醫(yī)療質量安全核心制度要點醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。

4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。

3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構