婦產(chǎn)科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力-27（總分100，考試時(shí)間90分鐘）一、A3/A4型題以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干道考題。請(qǐng)根據(jù)答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選出一個(gè)或一個(gè)以上的正確答案。女，28歲。因活躍期停滯診為頭盆不稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后15天，發(fā)熱、下腹疼痛、惡露增多3天。體格檢查：體溫38.9°C，脈搏110次/分，血壓120/80mmHg,下腹壓痛。婦科檢查：陰道內(nèi)較多血性分泌物，惡臭，子宮如孕2個(gè)月大，壓痛明顯，雙附件區(qū)未捫及包塊，無(wú)明顯壓痛。最可能的診斷是急性輸卵管炎急性盆腔結(jié)締組織炎胎盤組織殘留盆腔血栓性靜脈炎急性子宮內(nèi)膜炎以下哪種處理不恰當(dāng)半臥位診斷性刮宮加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用大量抗生素糾正水、電解質(zhì)失衡年輕女性，30歲，月經(jīng)規(guī)律，結(jié)婚3年不孕，渴望妊娠，停經(jīng)50天，無(wú)誘因陰道出血1天，少于月經(jīng)量，無(wú)腹痛，就診。首先應(yīng)做的檢查是尿妊娠試驗(yàn)婦科檢查診刮術(shù)做B超了解宮內(nèi)、宮外情況血HCGB超提示妊娠符合孕周，有胎心應(yīng)診斷為不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)先兆流產(chǎn)流產(chǎn)感染

一旦確診，應(yīng)做如下哪些處理臥床休息，禁止性生活靜滴硫酸鎂抑制宮縮肌注黃體酮保胎治療口服維生素E及葉酸口服抗炎藥物預(yù)防感染一周后復(fù)查B超胎心消失，陰道出血量增多，最恰當(dāng)?shù)脑\斷是習(xí)慣性流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)流產(chǎn)感染完全感染應(yīng)做的下一步處理是繼續(xù)保胎治療絕對(duì)臥床休息立即行刮宮術(shù)繼續(xù)觀察，不用任何藥物靜脈滴注止血藥物女，宮內(nèi)孕34周，在某基層保健院行產(chǎn)前保健。主訴2周以來(lái)稍活動(dòng)即感憋氣，休息時(shí)心率110次/分，需高枕臥位，有時(shí)夜間憋醒，端坐呼吸。應(yīng)取的措施是鎮(zhèn)靜消炎，間斷吸氧，繼續(xù)觀察定期產(chǎn)前檢查抗生素治療轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療左側(cè)臥位，休息此病人何時(shí)、以何種方式結(jié)束分娩最好維持至孕足月，陰道分娩立即剖宮產(chǎn)手術(shù)維持至孕36周，靜點(diǎn)縮宮素陰道分娩維持至孕37周剖宮產(chǎn)分娩積極改善孕婦心功能，必要時(shí)促胎肺成熟后，適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠治療1周后，血壓維持在150/90mmHg,水腫較重，并出現(xiàn)腹水，尿蛋白8.3g/24h，胎兒生長(zhǎng)緩慢，臍動(dòng)脈血流A/B為2.5，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療，維持妊娠至36周繼續(xù)治療，維持妊娠至38周繼續(xù)治療，等待自然分娩剖宮產(chǎn)終止妊娠縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)女，39歲?；楹?年未避孕未懷孕，月經(jīng)規(guī)律，痛經(jīng)重。月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)子宮內(nèi)膜活檢為分泌期子宮內(nèi)膜，B超下通液輸卵管通而不暢。男方精液化驗(yàn)精子數(shù)6200萬(wàn)/ml,活力60%。最可能的診斷是卵巢因素不孕輸卵管因素不孕

子宮因素不孕宮頸因素不孕男性不孕月經(jīng)干凈后2天超聲檢查發(fā)現(xiàn)右附件5cmx5cmx3cm液性暗區(qū)伴密集光點(diǎn)，最可能的診斷為L(zhǎng)UFS卵巢單純性囊腫輸卵管積水子宮內(nèi)膜異位囊腫卵巢冠囊腫最佳的檢查方法是宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查CT檢查MRI檢查X線檢查27歲已婚女性，生育1-0-0-1,平時(shí)月經(jīng)3?4/28?30天，末次月經(jīng)39天前。近5天有少量陰道流血，今晨突然下腹劇烈疼痛。檢查：脈搏120次/分，血壓70/50mmHg,下腹壓痛及反跳痛(+)，移動(dòng)濁音(+)。婦科檢查：子宮正常大小，軟，右側(cè)附件區(qū)增厚，有明顯壓痛。診斷首先考慮流產(chǎn)伴感染闌尾穿孔盆腔炎急性發(fā)作卵巢黃體破裂輸卵管妊娠破裂該病例若行超聲檢查，其圖像最可能是子宮正常大小，一側(cè)卵巢增大，其內(nèi)見(jiàn)囊性暗區(qū)，見(jiàn)胎兒心搏動(dòng)。伴腹腔中量積液子宮正常大小，宮彎一側(cè)見(jiàn)5?6cm直徑境界不清楚混合性腫塊，伴腹腔中量積液子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)混合結(jié)構(gòu)，伴腹部少量積液子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，腹腔內(nèi)中量積液子宮正常大小，子宮一側(cè)見(jiàn)3?4cm直徑之腫塊，雙卵巢可見(jiàn)正常大小該病例宜選擇何種處理廣譜抗生素治療控制感染后刮宮補(bǔ)液并用升壓藥物控制休克立即剖腹手術(shù)控制休克，同時(shí)行剖腹手術(shù)年輕女性，28歲，孕3產(chǎn)1,人流2次，近日陰道分泌物增多，黃色膿性。婦科檢查：外陰陰道正常。宮頸II°糜爛，子宮附件未見(jiàn)異常。下一步首先應(yīng)做的檢查是B超宮頸刮宮指檢陰道鏡

X光血HCG如宮頸刮宮回報(bào)IIA級(jí)，下一步應(yīng)考慮宮頸活組織檢查B超物理治療血常規(guī)尿常規(guī)做如上處理應(yīng)注意以下幾項(xiàng)有陰道炎不宜做治療時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3?7日內(nèi)進(jìn)行月經(jīng)期進(jìn)行治療任何時(shí)候均可治療應(yīng)注意有無(wú)頸管狹窄如病例回報(bào)為IIB級(jí)，下一步應(yīng)考慮宮頸活組織檢查B超盆腔檢查胸透血常規(guī)宮頸活檢為重度不典型增生，下一步應(yīng)考慮的治療繼續(xù)定期復(fù)查宮頸刮片抗炎藥物治療子宮全切術(shù)全子宮切除加雙附件切除術(shù)全子宮切除術(shù)加雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)宮頸活檢為宮頸癌，浸潤(rùn)深度為5mm,應(yīng)做如下治療全子宮切除術(shù)雙附件切除術(shù)全子宮+雙附件切除術(shù)全子宮廣泛性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留宮頸錐切術(shù)術(shù)后病理回報(bào)為癌灶浸潤(rùn)，深度為6mm,患者的確切診斷為慢性宮頸炎宮頸癌lib期宮頸癌III期宮頸癌Ib期宮頸癌II期患者女，58歲。陰道脫出腫物3年加重2個(gè)月。婦科查體：陰道前后壁膨出，宮頸光滑,用力屏氣時(shí)宮頸及宮體全部脫出陰道口外。適宜處理為子宮托密切觀察，暫不處理曼氏手術(shù)

經(jīng)陰子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)陰道縱隔成形術(shù)該患者應(yīng)診斷為子宮脫垂I度，陰道前后壁脫垂子宮脫垂II度輕型，陰道前后壁脫垂子宮脫垂III度，陰道前后壁脫垂子宮脫垂II度重型，陰道前后壁脫垂子宮脫垂I度重型，陰道前后壁脫垂34歲，女性，已婚。因妊娠5個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行水囊引產(chǎn)，術(shù)后持續(xù)陰道不規(guī)則流血，伴發(fā)熱及下腹疼痛：術(shù)后第10天腹痛加劇。體格檢查：體溫39.5，脈搏110次/分，腹痛拒按。婦科檢查：子宮稍大，軟，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)可捫及一囊性包塊，6cmx6cmx5cm大小，邊界不清，壓痛，右附件區(qū)壓痛。血白細(xì)胞16X109/L,中性粒細(xì)胞0.92。最可能的診斷是左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎、盆腔膿腫流產(chǎn)誘發(fā)急性闌尾炎左側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂左側(cè)輸卵管囊腫破裂為明確診斷，下面哪項(xiàng)檢查是不必要的B型超聲診斷性刮宮必要時(shí)后穹窿穿刺涂片宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)血培養(yǎng)+藥敏年輕女性，24歲，停經(jīng)3個(gè)月，少量陰道出血，時(shí)出時(shí)停，偶有下腹痛，婦科檢查：宮頸著色，可見(jiàn)出血來(lái)自宮腔，子宮增大，宮底位于臍平以下，軟，未聞及胎心。下一步首先應(yīng)做的檢查是心電圖血常規(guī)B超尿HCG胸透B超檢查圖像應(yīng)為液性暗區(qū)實(shí)性腫物點(diǎn)狀落雪狀分隔狀應(yīng)與下列哪些疾病鑒別流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過(guò)多盆腔炎子宮肌瘤

—經(jīng)確診，應(yīng)做如下處理保胎治療抗炎治療，觀察縮宮素靜滴吸刮宮術(shù)切除子宮一周后患者出院，出院醫(yī)囑中重要的一項(xiàng)隨訪禁性生活禁盆浴抗炎治療臥床休息隨訪內(nèi)容應(yīng)包括HCG定量測(cè)定月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血，有無(wú)咳嗽，咯血及其轉(zhuǎn)移灶癥狀婦科檢查間隔一定時(shí)間做B超必要時(shí)X線胸片葡萄胎隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕幾年—年半年一年半二年三年本患者清宮二次后隨訪，9周后0HCG仍高于正常，應(yīng)診斷為絨癌人流不全胚胎殘留侵蝕性葡萄胎異位妊娠應(yīng)選擇的治療全子宮切除術(shù)全子宮+雙附件切除術(shù)三次清宮化療抗炎治療患者同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，拍胸片提示肺區(qū)有類圓形陰影，應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎（I期）絨癌（I期）侵蝕性葡萄胎（II期）絨癌（II期）侵蝕性葡萄胎（III期）某患者停經(jīng)2個(gè)月，陰道出血20天，低熱3天。出血開(kāi)始似月經(jīng)量，并有血塊及肉樣組織排出以后出血淋漓。B超提示宮腔內(nèi)不均回聲3cmx2cm。

該患者可能診斷為先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)感染以上都不對(duì)該患者正確的處理為立即清宮予抗炎藥、止血藥等保守治療應(yīng)用廣譜抗生素2?3天控制感染后再行刮宮急診宮腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化女性，55歲。外陰瘙癢伴灼熱感4年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大陰唇腫塊1年，腫塊活檢為基底細(xì)胞癌伴鱗狀細(xì)胞癌?；准?xì)胞癌伴發(fā)其他原發(fā)癌的可能性大約為10%15%20%25%30%基底細(xì)胞癌的治療原則一般是外陰廣泛切除單純外陰切除較廣泛的局部病灶切除放射治療放射治療配合化療基底細(xì)胞癌5年生存率是45%?55%80%?95%60%?70%95%?98%35%?40%女性，40歲，G1P1，月經(jīng)規(guī)律，腰酸下墜一個(gè)月，憋尿時(shí)常捫及下腹部有包塊，婦科檢查:宮頸光滑，子宮前位，腫大如孕3個(gè)月大小，質(zhì)硬，活動(dòng)良好，雙附件區(qū)未捫及異常。首先應(yīng)做的輔助檢查是B超心電圖X線血常規(guī)血HCG一經(jīng)確診，應(yīng)選擇的治療因無(wú)月經(jīng)改變，應(yīng)繼續(xù)觀察口服消炎藥治療行手術(shù)切除子宮+雙附件切除術(shù)

行手術(shù)切除子宮行手術(shù)切除雙側(cè)附件術(shù)中見(jiàn)瘤體失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，呈爛魚肉樣，急送冰凍病理檢查可回報(bào)為子宮肉瘤畸胎瘤子宮肌瘤子宮癌卵巢癌確診后應(yīng)做的術(shù)式全子宮+雙附件切除術(shù)全子宮切除術(shù)全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)子宮次全切除術(shù)肌瘤剝除術(shù)女,56歲。絕經(jīng)6年，陰道少量出血3個(gè)月，B超提示，左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)8cmx7cmx6cm的實(shí)性腫物。首先考慮的診斷是卵巢上皮性腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤子宮漿膜下肌瘤為明確陰道出血的原因和性質(zhì)，首選的診斷方法為陰道彩色多普勒B超TOC\o"1-5"\h\zCTMRICA125分段診刮女，31歲，G3P1。停經(jīng)30周，頭位，家住遠(yuǎn)郊縣，交通不便，雙下肢水腫半個(gè)月，休息后不消退，血壓140/90mHg,尿蛋白(-),3年前因重度妊高征行剖宮產(chǎn)術(shù)。此孕婦有幾項(xiàng)高危因素TOC\o"1-5"\h\z1項(xiàng)2項(xiàng)3項(xiàng)4項(xiàng)5項(xiàng)治療近20天，并已給予促胎肺成熟治療，血壓維持在150/90mmHg,水腫仍較重，并出現(xiàn)腹水，尿蛋白丟失8.3g/24h,胎兒生長(zhǎng)不明顯，臍動(dòng)脈血流A/B為6.5，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療，維持妊娠至34周繼續(xù)治療，維持妊娠至36周繼續(xù)治療，維持至足月剖宮產(chǎn)終止妊娠靜滴縮宮素引產(chǎn)

二、案例分析題以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)提干所提供的信息和提示信息。在每題下面?zhèn)溥x答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個(gè)或多個(gè)。經(jīng)產(chǎn)婦，39周妊娠，G3P1A1L1,合并子癇前期，羊水過(guò)多。經(jīng)陰胎盤娩出后，客觀的估計(jì)陰道出血量約1000ml。該患目前診斷為產(chǎn)后出血，最可能的原因?yàn)閷m縮乏力宮頸裂傷胎盤胎膜殘留凝血功能障礙會(huì)陰裂傷以上都不是如出血原因?yàn)閷m縮乏力，查體可發(fā)現(xiàn)貧血貌血壓升高脈搏增快子宮軟，輪廓不清陰道流血無(wú)血凝塊陰道流血色鮮紅宮底升高查體發(fā)現(xiàn)子宮軟，輪廓不清，可采取的處理方法有靜脈滴注或肌內(nèi)注射縮宮素按摩子宮行清宮術(shù)應(yīng)用米索前列醇肛塞應(yīng)用抗纖溶類止血藥物肌內(nèi)注射麥角新堿如應(yīng)用藥物效果不顯著，患者仍出血較多，下列哪些操作不可行宮腔填塞紗布條子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎腹主動(dòng)脈結(jié)扎子宮切除B-lynch縫合術(shù)溫鹽水紗布按摩子宮31歲，G1P1，因“繼發(fā)不孕2年”就診，患者12歲月經(jīng)初潮，周期28天，否認(rèn)性傳播疾病史。查體：子宮大小形態(tài)正常，宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)?；A(chǔ)體溫雙相型，HSG示輸卵管走行、彌散可，宮腔正常。男方34歲，精液分析正常。該例不孕最可能的原因是子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥

原因不明性不孕多囊卵巢綜合征高雄激素血癥腹膜因素排卵障礙該例患者以下哪項(xiàng)檢查可能有異常FSHTOC\o"1-5"\h\zLH.E2PRLAFPLH/FSH\o"CurrentDocument"CA125CEA該例還可能有以下某些表現(xiàn)，不包括痛經(jīng)性交痛大便疼痛子宮后位、固定卵巢囊腫肥胖面部座瘡慢性盆腔痛黃素化未破裂卵泡綜合征該例不孕的機(jī)制可能是子宮、輸卵管、卵巢粘連，影響卵子的排出、撿拾以及精子和受精卵的運(yùn)行而導(dǎo)致不孕黃體功能不全卵泡黃素化未破裂綜合征宮頸黏液性狀改變細(xì)胞或體液免疫功能異常卵巢功能下降高雄激素血癥26歲初孕婦，停經(jīng)34周，頭痛、眼花半個(gè)月，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐2次來(lái)院就診。查體血壓195/123mmHg,心率120次/分。為診治該孕婦需進(jìn)行的檢查不包括尿常規(guī)血常規(guī)肝腎功能病毒系列凝血功能胎兒B超顱腦平片眼底檢查

孕婦心臟超聲檢查追問(wèn)病史孕婦有慢性腎炎史，現(xiàn)尿常規(guī)蛋白4+,潛血2+,以下對(duì)孕婦的描述正確的是水腫自腳踝開(kāi)始，一般較輕血漿蛋白基本正常尿中無(wú)病理管型可有高膽固醇血癥尿中可見(jiàn)各種病理管型腎功能異常眼底動(dòng)脈痙攣眼底動(dòng)脈硬化屈曲、壓跡積極治療24小時(shí)，孕婦情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)孕婦下一步處理適當(dāng)?shù)氖墙獐d降壓對(duì)癥處理延長(zhǎng)孕周剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)降低顱壓擴(kuò)容利尿初孕婦，停經(jīng)39周，持續(xù)腹痛4小時(shí)入院。貧血貌，血壓170/110mmHg,脈搏120次/分,子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位不清，胎心110次/分，陰道少量流血，陰道檢查宮口未開(kāi)。既往胎兒B胎兒發(fā)育較正常小1周。尿蛋白2+。孕婦可能的診斷是前置胎盤子癇前期重度高張性宮縮乏力低張性宮縮乏力胎盤早剝協(xié)調(diào)性宮縮乏力臨產(chǎn)為明確診斷，可進(jìn)行的輔助檢查包括胎心、宮縮監(jiān)護(hù)肛診胎兒、胎盤B型超聲檢查尿常規(guī)骨髓穿刺凝血功能B超檢查提示胎盤厚度增加，胎盤后見(jiàn)液性暗區(qū)，血紅蛋白80g/L，纖維蛋白原顯著降低，D-二聚體升高10倍，此時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)是輸血輸液，補(bǔ)充凝血因子靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)哌替啶100mg肌內(nèi)注射剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠

繼續(xù)觀察及早應(yīng)用肝素防止凝血因子的消耗患者李xx，女，34歲。G1P0A0L0因“停經(jīng)30周，發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多2周，憋悶不能平臥1日”入院?；颊咂剿伢w健，無(wú)重大病史可載。既往月經(jīng)規(guī)律，未行常規(guī)產(chǎn)前檢查。2周前超聲檢查示:“單胎頭位,BPD7.9cm,胎盤位于子宮前壁，下緣距宮頸內(nèi)口9cm,胎盤I級(jí),AFI:25?！笨诜胚崦佬?，效果不佳。近一日腹脹，憋悶不能平臥就診。入院查體：T36.6°C,P96次/分,R22次/分，BP135/80mmHg。神志清。心肺(-),腹部膨隆，宮高34cm，腹圍96cm,子宮張力大，胎位捫診不清。胎心遙遠(yuǎn)，150次/分。水腫+。復(fù)查B超示AFI:29o15?患者入院診斷為羊水過(guò)多，根據(jù)現(xiàn)有臨床資料，在病因?qū)W上尚需要進(jìn)一步排除的異常情況不包括胎