2023早期結(jié)直腸癌及癌前病變:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標(biāo)本處理及病理學(xué)評(píng)

估（完整版）針對(duì)發(fā)病較常見(jiàn)的結(jié)直腸腺瘤/息肉性病變，臨床廣泛采用內(nèi)鏡下息肉切除即內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療,當(dāng)病變＞2cm、EMR難以完整切除時(shí)，可采用分片EMR（PiecemealEMR）切除。后者雖可切除較大病變，但局部復(fù)發(fā)率高（7.9%?31%），標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估也有局限性。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）起源于日本對(duì)早期胃癌的治療，目前已在包括食管、結(jié)直腸等消化道，甚至咽喉等部位廣泛應(yīng)用，而對(duì)于結(jié)直腸大型癌前病變及早期癌已被認(rèn)為是高效成功的切除手段。ESD比腹腔鏡輔助手術(shù)創(chuàng)傷小，更重要的是手術(shù)標(biāo)本可進(jìn)行精確的病理學(xué)評(píng)估。在我國(guó)，雖已一定范圍開(kāi)展ESD手術(shù)，但對(duì)標(biāo)本完善細(xì)致的處理尚缺乏規(guī)范。我院內(nèi)鏡中心自2012年開(kāi)展ESD,現(xiàn)參照先進(jìn)國(guó)家和我們之前處理的經(jīng)驗(yàn)，探討早期結(jié)直腸癌及癌前病變ESD切除標(biāo)本的規(guī)范處理和病理診斷評(píng)估問(wèn)題如下。資料與方法一、 病例資料我院內(nèi)鏡中心2012年8月至2016年6月間共進(jìn)行結(jié)直腸ESD治療113例,患者均診斷明確，35例（30.97%）有術(shù)前活檢及病理診斷結(jié)果。113例中男64例、女49例，年齡38~88歲，中位年齡65歲；病變位于結(jié)腸43例（38.05%）、直腸61例（53.98%）、盲腸9例（7.96%）o二、 標(biāo)本處理及取材按照日本結(jié)直腸癌治療指南（2014）及早期結(jié)直腸癌組織學(xué)評(píng)估指南（2012），標(biāo)本經(jīng)2位病理醫(yī)師操作進(jìn)行如下操作（圖1）:⑴標(biāo)本放置于放有濾紙的泡沫板上，適度伸展與活體程度接近，不銹鋼大頭針^丁住周邊切緣，標(biāo)記體內(nèi)對(duì)應(yīng)位置近（口側(cè)）、遠(yuǎn)（肛側(cè)）端，5倍體積10%緩沖福爾馬林（40%甲醛）固定12h以上；⑵大體觀(guān)察腫瘤位置、夕卜觀(guān)、病變大小及切緣情況；⑶固定前、后標(biāo)本行大體照相；（4）沿標(biāo)本長(zhǎng)軸水平放置，基底及四周切緣采用不同顏色墨汁標(biāo)記；（5）肉眼確定距病灶最近切緣,垂直于此切緣方向每間隔2mm平行切開(kāi);病變遠(yuǎn)離各切緣時(shí)沿標(biāo)本短軸平行切開(kāi)。標(biāo)本全部取材，每條組織沿同方向立埋，最后一條翻轉(zhuǎn)180度外緣朝下立埋。石蠟包埋，4卩m切片，HE染色。圖1大腸ESD標(biāo)本的處理1A:病灶基底及四周切緣采用不同顏色墨水標(biāo)記；1B:垂直于病灶最近切緣方向每間隔2mm平行切開(kāi)圖2病變類(lèi)型2A:管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局部腺體密集增生,形態(tài)不規(guī)則，并融合呈篩狀，細(xì)胞復(fù)層化，極向消失，但病變局限于黏膜固有層，無(wú)黏膜下層侵犯HExWO;2B:傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，較多鋸齒狀病變，見(jiàn)異位隱窩，胞漿嗜酸性HEx40;2C:無(wú)柄型鋸齒狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，基底部見(jiàn)多個(gè)隱窩擴(kuò)張、扭曲，呈及倒T型，并”錨定"于黏膜肌附近HEx4O圖3浸潤(rùn)深度測(cè)量3A:大腸腺癌浸潤(rùn)至黏膜下層,黏膜肌存在,腫瘤浸潤(rùn)深度從黏膜肌下緣測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)最深處（紅線(xiàn)標(biāo)記，浸潤(rùn)深度500卩m,pT1b1）HEx15;3B:大腸腺癌浸潤(rùn)至黏膜下層，黏膜肌消失，腫瘤浸潤(rùn)深度從腫瘤表面測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)最深處（紅線(xiàn)標(biāo)記，浸潤(rùn)深度2000卩m,pT1b2）HEx15;3C:帶蒂的浸潤(rùn)性腺癌,以腫瘤頭和莖交界處為基線(xiàn)（紅線(xiàn)標(biāo)記）,腫瘤侵犯該基線(xiàn),為”蒂部浸潤(rùn)”（浸潤(rùn)深度相當(dāng)于pT1b2）HEx10圖4出芽生長(zhǎng)及脈管癌栓4A:低分化腺癌的出芽浸潤(rùn)，箭頭示腫瘤細(xì)胞呈單個(gè)或小簇狀（少于5個(gè)癌細(xì)胞）排列HExWO;4B:中分化腺癌的脈管侵犯,箭頭示脈管腔內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞破壞HEx40；4C:D2-40免疫標(biāo)記淋巴管腔，箭頭示脈管侵犯IHCxWO三、組織學(xué)評(píng)估采用2010年消化系統(tǒng)WHO分類(lèi)和日本結(jié)直腸癌治療指南（2014片示準(zhǔn)。1.組織學(xué)類(lèi)型：腺瘤:大腸黏膜腺體上皮細(xì)胞異型增生（Dysplasia，細(xì)胞核增大深染呈筆桿狀、復(fù)層化、極向不佳或消失）；排列呈管狀或絨毛狀，根據(jù)絨毛結(jié)構(gòu)比例分為管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)＜25%）、絨毛狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)＞75%）、絨毛■管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)25%?75%）。依據(jù)細(xì)胞異型和腺體排列復(fù)雜程度將異型增生分為低級(jí)別（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）和高級(jí)別（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）o異型腺體浸潤(rùn)黏膜固有層或黏膜肌層（未及黏膜下層）時(shí)為“黏膜內(nèi)腺癌"，WHO分類(lèi)等同于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2A）。鋸齒狀病變：包括增生性息肉（鋸齒狀病變位于表面，隱窩較直）、無(wú)柄型鋸齒狀腺瘤（隱窩擴(kuò)張、扭曲，基底部常擴(kuò)張呈"L”或倒T型，基底部附近見(jiàn)鋸齒狀病變）、傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（出現(xiàn)較多鋸齒狀病變，并有異位隱窩，增生細(xì)胞常呈嗜酸性胞漿）（圖2B、圖2C）。腺癌:異型增生腺體浸潤(rùn)至黏膜下層。根據(jù)腺管形成比例分為高、中、低分化（分別為＞95%、50%~95%、＜50%）。進(jìn)一步分組織學(xué)亞型，黏液腺癌為細(xì)胞外黏液占一半以上區(qū)域、漂浮惡性上皮細(xì)胞或腺泡、條索結(jié)構(gòu)。2?腫瘤最大徑：大體測(cè)量、顯微鏡下測(cè)微尺校正，記錄橫向和最大縱向值。橫向值將腫瘤累及組織塊數(shù)相加（每塊2mm）,再行鏡下校正。3?黏膜下層浸潤(rùn)深度：無(wú)蒂病變：有明確黏膜肌時(shí)，浸潤(rùn)深度從黏膜肌下緣測(cè)量至黏膜下腫瘤浸潤(rùn)最深處（圖3A）;黏膜肌不明確時(shí)，從腫瘤表面測(cè)量至浸潤(rùn)最深處（圖3B）。浸潤(rùn)深度分期：pT1b1（SM1）,浸潤(rùn)黏膜下層深度＜1000卩m;pT1b2（SM2）,浸潤(rùn)黏膜下層深度X000卩m。帯蒂病變：以腫瘤頭莖交界處為基線(xiàn)，測(cè)量與腫瘤浸潤(rùn)最深處間距離。腫瘤未侵及該基線(xiàn)時(shí)定義為”頭部浸潤(rùn)”，浸潤(rùn)深度相當(dāng)于pT1b1;超越該基線(xiàn)則定義為"蒂部浸潤(rùn)”，相當(dāng)于pT1b2（圖3C）。4.出芽分級(jí)：對(duì)黏膜下層浸潤(rùn)的腫瘤（pT1b）觀(guān)察浸潤(rùn)最深處癌細(xì)胞排列方式（單個(gè)或小簇狀）。"出芽"指癌細(xì)胞呈小簇狀（少于5個(gè)癌細(xì)胞）排列；放大200倍下分為1、2、3級(jí)，分別為0~4簇、5~9簇、10簇以上（圖4A）。5?脈管侵犯：襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管或血管腔內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞有破壞；管腔不完整時(shí)加做內(nèi)皮標(biāo)記CD31、CD34、D2-40免疫組織化學(xué)染色及彈力纖維染色確定（圖4B、圖4C）。6.切緣評(píng)估:包括水平和垂直切緣。水平切緣陰性指第一和最后_張切片邊緣及所有切片的兩端切緣陰性；垂直切緣陰性指所有切片的基底切緣陰性。報(bào)告病變距離最近切緣的距離。垂直切緣陽(yáng)性時(shí)，報(bào)告自黏膜肌下緣至陽(yáng)性基底切緣距離。切緣識(shí)別應(yīng)結(jié)合手術(shù)所致組織燒灼變性及標(biāo)本涂墨標(biāo)記,避免出現(xiàn)假陽(yáng)性，必要時(shí)需深切觀(guān)察，準(zhǔn)確判斷。7.ESD標(biāo)本圖像構(gòu)建及病理報(bào)告：報(bào)告格式同早期胃癌ESD標(biāo)本。將全面病理診斷評(píng)估結(jié)果對(duì)應(yīng)到ESD大體標(biāo)本，用不同顏色標(biāo)記不同組織學(xué)改變區(qū)域，并生成圖文病理報(bào)告。8?ESD適應(yīng)證:>20mm的結(jié)直腸上皮內(nèi)病變;懷疑結(jié)直腸早期浸潤(rùn)性癌；伴發(fā)纖維性病變（炎癥性腸病偶發(fā)的腺瘤）；內(nèi)鏡切除術(shù)后殘余病變。9?ESD后臨床評(píng)估:ESD標(biāo)本出現(xiàn)以下任何一個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，需進(jìn)一步接受外科手術(shù)治療：黏膜下層浸潤(rùn)分期pT1b2;脈管侵犯；組織學(xué)分化差；標(biāo)本水平或垂直切緣陽(yáng)性；2或3級(jí)腫瘤細(xì)胞出芽。病變的治愈性切除即ESD標(biāo)本中無(wú)上述任何一個(gè)危險(xiǎn)因素，不需要進(jìn)一步外科手術(shù)治療。完整切除指組織學(xué)評(píng)估標(biāo)本的垂直切緣及水平切緣均陰性。10.隨訪(fǎng)：113例結(jié)直腸ESD病例全部隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間始于ESD標(biāo)本診斷時(shí)間，止于最后一次做腸鏡時(shí)間、行根治手術(shù)標(biāo)本或復(fù)發(fā)的時(shí)間。結(jié)果1.病理學(xué)診斷評(píng)估:113例結(jié)直腸ESD標(biāo)本中，腺瘤63例（55.75%）,包括管狀腺瘤29例（25.66%,低高級(jí)別分別為13和16例）、絨毛狀腺瘤2例（1.77%,均為低級(jí)別）、絨毛-管狀腺瘤32例（28.32%,低、高級(jí)別分別為12和20例）；鋸齒狀病變34例（30.09%），包括傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤19例（16.81%,低、高級(jí)別分別為8和級(jí)例）、無(wú)柄型11例（9.73%，低、高級(jí)別分別為7和4例）增生性息肉4M3.54%）腺癌16例（14.16%,高、中、低分化分別為7、7、1例，其中黏液腺癌1例）。病灶最大徑4~90mm,其中腺瘤6~75mm[（17112.8）mm],鋸齒狀病變10~90mm[（24.5±15.6）mm],腺癌4~25mm[（15±6.5）mm]o113例標(biāo)本垂直切緣評(píng)估,108例陰性:95.58%，最近垂直切緣距離0.05~1.70mm）,1例陽(yáng)性（中分化腺癌，pT1b2）,1例組織燒灼變形可疑陽(yáng)性（中分化腺癌,pT1b1）,3例由于組織燒灼變形重?zé)o法準(zhǔn)確評(píng)估（均為腺瘤）。水平切緣評(píng)估，80例（70.80%）陰性，20例（17.70%）陽(yáng)性（19例腺瘤，1例中分化腺癌），13例由于組織燒灼變形重?zé)o法準(zhǔn)確評(píng)估（1例高分化腺癌，12例腺瘤）。1例直腸中分化腺癌垂直與水平切緣均陽(yáng)性，病變廣泛突破黏膜肌侵犯黏膜下層（pT1b2）。16例腺癌（表1），直腸9例，乙狀結(jié)腸4例，結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸和盲腸各1例。病變均呈隆起型,15例無(wú)蒂，1例盲腸者有蒂;7例為pT1b1（43.75%,浸潤(rùn)深度100-800pm）,9例為pT1b2（56.25%,其中8例浸潤(rùn)深度1400~4500pm,另1例盲腸高分化腺癌，浸潤(rùn)至蒂部,相當(dāng)于浸潤(rùn)深度＞1000pm）（圖3）。16例中有1例低分化腺癌，浸潤(rùn)前端癌細(xì)胞單個(gè)或小簇狀排列，出芽分級(jí)Grade3（圖4A），余15例為Grade1O2例有脈管癌栓（圖4B、圖4C）,均為乙狀結(jié)腸中分化腺癌，1例pT1b1,1例pT1b2o何孕勇大防程輝愴?亀孕評(píng)仏及陶協(xié)?”大￡屮分化??/心心■沽亀。化心中好化??尤.帝g口■UK分化???UK■沽2.ESD術(shù)前活檢與術(shù)后組織學(xué)診斷比較:113例ESD中35例（30.97%）進(jìn)行了術(shù)前活檢，其中腺瘤組10例，術(shù)前均診斷為腺瘤；鋸齒狀病變組17例，其中9例傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤，術(shù)前2例診斷正確（診斷符合率22.22%）、4例診斷為管狀腺瘤、3例絨毛-管狀腺瘤，8例無(wú)柄型鋸齒狀腺瘤術(shù)前1例診斷為增生性息肉、5例管狀腺瘤、2例絨毛-管狀腺瘤（診斷符合率為0）,4例增生性息肉無(wú)術(shù)前活檢；腺癌組8例術(shù)前5例診斷腺瘤、3例腺癌（診斷符合率37.50%）,復(fù)習(xí)原病理切片均無(wú)診斷問(wèn)題。3.ESD病例臨床情況評(píng)估:113例均屬ESD適應(yīng)證。術(shù)后評(píng)估顯示，本組總體完整切除率為82.30%（93/113）,其中腺瘤及鋸齒狀病變的完整切除率為80.41%,腺癌的完整切除率為93.75%。16例腺癌，治愈性切除5例（31.25%），非治愈性切除11例（68.75%）。11例非治愈性切除患者隨訪(fǎng)（6~20個(gè)月），7例行根治切除,1例未行根治手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月腸鏡復(fù)查均未復(fù)發(fā)，余3例失訪(fǎng)。5例治愈性切除患者,4例術(shù)后6~12個(gè)月腸鏡檢查無(wú)復(fù)發(fā)，1例失訪(fǎng)。余63例腺瘤及34例鋸齒狀病變病例隨訪(fǎng)（7~40個(gè)月），除18例（12例腺瘤,6例鋸齒狀病變）失訪(fǎng)外余均未復(fù)發(fā)。7例非治愈性切除病例根治手術(shù)：1例乙狀結(jié)腸ESD后病理為黏液腺癌，浸潤(rùn)深度4300pm（pT1b2）,于外院行根治手術(shù),術(shù)后病理同ESD,并未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。1例中分化腺癌,浸潤(rùn)深度1400卩m（pT1b2）,根治手術(shù)結(jié)果為無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域癌變?yōu)轲ひ合侔?rùn)達(dá)腸壁外纖維脂肪組織，大腸周淋巴結(jié)15枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例水平及垂直切緣均陽(yáng)性的直腸中分化腺癌(pT1b2)，根治術(shù)標(biāo)本中未見(jiàn)腫瘤殘余，大腸周淋巴結(jié)18枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例黏膜下層浸潤(rùn)深度200pm(pT1b1)可疑陽(yáng)性病例，根治術(shù)后未見(jiàn)腫瘤殘余，腸周淋巴結(jié)20枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例乙狀結(jié)腸中分化腺癌,黏膜下層浸潤(rùn)深度4500pm(pT1b2),有脈管浸潤(rùn)，根治術(shù)后為大腸潰瘍型中分化腺癌，浸潤(rùn)腸壁外纖維脂肪組織，腸周淋巴結(jié)21枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例乙狀結(jié)腸中分化腺癌，浸潤(rùn)深度800卩m(pT1b1),有脈管浸潤(rùn)，根治術(shù)后未見(jiàn)腫瘤殘余，腸周淋巴結(jié)23枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。1例盲腸帶蒂的高分化腺癌，腫瘤浸潤(rùn)至蒂部(pT1b2),根治術(shù)后未見(jiàn)腫瘤殘余,腸周淋巴結(jié)33枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。討論1?結(jié)直腸ESD治療適應(yīng)證:參照日本結(jié)直腸ESD實(shí)施工作組制訂的相關(guān)適應(yīng)證，＞2cm的上皮內(nèi)病變或可疑早期癌(非管狀型的側(cè)方型生長(zhǎng)腫瘤、假平坦型或平坦型病變及病變表面不規(guī)則提示早期黏膜下層浸潤(rùn)的病變)、伴發(fā)纖維化的病變(如炎癥性腸病偶發(fā)的腺瘤)及內(nèi)鏡切除術(shù)后殘余病變。本組113例均符合適應(yīng)證要求。與胃ESD適應(yīng)證要求不同，結(jié)直腸ESD實(shí)施對(duì)病變大小及腫瘤大體類(lèi)型嚴(yán)格要求，而未涉及有無(wú)潰瘍及病變組織學(xué)類(lèi)型，這與結(jié)直腸壁結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)有關(guān)。結(jié)直腸良性隆起性腺瘤和息肉性病變多見(jiàn)，而惡性、潰瘍或凹陷性病變相對(duì)少見(jiàn)。本組113例均呈隆起型（微隆起、扁平隆起、息肉樣）,腺瘤及鋸齒狀病變共占85.84%,癌占14.16%,與之前80例胃的病例比較（37.50%）,癌明顯少見(jiàn)。此外對(duì)結(jié)直腸癌廣泛被接受的定義為腫瘤須侵犯至黏膜下層。由于黏膜內(nèi)缺乏淋巴管,其浸潤(rùn)不發(fā)生轉(zhuǎn)移而歸于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（日本仍使用黏膜內(nèi)癌觀(guān)點(diǎn)）,以避免過(guò)度治療。胃則定義腫瘤一旦浸潤(rùn)黏膜的間質(zhì)即為浸潤(rùn)性癌，有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。2?術(shù)前活檢診斷問(wèn)題：本組113例中僅35例（30.97%）進(jìn)行了術(shù)前活檢，總體診斷符合率42.86%,其中腺癌診斷符合率為37.5%。而之前報(bào)道的80例胃者均有術(shù)前活檢,總體診斷符合率67.50%。另有文獻(xiàn)報(bào)道36例ESD腺癌，術(shù)前活檢60%診斷為腺瘤，8%為鋸齒狀病變。提示結(jié)直腸隆起或息肉樣病變，活檢夾取局部或表面而不能代表病變?nèi)?，加之組織易破碎等原因，術(shù)前活檢診斷有較大局限性。3?結(jié)直腸ESD標(biāo)本處理：保護(hù)標(biāo)本自然真實(shí)形態(tài)是準(zhǔn)確評(píng)估的重要基礎(chǔ)。結(jié)直腸ESD標(biāo)本與胃標(biāo)本處理基本相同,但有一定特殊性。結(jié)直腸黏膜較胃偏薄、黏膜下層更疏松，ESD易獲取更完整標(biāo)本，但標(biāo)本若伸展不佳易卷曲。我中心做法:標(biāo)本離體后由內(nèi)鏡醫(yī)師放置于鋪有濾紙的泡沫板上，保持自然狀態(tài),鋼針固定，置入10%緩沖福爾馬林，專(zhuān)人當(dāng)天送至病理科。注意結(jié)直腸腺瘤標(biāo)本質(zhì)地脆，切開(kāi)標(biāo)本易致破碎，因此組織包埋時(shí)應(yīng)在病理醫(yī)師指導(dǎo)下小心平移至包埋盒，盡量保持原本位置,方能保證評(píng)估的準(zhǔn)確真實(shí)性。4?結(jié)直腸上皮內(nèi)腫瘤的定義：目前國(guó)際上診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，日本結(jié)直腸癌診斷指南根據(jù)細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)異型性使用”彳氐、高級(jí)別腺瘤、黏膜內(nèi)腺癌”術(shù)語(yǔ)。西方國(guó)家則定義上皮內(nèi)腫瘤為異型增生，僅當(dāng)腫瘤侵入黏膜下層才為”癌二上皮內(nèi)腫瘤異型增生程度分級(jí)也有不同。英國(guó)根據(jù)細(xì)胞核異型程度、腺體結(jié)構(gòu)及復(fù)雜程度分為輕、中、重度三級(jí)，日本等其他地區(qū)則分為低、高級(jí)兩級(jí)。2010年WHO分類(lèi)定義異型增生或上皮內(nèi)瘤變：組織病理有明確腫瘤性上皮并無(wú)黏膜下侵襲，再依據(jù)腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核異型程度分為低和高級(jí)別，而黏膜內(nèi)腺癌歸于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。本組腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者占31.86%,高于低級(jí)別病變(23.89%)。5?有關(guān)鋸齒狀病變：WHO詳細(xì)闡述了鋸齒狀病變的定義和發(fā)病機(jī)制。鋸齒狀病變是一組組織學(xué)上具有腺上皮鋸齒狀增生特點(diǎn)的異質(zhì)性病變，由于其臨床生物學(xué)及發(fā)病分子機(jī)制不同于一般腺瘤、與腺癌發(fā)生的特殊關(guān)系等引起重視。根據(jù)隱窩上皮增生位置及隱窩形態(tài)分為增生性息肉、傳統(tǒng)型和無(wú)柄型鋸齒狀腺瘤，發(fā)病涉及BRAF、K-RAS、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等分子機(jī)制。目前認(rèn)為30%左右結(jié)腸癌源于鋸齒狀病變的分子通路，其中無(wú)柄鋸齒狀腺瘤具有更高風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道12.5%進(jìn)展為癌。本組鋸齒狀的術(shù)前活檢診斷率較低，傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤的診斷符合率僅為22.22%,而無(wú)柄型鋸齒狀腺瘤無(wú)1例術(shù)前活檢診斷正確。因此,需要更深入全面地認(rèn)識(shí)鋸齒狀病變的組織學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。文獻(xiàn)報(bào)道西方人群鋸齒狀病變發(fā)生率為5%~8%其中增生性息肉占75%以上，無(wú)柄鋸齒狀腺瘤15%~25%，而傳統(tǒng)型僅占1%。本組113例中鋸齒狀病變占30.09%,其中增生性息肉3.54%,無(wú)柄鋸齒狀腺瘤9.73%,傳統(tǒng)型占16.81%。顯然由于ESD適應(yīng)證病例篩選的緣故,顯示數(shù)據(jù)并不能代表真實(shí)發(fā)病情況，同時(shí)表明在結(jié)直腸較大型病變中，鋸齒狀腺瘤占比大。6?結(jié)直腸ESD標(biāo)本浸潤(rùn)深度評(píng)估:黏膜下腫瘤浸潤(rùn)深度涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，是黏膜下浸潤(rùn)腫瘤評(píng)估的重要內(nèi)容。日本結(jié)直腸癌治療指南將其分為pT1b1（<1000|um或頭部浸潤(rùn)）和pT1b2（>1000pm或蒂部浸潤(rùn)），后者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，需追加外科手術(shù)治療。本組16例腺癌中pT1b1占43.75%,浸潤(rùn)深度100~800pm;pT1b2占56.25%,浸潤(rùn)深度1400~4500pm,1例高分化腺癌浸潤(rùn)蒂部。Kitajima等報(bào)道黏膜下浸潤(rùn)大腸癌6%~12%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而無(wú)蒂腫瘤浸潤(rùn)深度<1000pm.有蒂腫瘤僅頭部或莖部浸潤(rùn)、深度<3000pm者，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有報(bào)道pT1b1組腫瘤，浸潤(rùn)深度120~950卩m,淋巴和靜脈轉(zhuǎn)移為15.3%和7.6%pT1b2組浸潤(rùn)深度1100-8000pm,淋巴和靜脈轉(zhuǎn)移為20.0%和30.0%。本組16例腺癌,4例失訪(fǎng)，7例根治切除均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但ESD標(biāo)本中pT1b1及pT1b2各有T列脈管侵犯。對(duì)于黏膜下浸潤(rùn)腫瘤，ESD應(yīng)注意切除深度，太淺將影響脈管侵3団口垂直邊緣準(zhǔn)確評(píng)估。ESD標(biāo)本腫瘤浸潤(rùn)深度的病理學(xué)準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)患者的臨床治療及預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。本組2例ESD病理評(píng)估pT1b2,浸潤(rùn)深度分別為1400pm.4500pm,切緣均凈，追加根治手術(shù),術(shù)后標(biāo)本見(jiàn)浸潤(rùn)腺癌，后1例腫瘤浸潤(rùn)深度已達(dá)腸壁外膜纖維脂肪組織（T3）。目前術(shù)后內(nèi)鏡隨訪(fǎng)6個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。7.切緣評(píng)估:日本結(jié)直腸癌診斷指南提出，標(biāo)本切緣狀況（水平和垂直切緣）是決定是否需進(jìn)一步外科治療的重要因素之一。陽(yáng)性切緣須標(biāo)注其位置，陰性則需準(zhǔn)確測(cè)量病變距切緣最近距離,以為臨床提供精確參考。本組垂直切