休克專業(yè)知識休克專業(yè)知識第1頁1、定義2、休克發(fā)展過程及臨床表現(xiàn)3、感染性休克休克專業(yè)知識第2頁定義：是機體在各種有害因子作用下發(fā)生嚴重急性循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙、組織細胞受損，以致各主要生命器官功效代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害一個全身性病理過程。休克專業(yè)知識第3頁休克發(fā)展過程及臨床表現(xiàn)休克專業(yè)知識第4頁始動步驟

盡管休克原始病因各種多樣，但其在休克發(fā)生中都有相同發(fā)病基礎(chǔ)：有效灌流量降低

休克專業(yè)知識第5頁而維持維持有效灌流量機制是：

1、有足夠血量

2、良好血管舒縮功效，保持血管容量與血流量適合匹配

3、正常心泵功效

所以休克發(fā)生、發(fā)展必定是出現(xiàn)這個三個方面異常休克專業(yè)知識第6頁1、血容量降低

為低血容量休克發(fā)病始動步驟

2、血管床容積增加

為過敏性休克、神經(jīng)源性休克和一些感染性休克始動步驟

3、心泵功效障礙

心源性休克發(fā)生始動步驟

休克專業(yè)知識第7頁休克微循環(huán)學說強調(diào)微循環(huán)障礙和微循環(huán)衰竭在休克發(fā)生發(fā)展中主要性，它是臨床防治休克主要理論基礎(chǔ)休克專業(yè)知識第8頁【微循環(huán)障礙時休克發(fā)生發(fā)展共同發(fā)病步驟】

各種不同共同機體反應相同原因始動步驟改變

交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮血容量降低心輸出量降低毛細血管床擴充微循環(huán)障礙

休克專業(yè)知識第9頁休克早期

特點是以缺血為主，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引發(fā)：

1、微循環(huán)小血管連續(xù)收縮

2、毛細血管前阻力遠遠大于后阻力

3、關(guān)閉毛細血管增多

4、血流動-靜脈短路、直接通路流入

其結(jié)果是微循環(huán)迂回通路中血流灌流量顯著降低，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流情況

休克專業(yè)知識第10頁其代償作用：

1、確保心、腦生命器官血液供給

2、維持動脈血壓相對穩(wěn)定

休克專業(yè)知識第11頁臨床表現(xiàn)：

意識清楚，煩躁不安；血壓正?；蛏陨?，脈壓縮??；面色蒼白，四肢冰涼，出冷汗，脈搏細速；尿量降低休克專業(yè)知識第12頁休克期

特點是以淤血為主，各種代謝產(chǎn)物堆積，包含乳酸、組胺、腺苷、鉀離子、內(nèi)毒素等，造成血管擴張、血管通透性加強

1、因為微動脈和毛細血管前括約肌舒張，微循環(huán)前阻力減低且小于后阻力，致使毛細血管內(nèi)流體靜壓顯著升高

2、血管通透性增加，使血漿外滲增多和有效循環(huán)血量降低休克專業(yè)知識第13頁臨床表現(xiàn)

神志冷淡并逐步轉(zhuǎn)入昏迷，動脈血壓下降，心搏無力，脈搏細速，皮膚發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑，少尿或無尿休克專業(yè)知識第14頁休克晚期

特點為微血管麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)無反應，微血管中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），不灌不流，灌流停頓，并有廣泛性出血、組織細胞變性壞死，機體發(fā)生多系統(tǒng)器官功效衰竭

休克專業(yè)知識第15頁臨床表現(xiàn):

口唇發(fā)紺、四肢冰涼、呼吸困難、心音低弱、血壓嚴重下降或消失、少尿或無尿、昏迷，并?？沙霈F(xiàn)多部位出血，病情突然惡化和多系統(tǒng)器官功效衰竭表現(xiàn)休克專業(yè)知識第16頁休克分類

低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克

感染性休克

心源性休克

過敏性休克

神經(jīng)源性休克休克專業(yè)知識第17頁感染性休克是發(fā)生在全身嚴重感染基礎(chǔ)上，由細菌、支原體、病毒等微生物及其產(chǎn)物（如內(nèi)毒素）所引發(fā)急性微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量降低，組織器官血液灌注不足而致復雜綜合征。休克專業(yè)知識第18頁感染性休克診療標準和分度感染性休克診療標準和分度項目輕度重度皮膚黏膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼灰，口唇、指、趾顯著發(fā)紺，皮膚顯著發(fā)花四肢手足發(fā)涼。CRT1-3S四肢濕冷，靠近或超出膝、肘關(guān)節(jié)。CRT>3S脈搏增快細速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓為20-30mmHg顯著下降或測不出，脈壓<20mmHg或更低尿量略降低，嬰兒5-10ml/h兒童10-20ml/h顯著降低，嬰兒<5ml/h,兒童<10ml/h心臟心率增快心率顯著增快，心音低頓或有奔馬律神志尚清楚，但有萎靡或煩躁含糊，表情冷淡或昏迷呼吸增快增快，或有呼吸困難，節(jié)律不整休克專業(yè)知識第19頁感染性休克代償期臨床表現(xiàn)符合以下6項中3項：1、意識改變：煩躁不安或萎靡，表情冷淡。意識含糊，甚至昏迷、驚厥2、皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3、心率脈搏，外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快4、CRT》3秒（需除外環(huán)境溫度影響）5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒（除外其它缺血缺氧及代謝原因）休克專業(yè)知識第20頁小兒心率呼吸標準年紀心率（min/次）呼吸頻率（min/次）心動過速心動過緩<1歲>180<90>34<6歲>140>22<12歲>130>18《18歲>110>14休克專業(yè)知識第21頁感染性休休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降:1-12個月：<70mmHg1-10歲：<70+2*年紀（歲）mmHg》10歲：<90mmHg休克專業(yè)知識第22頁感染性休克治療治療標準：供氧、擴充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管擔心力、改進微循環(huán)、抗感染、去除病因、保護主要臟器休克專業(yè)知識第23頁感染性休克治療液體復蘇血管活性藥品主動控制感染和去除病灶糖皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其它治療休克專業(yè)知識第24頁液體復蘇充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)病情、降低病死率最關(guān)鍵辦法。需快速建立兩條靜脈輸液通道休克專業(yè)知識第25頁（1）第一小時快速輸液：常見生理鹽水，首次20ml/kg，10-20分鐘靜脈推注，然后對循環(huán)與組織灌流情況（心率、血壓、脈搏、CRT等）進行評定。若循環(huán)無顯著改進，在給予第二劑、第三劑，每劑均為10-20ml/kg，總量最多可達40-60ml/kg。第一小時輸液既要重視液量不足，也要注意心肺功效（如肺部啰音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等，常示心功效衰竭、肺水腫），條件允許應監(jiān)測中心靜脈壓。

第一小時液體復蘇不用含糖液，血糖應控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正；當血糖>11.1mmol/l時，每小時用胰島素0.05u/kg，稱強化胰島素治療休克專業(yè)知識第26頁（2）繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，可依據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6-8小時內(nèi)輸液速度每小時5-10ml/kg。維持輸液用1/3張液體，24小時內(nèi)輸液速度為每小時2-4ml/kg，24小時后可依據(jù)情況進行調(diào)整。

在確保通氣前提下，依據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，是pH值達7.25即可。

可適當補充膠體液，如血漿等，普通不輸血，若紅細胞比容<30%，應酌情輸紅細胞懸液或鮮血，使血紅蛋白>100g/l。（血漿5-10ml/kg.次或白蛋白1g/kg.次）

注意監(jiān)測、評定，適時調(diào)整輸液方案休克專業(yè)知識第27頁血管活性藥品在液體復蘇基礎(chǔ)上，休克難以糾正，血壓仍低或仍有顯著灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥品以提升血壓，改進組織灌注。休克專業(yè)知識第28頁1、多巴胺：5-10ug/kg.min，連續(xù)靜脈泵注，依據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不能超出20ug/kg.min2、腎上腺素：0.05-2ug/kg.min，連續(xù)靜脈靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選3、去甲腎上腺素：0.05-0.3ug/kg.min，赤血靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。4、莨菪類藥品：主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿5、正性肌力藥品：伴有心功效障礙，效果欠佳時可用正性肌力藥品。常見多巴酚丁胺，劑量為5-10ug/kg.min，連續(xù)靜脈泵注，依據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不能超出20ug/kg.min，多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。6、硝普鈉：心功效障礙嚴重且又存在高外周阻力患兒，在液體復蘇及應用正性肌力藥品基礎(chǔ)上可使用半衰期短血管擴張劑，如硝普鈉0.5-8ug/kg.min，應從小劑量開始使用。在使用過程中要動態(tài)評定、適時調(diào)整劑量及藥品種類，切勿突然停藥，應逐步降低用藥劑量，必要時小劑量可連續(xù)數(shù)日休克專業(yè)知識第29頁主動控制感染和去除病灶病原未明確前，聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜脈滴注，同時注意保護腎臟功效并及時去除病灶休克專業(yè)知識第30頁糖皮質(zhì)激素對重癥休克、疑有腎上腺皮質(zhì)功效低下（如流腦、急性呼吸窘迫綜合征、長久使用激素時），可使用糖皮質(zhì)激素。主張小劑量、中療程?？捎脷浠伤?-5mg/kg.d，或甲潑尼松2-3mg/kg.d，分2-3次靜脈滴注休克專業(yè)知識第31頁糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5-10u/kg，皮下注射或靜脈輸注（注意肝素納不能皮下注射），每6小時1次。若已明確有DIC，應按DIC常規(guī)治療休克專業(yè)知識第32頁其它治療1、確保氧供