關于妊娠合并糖尿病PPT第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

妊娠期間首次發(fā)生和首次識別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常。稱GMD（gestationalmotherofdiabetes)。一、定義第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月雌激素增加導致β細胞增殖，使胰島素分泌量增加。胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖。妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加。孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯升高。二、妊娠期代謝變化（一）妊娠期糖代謝的特點

1．空腹血糖：正常妊娠時空腹血糖低于非孕時10%。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月非妊娠婦女給予糖負荷后，約30分鐘血糖達到峰值，1～2小時后恢復正常。而孕期婦女進食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達，恢復正常水平亦緩慢。這主要由于妊娠時具有較多特有的胰島素拮抗因素，使機體對胰島素敏感性降低。隨妊娠周數增加，各種拮抗因素作用日益增強，并且胰島素的分解速率減慢，因此血清胰島素值不斷上升，若孕婦發(fā)生胰島素分泌受限，則會由于不能維持這一生理代償而導致血糖升高，呈現出妊娠合并糖尿?。℅MD）。2．糖負荷反應的改變第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）胰島素拮抗因素

孕婦分泌的多種激素對胰島素具有拮抗作用。按照作用的強弱依次為：可的松＞胎盤泌乳素＞孕酮＞催乳素＞雌激素。該作用可于分娩后數小時或數日內消除。第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月可的松：可的松在妊娠期特別是妊娠末期分泌量增加，導致內源性葡萄糖產生、糖原貯備增加及利用減少，因而，明顯降低胰島素的效應。HPL：HPL具有促進脂肪分解、導致游離脂肪酸增加、抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生作用，導致血糖升高，糖耐量下降。雌激素及孕激素：孕激素對糖代謝有直接作用，大量使用可使葡萄糖與胰島素比值下降，提示有外周性對抗胰島素的作用。雌激素具有糖原異生作用，其抗胰島素作用較弱。胎盤胰島素酶：胎盤本身分泌的一種胰島素酶，可使胰島素降解為氨基酸及肽失去活性。第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月HPL具有較強的促脂肪分解及酮體形成作用。脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并產生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。（三）脂肪代謝第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月由于妊娠對于糖代謝具有多方面的影響，故目前一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同時期，對于糖尿病的影響亦不相同。妊娠早期，空腹血糖較非孕時為低，且可能有惡心、嘔吐等早孕反應，應用胰島素治療的糖尿病孕婦若無及時調整用量，則有可能發(fā)生低血糖反應，甚至誘發(fā)饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥。三、妊娠對糖尿病的影響第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月隨孕周增加，胰島素拮抗作用逐漸增強，因此胰島素治療用量需不斷加大。但應注意：①妊娠合并感染時，更易發(fā)生胰島素抵抗，出現高血糖，酮癥等；②產程中體力消耗較大，同時進食減少，血糖降低；③臨產后緊張及疼痛均可引起血糖較大波動；④產后胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素作用效果相對增強；這時均需及時監(jiān)測血糖值，隨時調整胰島素用量。糖尿病合并其它器官病變如冠脈狹窄、腎臟疾病、視網膜病變時，妊娠是否能夠加劇病變的發(fā)展，目前尚無定論。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

妊娠合并糖尿病對母兒均有較大危害，并與病程演進及血糖控制緊密相關。四、妊娠合并糖尿病對母兒影響第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月自然流產糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕婦，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特別見于漏診及病情嚴重病例。過高血糖水平導致胎兒發(fā)育不良，并發(fā)生胚胎死亡；血糖過高，導致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產。妊娠高血壓綜合征發(fā)生率較正常孕婦高4～8倍，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應增加。尤其影響到腎臟血管時發(fā)生率高達50％以上。感染糖尿病患者的白細胞發(fā)生多種功能缺陷，其趨化性、吞噬能力、殺菌能力等作用均顯著降低，因此，糖尿病患者常發(fā)生細菌或真菌感染。泌尿生殖系感染發(fā)病率可高達7％～20％，部分可發(fā)展為腎盂腎炎，進而引起早產、敗血癥、慢性腎盂腎炎等嚴重病變。（一）孕婦的影響第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.羊水過多發(fā)病率約為13％～36％，是非糖尿病孕婦的10倍。原因可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿導致排尿增多；羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增加有關。羊水過多使胎膜早破及早產發(fā)病率增高。5.分娩期并發(fā)癥胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難產及軟產道損傷，又增加了手術產。此外，糖尿病?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產程延長及產后出血。第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月6.酮癥酸中毒對母兒影響甚大，孕早期多為饑餓性酮癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴重電解質紊亂也可波及胎兒，最終導致胎死宮內。7.早產發(fā)生率為10%～25%，羊水過多是主要誘因，但大多數是由于并發(fā)癥導致必須提前結束妊娠。8.遠期影響約50％的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復發(fā)率33％～56％。第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月死胎及新生兒死亡死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過多、巨大兒或先兆子癇時更易出現。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質紊亂等并發(fā)癥也是圍產兒死亡的主要原因。（二）胎兒及新生兒的影響第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.胎兒畸形胎兒畸形發(fā)病率為5％～10％，約為非糖尿病者的2～6倍，且常為多發(fā)畸形。常見的畸形有：⑴心血管系統(tǒng)：大血管移位、室間隔缺損、房間隔缺損、單室心、內臟反轉、主動脈畸形；⑵中樞神經系統(tǒng)：無腦畸形、腦膨出；⑶骨骼畸形：短尾綜合癥、脊柱裂；⑷泌尿生殖系統(tǒng)：Potter綜合癥、多囊腎、雙輸尿管；⑸消化系統(tǒng)：氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖。其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關，但酮體過多、生長調節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過多等也屬危險因素。第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.巨大兒發(fā)生率高達25％～42％，胎兒體重≥4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導致肩難產、母兒產傷以及新生兒窒息的發(fā)生4.遠期影響母親患有GMD時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加。第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月母體血液中糖分過高胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒紅細胞增多新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質激素促肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

按照1990年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的篩查標準，所有非糖尿病孕婦均應行50g葡萄糖篩查，有異常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTT），以利于GMD患者的診斷。五、實驗室檢查、診斷第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月篩查對象：早期主要于高危人群，包括：①病史：糖尿病家族史、有反復自然流產或意外死胎死產史、畸形胎兒/巨大兒分娩史；②孕婦情況：年齡＞30歲、肥胖、高血壓、孕期中反復尿糖陽性、胎兒較大、羊水過多等。但是臨床發(fā)現，高危人群外有40％～50％的漏診率。篩查時間：孕24～28周，因為此時胎盤分泌的各種拮抗胰島素的激素水平逐漸增高；如本次試驗結果陰性而孕婦屬高危人群范圍，則應于孕32～34周時復查；但若孕婦有糖尿病癥狀，則應及時檢查。篩查方法：尿糖、空腹血糖、隨機血糖、50g糖負荷測驗。1．糖篩查試驗第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

初診50g糖

1h血糖

<140mg/dl140-189mg/dl≥190mg/dl

高危或24-28周復查75gOGTT空腹血糖≥2項異常<105mg/dl

≥105mg/dl

確診GMD妊娠合并糖尿病分型第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2．OGTT

禁食12小時后，口服葡萄糖75g，測空腹血糖及服糖后1、2、3小時血糖值。第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月OGTT試驗正常值檢測時間葡萄糖值（mg/dl）靜脈血漿靜脈全血空腹105901小時1901702小時1651453小時145125第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月①2次或2次以上空腹血糖≥105mg/dl；②任意2項OGTT檢測值達到或超過上限；即可作出糖尿病診斷。若僅1項OGTT結果高于正常，則診斷為糖耐量受損。

診斷標準：第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4．妊娠合并糖尿病的分型表3妊娠合并糖尿病分型妊娠期糖尿病

A1不限

不限00A2不限

不限0＋糖尿病合并妊娠

B＞20

＜100＋C10-19或10-190＋D＜10或＞20＋＋F不限

不限＋＋R不限

不限＋＋T不限

不限＋＋分型發(fā)病年齡（歲）

病程（年）血管病變胰島素治療H不限

不限＋＋妊娠合并糖尿病分型第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月A1型指空腹血糖＜105mg/dl，并且餐后血糖＜120mg/dl，并僅需飲食控制；A2型指空腹血糖≥105mg/dl，并且餐后血糖≥120mg/dl，除飲食控制外，還需胰島素治療；B型20歲以后發(fā)病，病程<10年，無血管病變除表中所列各型別特點外：第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

C型10-19歲發(fā)病或病程10-19年，無血管病變。又將

10-19歲發(fā)病稱C1級，病程10-19年為C2級。

D型指年齡＜10歲，或病程＞20年，或有如微動脈瘤、滲出、靜脈擴張等良性視網膜病變；

F型指糖尿病合并腎臟病變；

R型指糖尿病合并增殖性視網膜病變；

T型指腎移植后成功妊娠；

H型指合并有冠脈病變。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月顯性糖尿病患者妊娠前全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以利分型。積極治療，及時處理。F型妊娠引發(fā)GDM造成腎功損害屬非永久性，分娩后?？苫謴?。腎功檢測若肌酐清除率＞90mmol/min或24小時尿蛋白＜1g，妊娠對母兒影響較小，可考慮保留妊娠。治療中注意限蛋白、降血壓、慎用利尿劑。（一）一般處理六、處理第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月R型應用激光凝固術后，大多數病情能夠得以緩解，但如孕早期即出現鮮紅色盤狀新生血管時，則應考慮中止妊娠。H型合并有冠脈病變的婦女能否負擔妊娠應謹慎認定。孕期中至少發(fā)作一次心絞痛的婦女死亡率可達50％，應警惕心絞痛癥狀可以非常輕微，并可能表現為充血性心力衰竭。盡管有心絞痛發(fā)作后仍然繼續(xù)妊娠的報道，但應依靠詳細的家族史調查、心電圖，超聲心動圖檢查等，在孕前或孕早期作出對心臟功能的評估。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月A1型患者僅靠飲食控制即可達到治療目的。對于每日攝入熱量的計算應考慮孕婦基礎體重及生理性體重增加，不提倡減肥。在理想體重下，每日提供熱量35kcal/kg，對于肥胖者甚至可減少至1600cal/kg，妊娠中晚期宜每日增多300kcal,如有酮癥可能，則適當放寬限制。食物構成中碳水化合物占50%～60%，蛋白質20%，脂肪25%～30%（10%為飽和脂肪酸，10%以上的多不飽和脂肪酸，其余為單一不飽和脂肪酸）?？刂颇繕耍嚎崭寡羌耙归g零點血糖＜105mg/dl，餐后血糖＜140mg/dl。任一指標不符或出現酮癥、胎兒高胰島素血癥，則立即改用胰島素治療。（二）飲食第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月除傳統(tǒng)的注射外，還可選擇開放式持續(xù)性皮下胰島素灌注泵作為給藥途徑。該泵通過電池供能，便于攜帶，通過持續(xù)皮下灌注短效胰島素控制血糖水平。其胰島素基礎量及餐時劑量依靠日常自我血糖監(jiān)測確定，一般來說，基礎量接近1u/h。用泵伊始，通常需要住院治療，使患者接受持續(xù)給藥的方式并使血糖穩(wěn)定一段時間。（三）胰島素治療第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2：1比例混合，早餐時給予總劑量的2/3，晚餐時注射剩余的1/3劑量（或將剩余混合劑量分別注射，即晚餐時注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，以減少夜間低血糖的發(fā)生。即所謂“日三”注射療法）。此外，還有部分孕婦需要午餐時加用短效胰島素，從而形成“日四”注射療法。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血糖控制標準早餐前（空腹）60～90餐前（午餐、晚餐、夜宵）60～105餐后2小時≤120時間血糖值（mg/dl）2:00～6:00＞60第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著產前監(jiān)護和對血糖有效控制研究的進展，酮癥現已很少發(fā)生。但是由于孕婦處于胰島素抵抗狀態(tài)，因此即使血糖值＜200mg/dl，亦可能發(fā)生酮癥酸中毒。診斷妊娠期婦女出現高血糖并伴有血漿[HCO3]-升高和pH值＜7.3，血清中丙酮（+），即可診斷。早期伴隨高血糖癥狀如多飲、多尿、不適、頭痛、惡心、嘔吐等，隨病情進展，可引起胎兒缺氧，并能夠誘發(fā)早產出現。（四）妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一旦酮癥酸中毒診斷成立，如患者病情尚穩(wěn)定，應立即轉送至具備圍產期及新生兒監(jiān)護條件的醫(yī)院。其治療重點在于精確地調節(jié)糾正能量及體液失衡。應進行：①實驗室檢查，1～2小時即抽取一次動脈血氣分析，監(jiān)測酸中毒情況、血糖、酮體及電解質情況；②小劑量胰島素持續(xù)靜滴，負荷劑量為0.2～0.4u/kg，維持劑量為2～10u/h。第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月③補液：

生理鹽水：在12小時內補充4～6L。第一個1小時中補充1L；接下來的2～4小時內補入500～1000ml；按250ml/h的速度繼續(xù)補入直到補充液量達總量的80%。葡萄糖：當血糖達到250mg/dl后開始補充5%糖鹽。鉀離子：正?；蚪档蜁r按照15～20mEq/h補充，血鉀升高時等待降至正常后按20～30mEq/L濃度補充。碳酸氫鹽：如pH＜7.10，則在1L0.45生理鹽水中加入44mEq碳酸氫鹽靜脈補充。其次，持續(xù)胎兒監(jiān)測。一般來說，隨著酸中毒的糾正，胎兒缺氧情況會有所好轉，在處理早產兒時務必努力。在積極治療的同時，應注意尋找如感染等誘因。第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲檢查對于胎兒發(fā)育情況，如體重、胎盤血管、羊水量、有無胎兒畸形等有重要意義。為檢測有無神經管缺陷等畸形，應于16周時檢測羊水AFP值，應注意在GDM孕婦中AFP值一般均低于正常妊娠婦女；18周時行仔細的B超檢查；20周～22周行胎兒心臟B超檢查；用于體重評估時，B超檢查應4～6周重復一次，測量胎兒腹徑對巨大兒的診斷最具價值，因為腹徑的增加與胎兒肝臟糖原生成及皮下脂肪層增厚有關。加快的腹圍增長速度可在32周時被測知，皮下脂肪蓄積在妊娠晚期通過胎兒前臂軟組織測量反映。這種方法能夠敏感地檢出糖尿病巨大兒，并能進一步區(qū)分對稱性抑或非對稱性巨大兒。（五）產前胎兒評估第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月產前胎動監(jiān)測假陰性率為1%，假陽性率約為60%，應注意母體低血糖亦可刺激胎動。胎心監(jiān)護通常始于32周，NST試驗適用于評估GDM孕婦的胎兒情況。如NST異常，可進一步進行CST（宮縮應激試驗）試驗及生物物理學評分（RPP）。由于GDM胎兒死亡率明顯升高，故NST試驗應至少每周2次，如患者合并有血管病變、血糖控制不佳、實驗結果異常，那么NST試驗應更頻繁的進行。RPP評分通常用于NST（－）患者，對于NST（＋）者，RPP并不能提供更多的信息。但依據超聲結果評8分即可與NST（＋）一樣，視為胎兒情況良好的表現。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩應當盡量于胎兒成熟后進行，計劃分娩通常于38～40周后選擇無血管并發(fā)癥、血糖控制良好的孕婦進行。有血管并發(fā)癥的孕婦僅在高血壓惡化或對胎兒發(fā)育產生影響的情況下提前分娩。早于39周的計劃分娩應當行羊水分析以確定胎肺成熟情況，肺成熟的金標準是出現磷脂酰甘油，如L/S＞2.0（羊水卵磷脂/鞘磷脂>2，提示胎兒肺成熟），RDS的發(fā)生率明顯下降。需注意的是RDS可能發(fā)生于L/S＞2.0但PG（磷脂酰甘油）陰性時，且胎兒高胰島素血癥可導致PG延遲出現并引起RDS發(fā)生率上升。最為重要的是，臨床醫(yī)師應當熟知本醫(yī)療機構羊水分析結果如PG(+/－)及L/S比值的意義。七、分娩時機與方式第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月當產前檢查提示有胎兒異常情況時應考慮提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，應立即結束妊娠；若L/S＜2.0，則需認真考慮不利于胎兒存活的各項異常實驗結果，判定是否真實反映胎兒情況，綜合