFDA適應(yīng)證與藥物說明書沖突：年齡、劑量、適應(yīng)證用藥的理由：哪種更充分自己的經(jīng)驗(yàn)？專家經(jīng)驗(yàn)？隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文支持？教科書的信息？循證結(jié)果：Meta分析/review？第5頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則選擇安全、有效且應(yīng)用廣泛的藥物（最好是有適應(yīng)癥）如果是超適應(yīng)癥用藥，需結(jié)合成人用藥方面的經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)評(píng)估藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比選擇新藥要慎重參照相應(yīng)的年齡，起始劑量宜小，逐漸增加到有效劑量療效和安全性監(jiān)測(cè)：密切觀察兒童對(duì)藥物的反應(yīng)及出現(xiàn)的不良反應(yīng)第6頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注兒童期藥物用量問題少兒期藥物用量往往是由成人用量推算而來，而單獨(dú)在少兒身上進(jìn)行藥物用量試驗(yàn)則很少，因此忽略了許多應(yīng)注意的問題兒童對(duì)藥物的吸收較成人快速，因此，血中藥物達(dá)峰時(shí)較快，為此需要分次服藥。但分次用藥又會(huì)影響其依從性第7頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注兒童期藥物用量問題（續(xù)）年齡因素往往影響藥物在體內(nèi)的分布，這主要是各臟器大小不同于成人，而且發(fā)育中的兒童的器官重量也有差別隨著年齡的增加，人體的肝臟代謝率曾逐漸降低的趨勢(shì)。嬰幼兒、學(xué)齡前兒童的肝臟代謝率最快學(xué)齡期兒童的肝臟代謝率是成人的2倍15歲以上的青少年的肝臟代謝率和成人的接近第8頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注兒童期藥物用量問題（續(xù)）有些兒童的肝臟微粒體酶系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，代謝依賴微粒體酶系統(tǒng)的藥物（如：苯丙胺、氯丙嗪等），使用不當(dāng)，容易中毒兒童有更高的腎小球?yàn)V過率，對(duì)某些藥物有更高的腎廓清率，如鋰劑，進(jìn)一步說明兒童用鋰劑的治療劑量與成人相差不多的事實(shí)。總之，兒童藥物劑量的計(jì)算不是成人劑量的簡(jiǎn)單折算?。。〉?頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄治療ADHD的藥物抗精神病藥物抗抑郁劑抗焦慮藥物心境穩(wěn)定劑治療抽動(dòng)癥的藥物第10頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、治療ADHD的藥物中樞神經(jīng)興奮藥物非興奮類藥物第11頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中樞興奮藥物的發(fā)展1937年Bradly發(fā)現(xiàn)苯丙胺治療兒童行為問題產(chǎn)生了戲劇性效果；1949年苯丙胺上市1960年哌甲酯（Ritalin）獲得FDA批準(zhǔn)治療ADHD近十年重要的進(jìn)展是藥物劑型從速釋向緩釋劑的轉(zhuǎn)變第12頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中樞興奮劑作用機(jī)制vv儲(chǔ)存囊泡多巴胺

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白胞漿多巴胺哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513.安非他明阻斷再攝取安非他明阻斷第13頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯的作用機(jī)理能增加大腦活動(dòng)水平或覺醒水平能改善輕度抑制及疲乏感，使精神振奮對(duì)呼吸中樞有較弱的振奮作用注：劑量大可能引起驚厥！第14頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯的歷史發(fā)現(xiàn)者:Hartmann,L.Panizzon最早化合物合成:1946年最早用于治療ADHD:1950年FDA批準(zhǔn)用于治療ADHD：1960年第15頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯FDA適應(yīng)癥：6～17歲ADHD和成人ADHD強(qiáng)調(diào)限于6歲以上患者使用第16頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯速釋劑哌啶衍生物，通常被稱為利他林突觸間隙中作為多巴胺受體激動(dòng)劑刺激額-紋狀體區(qū)域每一個(gè)患兒所需的劑量不同(5-20mg)口服，每日2-3次服用后半小時(shí)起效，持續(xù)3-4小時(shí)該成分治療ADHD的有效率高達(dá)70％～90％，是治療ADHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第17頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯緩釋劑（專注達(dá)）通過模擬教室試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與速釋MPH每次2次相比，平坦的血藥濃度不足以維持全天效力，而上升型曲線能夠達(dá)到有效效力這導(dǎo)致了基于滲透泵系統(tǒng)的新產(chǎn)品專注達(dá)（Concerta）的問世于2000年獲得FDA批準(zhǔn)治療ADHD第18頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月專注達(dá)?

劑型哌甲酯衣層膠囊殼推動(dòng)層哌甲酯層

#2激光打孔哌甲酯層

#1第19頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯控釋片的優(yōu)點(diǎn)

每日一次服藥在校期間以及放學(xué)后活動(dòng)之前無需服藥

速釋衣層，快速起效

持續(xù)10～12小時(shí)，依從性較好

獨(dú)特的血藥濃度曲線血藥濃度波動(dòng)小持續(xù)藥效的血藥濃度曲線第20頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月服用方法：本品要整片用水服下，不能咀嚼，掰開或壓碎，晨服新病人的服藥說明：服藥后反應(yīng)耐受性服藥后反應(yīng)耐受性服藥后反應(yīng)耐受性18mg36mg54mg1w1w特別說明：1）緩釋哌甲酯劑量與公斤體重關(guān)系無明顯相關(guān)，個(gè)體化差異較大。2）建議評(píng)估指標(biāo)：SNAP-IV量表評(píng)分3）癥狀緩解定義：患者不再符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者沒有癥狀。推薦觀察指標(biāo)：SNAP-IV平均分小于等于1分。SwansonJetal.,JClinRes.2000;3:59-76第21頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哌甲酯的療效和副作用療效中樞神經(jīng)覺醒度增加、腦血流增加學(xué)習(xí)和工作效率增加改善社會(huì)關(guān)系常見副反應(yīng)心率、血壓略微增加消化道反應(yīng)頭痛、睡眠障礙（入睡困難）降低抽搐閾值第22頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯長(zhǎng)程研究：食欲0102030405060708090100123456789101112進(jìn)食少于平時(shí)進(jìn)食與平時(shí)相同進(jìn)食多于平時(shí)月患者百分比(%)Stein,Swanson.PosterpresentationatNCDEU,2001第23頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哌甲酯長(zhǎng)程治療研究：生長(zhǎng)長(zhǎng)程試驗(yàn)對(duì)大樣本的兒童群體中分析哌甲酯對(duì)身高和體重的影響，并與預(yù)期身高和體重增加的正常數(shù)據(jù)比較，沒有證據(jù)說明身高和/或體重的百分位數(shù)明顯改變Spencer（2006）對(duì)176名6～13歲使用哌甲酯控制片的ADHD兒童追蹤了21個(gè)月，結(jié)果平均身高比預(yù)期值矮了0.23cm，平均體重比預(yù)期值輕了1.23kg。結(jié)論：哌甲酯在治療早期會(huì)出現(xiàn)體重下降，對(duì)治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育沒有顯著影響。哌甲酯治療的ADHD兒童在平均身高、體重增長(zhǎng)方面有輕微不足，可在以后的青春期恢復(fù)正常。

Wilens.Neurology2000;54(7)第24頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌甲酯治療ADHD

是否會(huì)引起未來的物質(zhì)濫用問題？薈萃分析：5項(xiàng)研究(N=956)表明兒童、青少年期ADHD的哌甲酯治療能夠顯著降低未來物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)比=2.3(物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)至少降低一半)物質(zhì)濫用的比例幾乎與未患ADHD的患者相同針對(duì)青少年的保護(hù)作用顯著高于對(duì)成人的保護(hù)作用(Wilens,Faraone,BiedermanAACAP2001)第25頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安非他明

即混合苯丙胺鹽FDA批準(zhǔn)的兒童適應(yīng)證：治療ADHDAdderall：3-12歲兒童ADHD、發(fā)作性睡病AdderallXR（長(zhǎng)效）：6-17歲兒童及成人ADHD注意苯丙胺有高度濫用的可能，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致藥物依賴第26頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哌甲酯作為一線治療藥物歐洲指南美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南英國(guó)國(guó)家臨床治療推薦方案蘇格蘭地區(qū)學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)中國(guó)兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙臨床診療指南

第27頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)興奮類藥物為一線治療的選擇二線藥物為抗抑郁藥物等建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時(shí)，考慮現(xiàn)有劑量水平是否合適？理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑量達(dá)到最大療效的同時(shí)，盡量避免副作用的出現(xiàn)如果一種藥物最大劑量仍然無效，考慮換藥，同時(shí)考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神癥狀？美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的建議第28頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療ADHD的非中樞興奮劑托莫西汀可樂定（三線藥物）胍法辛瑞波西汀文拉法幸第29頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用于治療ADHD的非興奮劑類的藥物是一種高選擇性和強(qiáng)有力的突觸前膜去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑，同時(shí)對(duì)多巴胺、5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體或其他去甲腎上腺素受體的親和力極低托莫西?。〒袼歼_(dá)）第30頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

托莫西汀的作用環(huán)節(jié)托莫西汀選擇性抑制NE再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白**Stratteraprescribinginsert（2005）突觸間隙的NE濃度增高NE對(duì)突觸后神經(jīng)元的調(diào)控功能增強(qiáng)控制ADHD癥狀第31頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)袼歼_(dá)?增加大腦前額皮質(zhì)的“NE/DA”水平：針對(duì)性控制ADHD癥狀擇思達(dá)?不增加伏膈核部位DA水平：不導(dǎo)致藥物依賴擇思達(dá)?不增加紋狀體部位的DA水平：不誘發(fā)抽動(dòng)*BymasterFP,KatnerJS,NelsonDL,etal.Atomoxetineincreasesextracellularlevelsofnorepinephrineanddopamineinprefrontalcortexofrat:apotentialmechanismforefficacyinattention-deficit/hyperactivitydisorder.Neuropsychopharmacology,2002,27(5):699-711NENE托莫西汀不增加伏膈核和紋狀體的DA水平第32頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀的優(yōu)點(diǎn)托莫西汀是治療ADHD的非中樞興奮劑，無潛在的藥物依賴，不誘發(fā)抽動(dòng)，適合長(zhǎng)期用藥起效比較平緩，能夠穩(wěn)定控制ADHD核心癥狀每日一次用藥，可有效控制全天癥狀具有良好的安全性是美國(guó)AACAP和加拿大CACAP推薦的ADHD一線用藥，是中國(guó)ADHD防治指南ADHD主要推薦用藥第33頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸收與分布口服給藥后快速吸收、幾乎完全吸收，受食物影響小，可以空腹或/和食物一起服用血漿峰濃度（Cmax）于給藥后大約1-2小時(shí)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化體重后，不同體重的患者分布容積相似治療濃度下，血漿98％的托莫西汀與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合第34頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起效時(shí)間起效平緩：服藥一周左右，癥狀開始出現(xiàn)明顯改善服藥4-6周即可獲得接近最大程度的癥狀改善之后癥狀繼續(xù)得到改善第35頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀的療效托莫西汀在緩解ADHD癥狀方面均明顯優(yōu)于安慰劑，并且顯示出量效關(guān)系與哌甲酯的對(duì)照研究，兩藥療效相當(dāng)

第36頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀的劑量調(diào)整體重70kg或以下的兒童和青少年

初始治療應(yīng)當(dāng)按照每日總劑量大約為0.5mg/kg/d，至少7天后，再增加至目標(biāo)劑量1.2mg/kg/d，可以早晨1次給藥，也可平均分為2次于早晨和傍晚前后給藥。兒童和青少年中推薦的最大劑量不應(yīng)超過1.4mg/kg/d或100mg/d，以較小的劑量為準(zhǔn)。建議：劑量滴定速度放緩，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率；是否達(dá)到目標(biāo)劑量與療效密切相關(guān)。第37頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀劑量調(diào)整方法

70kg以下的兒童、青少年的劑量調(diào)整方法*0.5mg/kg/d1.2mg/kg/d1.4mg/kg/d或100mg/d選擇其中較小的一個(gè)劑量起始劑量，維持7天增加藥量至目標(biāo)劑量最大劑量托莫西汀，三種規(guī)格（10mg、25mg、40mg/粒），方便醫(yī)生靈活調(diào)整劑量第38頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀的副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，常見食欲下降、惡心、嘔吐、消化不良，此外還有虛弱、頭暈、嗜睡等長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)舒張壓輕微增高、脈搏輕度增快尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的安全問題第39頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)期安全性評(píng)價(jià)長(zhǎng)期安全性研究提示，在使用鹽酸托莫西汀的過程中，應(yīng)注意：自殺觀念：

2200名患者中參加的臨床試驗(yàn)中，僅有1名使用鹽酸托莫西汀的患者出現(xiàn)自殺企圖。但在所有的試驗(yàn)中沒有自殺事件的發(fā)生。肝功能損害：在持續(xù)兩年約200萬患者的臨床應(yīng)用中發(fā)生2例肝酶和膽紅素升高。對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，其對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育幾無影響。

第40頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月托莫西汀的適用人群作為ADHD的一線治療藥物（中國(guó)ADHD預(yù)防治療指南）對(duì)興奮劑無效者對(duì)興奮劑部分有效者（因?yàn)閱我挥门d奮劑或者需要調(diào)整興奮劑的聯(lián)合用藥）使用興奮劑有嚴(yán)重副作用基于考慮替換興奮劑者ADHD共病者（焦慮癥、抽動(dòng)障礙、情緒障礙、物質(zhì)依賴）對(duì)雙相情感障礙的青少年慎用第41頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、抗精神病藥物第42頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物目前抗精神病藥物越來越多地用來治療兒童、青少年的精神障礙，如：精神病性障礙情感障礙其他精神障礙所致的激越、易激惹、嚴(yán)重自傷或攻擊行為等（短期治療）抽動(dòng)障礙（某些非典型抗精神病藥物）第43頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA的說明只有氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑、硫利達(dá)嗪被FDA正式批準(zhǔn)用于兒童青少年精神障礙的治療。但硫利達(dá)嗪只作為二線藥物。此外，F(xiàn)DA專家委員會(huì)推薦使用喹硫平、奧氮平及齊拉西酮第44頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA批準(zhǔn)的抗精神病藥

——利培酮13歲及以上兒童精神分裂癥(口服及利培酮微球)5-16歲兒童孤獨(dú)癥出現(xiàn)的易激惹(自傷\沖動(dòng))

10歲以上的躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作臨床上還常使用于控制兒童青少年行為障礙方面安全有效FDA批函:不能被批準(zhǔn)治療兒童孤獨(dú)癥疾病本身第45頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿立哌唑2007年被FDA批準(zhǔn)增加“青少年精神分裂癥(13～17歲)、雙相障礙I型(躁狂癥)”2009年被FDA批準(zhǔn)追加“孤獨(dú)癥伴隨易激惹癥狀(6～17歲)”的適應(yīng)證是加拿大目前唯一批準(zhǔn)用于15～17歲青少年精神分裂癥的藥物第46頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，阿立哌唑能夠有效治療兒童期精神分裂癥、雙相障礙、抽動(dòng)障礙、破壞性行為障礙以及孤獨(dú)癥相關(guān)行為障礙起始劑量可從2mg/d，逐漸加大劑量，目標(biāo)劑量10～20mg/d，最大劑量30mg/d第47頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿立哌唑可降低利培酮所致血高泌乳癥有研究對(duì)給藥后的泌乳素水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)阿立哌唑能夠降低血泌乳素水平，而不是導(dǎo)致高泌乳素血癥。有研究發(fā)現(xiàn)阿立哌唑治療利培酮所致精神分裂癥患者的血高泌乳癥有效、安全第48頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平FDA專家推薦用于:13～17歲精神分裂癥患者、13～17歲雙相障礙患者的躁狂發(fā)作和混合發(fā)作（二線藥物）對(duì)13歲以下兒童的療效、安全性還沒有定論

需注意：青少年長(zhǎng)期用藥，約1/2的患者體重增加超過15%基線體重；約1/3的患者超過25%基線體重與成人患者相比，青少年患者出現(xiàn)血脂增高、催乳素水平升高的平均值更大第49頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喹硫平對(duì)于兒童和青少年的安全性和有效性尚未進(jìn)行評(píng)價(jià),但臨床上經(jīng)常用于18歲以下人群FDA專家推薦用于：治療13～17歲精神分裂癥、10～17歲的雙相障礙患者第50頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月齊拉西酮作為二線藥物治療10～17歲的急性期雙相障礙躁狂發(fā)作/混合發(fā)作患者18歲以下人群安全性和有效性尚未評(píng)估第51頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他非經(jīng)典抗精神病藥帕利哌酮緩釋片：18歲以下人群安全性和有效性尚未明確氨磺必利：18歲以下人群安全性和有效性尚未評(píng)估，不建議青春期至18歲的青少年使用，青少年之前的兒童禁用氨磺必利氯氮平：12歲以下兒童不宜使用第52頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的經(jīng)典抗精神病藥氟哌啶醇——可用于治療急/慢性精神病性障礙、Tourette綜合征、嚴(yán)重行為障礙的兒童（如好斗、暴發(fā)性的過度興奮）共患品行障礙的ADHD兒童出現(xiàn)：沖動(dòng)、攻擊性、容易出現(xiàn)異常情感等癥狀，可短期使用氟哌啶醇治療第53頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的經(jīng)典抗精神病藥舒必利：15歲以下兒童不推薦使用,14歲及以上兒童3–5mg/kg/d奮乃靜：12歲以下兒童用量尚未確定氯丙嗪：6歲以下兒童慎用，6歲以上兒童酌情減量第54頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、抗抑郁藥第55頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類SSRIs三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥其他抗抑郁藥第56頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA對(duì)于SSRIs適應(yīng)證的年齡適用范圍指南MDDOCD驚恐障礙社交焦慮癥PTSD貪食癥厭食癥經(jīng)前不適癥廣泛性焦慮西酞普蘭≥18歲艾司西酞普蘭≥18歲≥18歲≥18歲氟西汀≥8歲≥7歲≥18歲≥18歲氟伏沙明≥8歲帕羅西汀≥18歲≥18歲≥18歲≥18歲≥18歲≥18歲舍曲林≥18歲≥6歲≥18歲≥18歲≥18歲第57頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氟西汀

氟西汀獲FDA許可用于兒童和青少年抑郁癥和強(qiáng)迫癥的治療，是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療兒童和青少年抑郁癥的SSRIs歐洲藥品監(jiān)督管理局(EMEA)推薦氟西汀用于8歲以上兒童和青少年中至重度抑郁癥的治療可用于兒童青少年重性抑郁障礙(≥8歲)可用于兒童青少年強(qiáng)迫障礙青少年劑量與成人接近,12歲以下兒童劑量稍低于成人量第58頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月服用氟西汀的注意事項(xiàng)兒童應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵照醫(yī)囑因本藥半衰期較長(zhǎng)，故肝腎功能較差者，應(yīng)適當(dāng)減少劑量不宜與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）并用注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIS，其它SSRIS需2周。撤藥癥狀：消除半衰期4到5天，停藥時(shí)有撤藥癥狀的出現(xiàn)，盡管不是由于依賴性引起，一般癥狀包括頭昏、頭暈、惡心、焦慮第59頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月舍曲林用于治療6歲及以上兒童的強(qiáng)迫癥臨床上較多用于治療兒童青少年抑郁癥、焦慮癥盡管兒童患者對(duì)其代謝較快，為了避免產(chǎn)生過高的血藥濃度，對(duì)兒童患者建議使用較低劑量，尤其是6-12歲體重較輕的兒童。6-12歲：25mg/日開始13歲以上：按成人劑量長(zhǎng)期服用安全，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響還無詳細(xì)研究第60頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氟伏沙明

FDA批準(zhǔn)用于8～17歲兒童青少年的強(qiáng)迫癥以往的研究依據(jù)提示氟伏沙明對(duì)于兒童青少年其他一些焦慮癥和抑郁癥亦有效第61頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氟伏沙明的用法8～17歲兒童青少年：起始劑量為25mg/d，晚上一次服用；每隔4～7天增加25mg/d有效劑量范圍50～200mg/d，最大劑量為200mg/d。劑量超過50mg/d可以分2次服用，把較大劑量的一頓放在睡前服用。第62頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月西酞普蘭兒童臨床經(jīng)驗(yàn)不詳在兒童青少年人群中沒有特別批準(zhǔn)的適應(yīng)證，但是初步的數(shù)據(jù)提示西酞普蘭在兒童青少年抑郁癥或強(qiáng)迫癥中使用是安全有效的在成人：劑量范圍20～60mg/天。兒童青少年酌情減量，劑量20mg～40mg/天，每天早晨或晚上頓服。第63頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月帕羅西汀在兒童青少年人群中沒有特別批準(zhǔn)的適應(yīng)證。不推薦使用于17歲以下兒童青少年Keller等在一項(xiàng)多中心、觀察期8周的RCT中，采用帕羅西汀與安慰劑對(duì)照治療180例青少年抑郁癥患者，結(jié)果顯示服用帕羅西汀的青少年患者療效優(yōu)于安慰劑組，帕羅西汀組比安慰劑組的患者自殺觀念發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加（5.4%：0%）。有2項(xiàng)帕羅西汀研究（Berard等，2006；Emslie等，2006）中主要療效指標(biāo)均顯示帕羅西汀的療效并未優(yōu)于安慰劑。第64頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥因?yàn)樗幬锔狈磻?yīng)和作用有限，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）現(xiàn)在不是治療兒童抑郁癥的首選藥物Hazell等發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)兒童的治療是無效的，而對(duì)部分青少年的治療有效。故不推薦治療兒童抑郁癥目前三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥在兒童青少年中主要用于治療焦慮癥、遺尿癥、恐懼癥、注意缺陷多動(dòng)障礙等第65頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月米帕明（丙米嗪）兒童青少年人群的適應(yīng)證：用于治療6歲以上兒童的遺尿癥；也可以用于治療多動(dòng)/沖動(dòng)行為。功能性遺尿：6～12歲兒童服用25～50mg/d，12歲以上青少年服用50～75mg/d。米帕明不推薦用于6歲以下的兒童。第66頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氯丙咪嗪三環(huán)類,NE,5-HT成人的適應(yīng)癥:抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等FDA批準(zhǔn)用于10歲以上OCD患者、夜間遺尿（5歲及以上兒童）年齡規(guī)定：5歲以下兒童禁用，6歲以上兒童酌情減量使用。第67頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿米替林不推薦12歲以下兒童使用可用于兒童遺尿癥馬普替林不推薦18歲以下兒童使用如果使用劑量不超過75mg/d第68頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他抗抑郁藥文拉法辛、米氮平、奈發(fā)唑酮和曲唑酮等這些藥物FDA沒有批準(zhǔn)在兒童少年中使用文拉法新緩釋膠囊（怡諾思）：沒有兒童期說明文拉法新膠囊：兒童期用藥慎用注明：前期數(shù)據(jù)顯示治療兒童青少年焦慮抑郁及ADHD有效米氮平：由于兒童服用的安全性和有效性的數(shù)據(jù)尚缺乏，不建議兒童服用第69頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他抗抑郁藥曲唑酮兒童用藥：對(duì)于18歲以下患者，有效性和安全性尚未確定，故不推薦使用。注明：但臨床上已被成功用于兒童行為障礙、夜驚及抑郁障礙路優(yōu)態(tài)（圣·約翰草提取物）：缺乏兒童中應(yīng)用的足夠資料，所以12歲以下兒童禁用第70頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥引起的自殺問題

2007年5月，美國(guó)FDA發(fā)布了有關(guān)成年人使用抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果抗抑郁藥引起的自殺風(fēng)險(xiǎn)在不同年齡段存在差異18～24歲人群抗抑郁藥組自殺風(fēng)險(xiǎn)高于安慰劑組24歲以上人群抗抑郁藥組自殺風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組無顯著差異65歲以上人群抗抑郁藥組自殺風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑組。第71頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA警告：抗抑郁藥引起的自殺問題2004年3月，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）就兒童和成年患者使用的新型抗抑郁癥藥（安非他酮,西酞普蘭,氟西汀,度洛西汀，氟伏沙明,米氮平,奈法唑酮,帕羅西汀,舍曲林,艾司西酞普蘭以及文拉法辛）會(huì)導(dǎo)致抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)增加的問題發(fā)布了公眾健康警告。第72頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA新的警告?。?！2007年5月，F(xiàn)DA修改警告：抗抑郁藥可能增加兒童、青少年及25歲以下成年人自殺的風(fēng)險(xiǎn)(包括自殺觀念和自殺行為)尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間。提醒醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及看護(hù)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者日常行為的監(jiān)測(cè)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確使用此類藥品第73頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FDA新的警告標(biāo)簽FDA也對(duì)原先抗抑郁藥包裝盒上的警告進(jìn)行了修正變?yōu)椤皟和颓嗌倌甑亩唐谘芯勘砻?，抗抑郁藥可能?huì)導(dǎo)致自殺意念和自殺行為危險(xiǎn)性的增加”，而不是“藥物會(huì)引起自殺行為”[April2006]第74頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、抗焦慮藥物第75頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗焦慮藥（1）勞拉西泮：12歲以下兒童的有效性和安全性尚未建立。阿普唑侖：18歲以下兒童，用量尚未有具體規(guī)定。丁螺環(huán)酮：兒童禁用第76頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗焦慮藥（2）氯硝安定：兒童青少年焦慮：應(yīng)低劑量，密切監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期效應(yīng)不清楚兒童青少年驚恐發(fā)作：安全性和有效性未確立第77頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗焦慮藥（3）唑吡坦兒童安全性和有效性未建立對(duì)人體的長(zhǎng)期效應(yīng)尚不清楚第78頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗焦慮藥（4）抗抑郁類藥物有較好的抗焦慮作用多數(shù)SSRIs藥物沒有獲得18歲以下兒童青少年使用的適應(yīng)癥，但由于其安全性好，仍廣泛使用兒童精神科醫(yī)生有較多運(yùn)用，積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)第79頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗強(qiáng)迫藥舍曲林≥6歲的兒童強(qiáng)迫癥盡管兒童代謝較快，為避免產(chǎn)生過高血藥濃度，對(duì)兒童患者建議使用較低劑量，尤其是6-12歲體重較輕的兒童。氟西汀膠囊：≥8歲的兒童強(qiáng)迫癥氟伏沙明：≥8歲的兒童強(qiáng)迫癥氯丙咪嗪：≥10歲的兒童強(qiáng)迫癥第80頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、心境穩(wěn)定劑第81頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CABF的共識(shí)美國(guó)兒童和青少年雙相基金會(huì)（CABF）專家推薦在兒童青少年雙相患者中不伴有精神病性癥狀者——單用心境穩(wěn)定劑或第二代抗精神病藥物伴有精神病性癥狀者——聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑和或第二代抗精神病藥物雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)——首先選擇碳酸鋰、其次可以選擇丙戊酸鈉/拉莫三嗪第82頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳酸鋰FDA批準(zhǔn)碳酸鋰用于12歲以上兒童青少年雙相障礙12歲以下兒童禁用，12歲以上兒童從小劑量開始，根據(jù)血鋰濃度緩慢增加劑量。兒童青少年的維持治療時(shí)酌情減少劑量，血鋰濃度在0.6～1.0mmol/L第83頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙戊酸鈉不推薦用于10歲以下雙相情感障礙患者，除非專家建議或其他治療目的下使用在對(duì)躁狂發(fā)作的青少年患者開放性試驗(yàn)報(bào)道，中等劑量的丙戊酸鈉有明顯的療效在符合對(duì)立違抗障礙或品行障礙的青少年患者中，可減少其易激惹、攻擊癥狀第84頁(yè)，課件共95頁(yè)，創(chuàng)作于2023