PAGEPAGE1醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī)院基礎管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結(jié)合我院實際，特制定本實施方案。方案目標以市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。方案對象臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷方案重點病歷書寫基本規(guī)范；體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容四；方案組織實施（一）病歷評審小組成員組長：寇永寧副組長：白劍軍萬玉麗成員：楊萍鄧清云喬廣發(fā)白興勇趙桂珍胡全斌徐勇劉俊華侯立強劉建紅王永平吳志強李彥飛備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）工作職責病歷評審小組在組長的領(lǐng)導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。方案考核內(nèi)容1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權(quán)。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。（三）制定尊重病人知情同意權(quán)，加強醫(yī)患溝通制度。知情同意權(quán)在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結(jié)果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結(jié)合醫(yī)院新標準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經(jīng)濟處罰。（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫(yī)務科對全院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結(jié)果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質(zhì)控》要求每位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫(yī)院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革