癌痛的護理

2021/10/101學習目標了解疼痛的概念靈活應用疼痛評估方法掌握疼痛的給藥原則掌握疼痛患者的護理病史匯報2021/10/102疼痛

關注疼痛1995年美國疼痛學會2000年世界衛(wèi)生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周2021/10/103疼痛？疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗（國際疼痛學會）2021/10/104癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關8.2%與癌癥有關6%與癌癥無關7.2%癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉移手術后：手術切口疤痕，神經損傷放療后：局部損害、周圍神經損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經病變2021/10/105疼痛評估的意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質-以采取恰當?shù)母深A措施-以建立合理的舒適/功能目標貫穿治療全過程-評估療效，調整方案-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點如果我們不能恰當?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當?shù)刂委熖弁础?021/10/106數(shù)字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表（VRS）常用的疼痛評估工具2021/10/107世界衛(wèi)生組織疼痛分級無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥3級(重度疼痛)0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)2021/10/108疼痛的評估工具1、0-5描述性疼痛量表（VRS）：

0級無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位（文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。）適用于老年和低教育患者。優(yōu)點：此量表對于每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點：精確度不夠，，有時患者很難找出與自己的疼痛程度相對應的評分。2021/10/109疼痛的評估工具2、數(shù)字分級疼痛量表(NRS)適用于不同年齡、不同文化背景的患者。優(yōu)點：此表便于醫(yī)務人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應用較為廣泛的量表。缺點：使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強的環(huán)境中應用，有時會出現(xiàn)困難。2021/10/1010疼痛的評估工具3、面部表情疼痛評估量表特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜優(yōu)點：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備2021/10/1011疼痛的評估工具

4、Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術后疼痛的測量或氣管切開插管不能說話的患者注意點：需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度。2021/10/1012疼痛的評估工具5、FLACC量表使用于兒童術后疼痛的評估2021/10/1013疼痛的評估工具6、COPPT量表用于急、危、重癥病人的疼痛評估2021/10/1014疼痛評估頻率常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后：

-非消化道給藥后的30min-口服給藥后的1h當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當患者睡著時，不需要進行疼痛評估

出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估并通知醫(yī)生處理，非消化道鎮(zhèn)痛處理30分鐘后再次評估，口服給藥后1小時再次評估。2021/10/1015疼痛評估的內容

疼痛部位、程度、性質疼痛發(fā)生時間及持續(xù)時間疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響（尤其是睡眠的影響）疼痛治療史及對疼痛規(guī)范治療的依從性疼痛治療的不良反應2021/10/1016止痛藥物使用的五個原則口服給藥按時給藥階梯給藥個性化給藥注意具體細節(jié)2021/10/1017口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥2021/10/1018按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解過量鎮(zhèn)痛疼痛PRN給藥方案按時給藥方案2021/10/1019按階梯給藥1-3分輕度疼痛

采用非甾體類抗炎藥（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）4-6分中度疼痛

采用弱阿片類藥物（可待因、曲馬多等）7-10分重度疼痛

采用強阿片類藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼等）2021/10/1020個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量2021/10/1021注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應盡可能減少藥物不良反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量2021/10/1022WHO疼痛治療用藥三階梯方案輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥

重度疼痛（7-10分）III.強阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥2021/10/1023藥物治療非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）NSAIDs為疼痛治療基礎用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應）；如出現(xiàn)天花板效應，應改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常見不良反應：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應等。非甾體類抗炎藥的不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關。2021/10/1024藥物治療阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物

-弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等

-強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。2021/10/1025阿片類藥物常見副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。

2、便秘：使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 3、惡心、嘔吐：刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。

發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜6、精神錯亂：發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。2021/10/1026輔助鎮(zhèn)痛藥物類型皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經病理性疼痛有效2021/10/1027非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法2021/10/1028社會支持鼓勵病人參加社會活動親朋好友的鼓勵和支持現(xiàn)身教育法健康教育了解病人對疼痛治療的認知程度講解疼痛止痛及控制的方法強調疼痛處理的重要性2021/10/1029病史匯報0000床XXXXB000123456男XX歲右肺腺癌2013年體檢時發(fā)現(xiàn)右肺陰影，無咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等不適，5月行肺部腫塊穿刺活檢，病理示：見惡性細胞，傾向腺癌?？诜P美納靶向治療，胸部CT檢查提示患者肺內病灶有所縮小。2016年12月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不適，胸部CT檢查提示，胸骨及多發(fā)胸椎骨質密度異常，符合多發(fā)骨轉移瘤。行抗炎等對癥支持治療后，癥狀緩解。2017年4月出現(xiàn)胸背部疼痛感不適，考慮病情進展及口服凱美納靶向藥物引起耐藥，5月行肺部腫塊活檢提示肺腺鱗癌，基因檢測提示患者EGFR基因存在19外顯子確實突變和20外顯子P.T790M突變，予口服9291靶向治療，無不適。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl＋安維汀400mdl方案化療4次。今患者因進一步診治而來我院門診就診，擬原發(fā)性支氣管肺癌（右肺下葉腺癌）兩肺、縱膈淋巴結、骨轉移（EGFR基因存在19外顯子確實突變和20外顯子P.T790M突變C-T2aN2M1Ⅳ期）、高血壓收入院。二級護理、普食、完善相關檢查。2021/10/1030◆化驗

CEA:97.61↑CA125Ⅱ:146.5↑CA-199：107.9↑

白蛋白：44.65↓RBC：3.28*1012/l↓

血紅蛋白量：88g/l↓◆相關治療美施康定30mgpoq12h美施康定10mgpoq12h2021/10/1031護理問題疼痛：與多發(fā)骨轉移瘤有關睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關焦慮：與疼痛及睡眠不佳有關知識缺乏：缺乏止痛藥物相關知識與知識來源受限有關有受傷的危險：與骨質破壞及疼痛導致步態(tài)不穩(wěn)有關有關生活自理能力下降：與疼痛導致活動受限有關潛在并發(fā)癥：病理性骨折2021/10/1032一、疼痛1.教會患者及家屬疼痛評估方法；2.指導病人采取分散注意力的技巧方法，以緩解疼痛；3.保持周圍環(huán)境安靜、整潔、安全，避免環(huán)境不良刺激加劇疼痛；4.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，親視口服藥，并觀察藥物療效及不良反應；5.多關心患者，語言溫和，態(tài)度誠懇，增強其安全感和舒適感。2021/10/1033二、睡眠形態(tài)紊亂1.醫(yī)、護、患三方配合，有效控制疼痛；2.協(xié)助患者取舒適的體位；3.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境；4.合理安排醫(yī)護活動，減少對患者睡眠的干擾。2021/10/1034三、焦慮1.積極治療疼痛，改善睡眠質量；2.多與患者溝通交流，了解他的訴求，積極為他提供幫助；3.日常工作中，多關心患者，排解其孤獨感，增加安全感。4.講述治療效果好的相似病例，增強其戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝疼痛的信心。2021/10/1035四、知識缺乏：缺乏止痛藥物相關知識

1.護士詳細講解所用止痛藥物的作用、副作用及使用方法；2.告訴患者若出現(xiàn)用藥后不良反應，及時告知醫(yī)護人員；3.給患者講述緩解藥物不良反應的方法，并加強不良反應的觀察；4.給予止痛藥物相關的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源；5.及時評估患者對藥物知識的掌握情況。疼痛小知識…2021/10/1036美施康定美施康定為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12h。本藥對呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長期應用可產生耐受性、身體依賴性和成癮性。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。

2021/10/1037美施康定★禁忌呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精總督者，孕婦、哺乳婦女。

★不良反應惡心、嘔吐、便秘、眩暈、排尿困難、體位