關于危重患者營養(yǎng)支持及護理第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月5.預防MODS

及SESIS4.促進組織修復3.減少機械通氣時間

ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營養(yǎng)不良及導致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現象

組織丟失后，修復再生很困難應激性高血糖是ICU病人普遍存在的現象

營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關，直接影響病人預后延遲的營養(yǎng)支持導致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織

修復的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調節(jié)免疫，影響疾病轉歸；

作為個體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時機很重要血糖管理的重要性ICU危重病人營養(yǎng)支持的重要性第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病營養(yǎng)治療方式腸內(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)

經鼻導管-(短期膳食)

經皮導管-PEG(經內窺鏡放置)NCJ(手術放置)腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑給予只需化學性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經過口腔的機械性消化）適應證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數量食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染對腸內營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng):經濟、安全、有效改善病人營養(yǎng)狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費用較低。第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)原則

“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

功能有蠕動通暢能吸收無水腫安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)給予的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月經鼻導管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管

第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月經鼻導管的問題

鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯誤發(fā)生的危險

操作風險第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻空腸管放置技術經口內鏡引導放置方法：A.經口內鏡下置入導絲，沿導絲置入鼻腸管B.經口鼻交換導管自鼻腔引出經鼻內鏡引導下置入鼻腸管第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月經皮內窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢避免經鼻導管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術與設備第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月經皮內鏡下空腸置管（PEJ）技術經皮胃造口后：A：內鏡引導直接置放空腸管B：導絲引導下置放空腸管適用于誤吸風險大胃動力障礙需胃十二指腸減壓第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月空腸細針穿刺造口（NCJ）NCJ術后早期喂養(yǎng)適用于術后早期EN長期EN第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月EN實施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關肺部感染定期監(jiān)測胃內殘留量：抽吸1/6h（對于持續(xù)滴注的患者）潴留量100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量200ml維持原速度潴留量200ml暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)措施

開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應是一個逐步的過程

開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時

開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：50-100ml水,0.5小時休息之后再開始營養(yǎng)第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)措施

通過PEG管

胃內喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內營養(yǎng)(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內營養(yǎng)(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內營養(yǎng)(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食(多聚合)

特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴重受損

第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)制劑1)要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）2)非要素制劑(nonelementaldiet):

勻漿膳(homogenizeddiet)

整蛋白制劑(intactprotein)3)組件膳(modulediet)

蛋白質、糖類、脂肪、維生素、礦物質4)疾病專用配方（Diseasespecificformula）肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、先天氨基酸代謝缺陷第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)后的并發(fā)癥

腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機械性并發(fā)癥

第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月患者為什么會發(fā)生腹瀉?

occupied原因對策?第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉成因及處理

喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40mL／小時、60mL／小時、80mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等

第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么患者會發(fā)生便秘?

原因與對策?第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

原因預防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足應用含纖維配方及時補充水分適度增加運動

便秘第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月原因對策?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

原因預防和治療1.胃滁留體位不當迷走神經切斷術,胃手術后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空

1.a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留

第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心,嘔吐原因預防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白

配方

第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

.原因對策?為什么患者會發(fā)生誤吸?第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸成因及處理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～45°)采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉（醫(yī)生）第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月原因對策?為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月原因預防和治療

1.頭部抬高，定時檢查胃滁留量

2.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術3.灌注速度由低到高改用胃動力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當2.迷走神經切斷術,胃手術后3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣通過管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!

每天上午、中午、晚上……服用125片藥第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如何通過管道提供藥物

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎注意:藥物與食物存在相互作用

第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月管道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-等待數分鐘

-吸出液體

-重復數次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導絲

問題不能解決:更換管道第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)成分：供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質、維生素第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月糖人對糖的需要量：750g/day，機體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補給300-400g/day，如過多過快補給葡萄糖會導致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細胞、腦神經系統(tǒng)等所必須的能量提供物質。第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2