PICC置管術(shù)的操作

流程及維護

2021/5/91PICC置管術(shù)的操作

流程及維護2021/5/92PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年一、概論2021/5/932021/5/94

PICC導(dǎo)管特點是一條放射顯影的導(dǎo)管使用時可通過放射影像學(xué)確認導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2021/5/95PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米2021/5/96PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人2021/5/97PICC置管目的

可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的管道

避免反復(fù)穿刺靜脈

減少藥物對外周靜脈的刺激2021/5/98PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者2021/5/99PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質(zhì)量2021/5/910PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置2021/5/911PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用2021/5/912PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員2021/5/913PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準備2021/5/9141、醫(yī)囑2、病人教育：病人準備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案2021/5/915PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈2021/5/916PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。2021/5/917PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。2021/5/918PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。2021/5/919導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。2021/5/920穿刺點的位置選擇

在肘下兩橫指處進針如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。2021/5/921導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；2021/5/922物品準備PICC穿刺包2副手套肝素帽或無針正壓接頭稀釋肝素液生理鹽水2021/5/923物品準備PICC穿刺包內(nèi)物品：1、可撕裂的導(dǎo)入鞘2、PICC硅膠導(dǎo)管（內(nèi)含

親水性導(dǎo)絲，1.9F不含）3、T型延長管（1.9F不含）4、空巾及手術(shù)方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護劑7、無菌透明貼膜8、無菌膠帶9、測量尺2把10、止血帶11、10ML注射器（2支）12、2×2紗布4塊13、4×4紗布六塊14、鑷子、剪刀各1把15、操作手冊16、病人教育手冊17、PICCID卡2021/5/924PICC2021/5/925工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％，室內(nèi)光線充足。2021/5/926

穿刺術(shù)的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成90°評估病人的血管狀況測量導(dǎo)管尖端所在的位置測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。2021/5/927注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進入右心房可能 引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。2021/5/928PICC操作技術(shù)--消毒打開PICC無菌包，帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)。2021/5/929PICC操作技術(shù)—準備導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度短0.5--1CM處。在預(yù)計長度處，剪去多余部分并剝開導(dǎo)管護套10CM左右以便應(yīng)用方便。2021/5/930警告：剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲 將損壞導(dǎo)管，傷害病人。2021/5/931PICC操作技術(shù)讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。將保護套從穿刺針上去掉，活動套管。2021/5/932實施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約0.5-1cm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管PICC操作技術(shù)2021/5/933警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導(dǎo)引套管，否則將導(dǎo)致套管斷裂或裂成兩半。2021/5/934左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端前端的血管上， 減少血液流出。讓助手松開止血帶。從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針。PICC操作技術(shù)2021/5/935PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進到肩部時，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。2021/5/936警告：不要用鑷子過緊夾住導(dǎo)管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導(dǎo)管。 禁止用暴力置入導(dǎo)管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`。2021/5/937退出導(dǎo)引套管-置入導(dǎo)管余10-15CM之后退出套管-指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管-從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位劈開并移去導(dǎo)引套管-劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下-在移去導(dǎo)引套管時要注意保持導(dǎo)管的位置-完全將導(dǎo)管置入預(yù)計深度，并達到皮膚參考線。移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。PICC操作技術(shù)2021/5/938警告：禁止暴力抽去導(dǎo)絲，阻力能損壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲的完整，如遇阻力或?qū)Ч艹蚀闃影櫿?，?yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出約1英寸，再試著抽出導(dǎo)絲。重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易地移去，一旦導(dǎo)絲撤離，再將導(dǎo)管 推進到預(yù)計的位置。2021/5/939抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正壓接頭。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）如立即輸液可直接輸液。PICC操作技術(shù)2021/5/940警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管破裂。2021/5/941PICC操作技術(shù)清理穿刺點撕開孔巾上方充分暴露肘部。用酒精棉棒清理穿刺點周圍皮膚必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）2021/5/942固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤PICC操作技術(shù)2021/5/943警告：禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將 危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管完整。2021/5/944PICC的操作步驟通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置2021/5/945PICC穿刺時注意事項穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。穿刺時應(yīng)避免損傷血管內(nèi)膜/外膜。以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏。穿刺時應(yīng)避免損傷動脈和神經(jīng)。退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時間要延長。免疫低下的患者易感染,應(yīng)加強觀察。嚴格無菌操作。2021/5/946置管過程中的常見問題導(dǎo)管異位送管困難心律失常穿刺失敗導(dǎo)管過長或過短導(dǎo)管污染2021/5/947穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴2021/5/948置管過程回顧

病人體位準備止血帶確定血管開包戴手套鋪墊巾消毒換手套鋪洞巾及治療巾導(dǎo)管準備：抽生理鹽水預(yù)沖剝外套抽導(dǎo)絲剪導(dǎo)管準備肝素帽置管：助手

扎及松止血帶、協(xié)助體位

術(shù)者穿刺送鞘退針送管退鞘撕鞘送管抽導(dǎo)絲上接頭抽回血封管撤洞巾擦洗固定2021/5/949穿刺術(shù)后的護理——病人教育做好心理護理，再次向病人說明注意事項，作好宣教工作。淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼。CT檢查時所用的高壓注射泵應(yīng)避免使用。輸液時液體不要輸空。術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)活動，但勿過分上舉。2021/5/950穿刺術(shù)后的護理--沖洗及封管2021/5/951保持管道通暢減少藥物之間的配伍微粒控制血液回流封管步驟S--生理鹽水A--藥物注射或輸注S--生理鹽水H--稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置:兒童:10單位/ml成人：100單位/ml沖洗及封管2021/5/952注射器型號的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液2021/5/953PICC術(shù)后護理-沖管目的保持導(dǎo)管通暢頻率每次靜脈輸液前后、輸血、血制品或高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管。治療間歇期每7天沖管1次。方法一般導(dǎo)管連接正壓接頭，必要時連接延長管。如連接肝素帽則需封管，方法同套管針消毒正壓接頭（接頭每7天更換1次）以脈沖方式注入生理鹽水或肝素稀釋液10~20ml，保持正壓沖管必須使用20ml注射器.2021/5/954更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。PICC術(shù)后護理--更換敷料2021/5/955

物品準備-

口罩- 無菌手套- 消毒碘酒、酒精- 透明無菌貼膜一片（10×12cm）- 無菌膠帶三條- 可選擇的用于皮膚保護的棉棒一個PICC術(shù)后護理--更換敷料2021/5/956PICC術(shù)后護理--更換敷料?更換敷料的方法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。-用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū)-變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察以確認導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。檢查導(dǎo)管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。-若使用換藥包，則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū)。-用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)運動，直徑應(yīng)不小于6-8cm，共三遍，待干。-用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。貼好透明貼膜。以一2021/5/957PICC術(shù)后護理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部外導(dǎo)管如穿刺點有少許滲血，可再覆蓋一小塊無