休克病人的監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共27頁(yè)。定義

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。第二頁(yè)，共27頁(yè)。分類(lèi)按休克的原因分類(lèi)：

1、低血容量性休克

2、感染性休克

3、心源性休克

4、神經(jīng)源性休克

5、過(guò)敏性休克第三頁(yè)，共27頁(yè)。分類(lèi)按休克的始動(dòng)因素分:1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、心外阻塞性休克

4、分布性休克

第四頁(yè)，共27頁(yè)。分類(lèi)按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi):

1、低排高阻型休克：低動(dòng)力性休克（冷休克）

2、高排低阻型休克：高動(dòng)力性休克（暖休克）第五頁(yè)，共27頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

休克前期：

l

精神緊張、煩躁不安

l

面色蒼白、四肢濕冷

l

脈搏增快(<100次/分）、呼吸增快

l

血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

l

尿量正常或減少(25～30ml/h)

第六頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)休克期：

l

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

l

皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷

l

脈搏細(xì)速（>120次/min）、呼吸淺速

l

血壓進(jìn)行性下降

l

尿量減少

l

淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)

l

代謝性酸中毒

；第七頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)

休克晚期:l

意識(shí)模糊或昏迷

l

皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)

瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷

l

脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微

弱或不規(guī)則、體溫不升

l

無(wú)尿

l

DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等

第八頁(yè)，共27頁(yè)。休克的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：

1、精神狀態(tài)

2、皮膚黏膜

3、脈搏

4、血壓

5、尿量

6、呼吸

7、體溫第九頁(yè)，共27頁(yè)。精神狀態(tài)：休克早期，腦部血流灌注無(wú)明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或激動(dòng)。休克期和晚期，休克加重后，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、昏迷。第十頁(yè)，共27頁(yè)。皮膚黏膜：體表灌注情況的標(biāo)志。觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。血壓:

休克最重要、最基本的監(jiān)測(cè)手段。通常認(rèn)為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。脈搏：休克時(shí)脈搏變?nèi)酢⒆兛?，常超過(guò)120次/分。常在血壓下降之前出現(xiàn)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克晚期心功能障礙時(shí)，脈搏可變?yōu)槁?xì)。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。尿量：反映腎灌注的有效指標(biāo)。尿少，早期休克或者是休克復(fù)蘇不完全當(dāng)尿量維持在30ml/h時(shí)，一般休克已糾正。呼吸：休克早期，淺而快，多有代償性通氣。出現(xiàn)代償性呼酸時(shí)，深而快。嚴(yán)重代酸時(shí)，深而慢。心衰時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(前負(fù)荷)中心靜脈壓（CVP）:代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值：0.49~1.18kPa（5~12cmH2O）

第十五頁(yè)，共27頁(yè)。CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全加快補(bǔ)液速度適當(dāng)補(bǔ)液減慢補(bǔ)液速度強(qiáng)心藥、糾酸舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

第十六頁(yè)，共27頁(yè)。前負(fù)荷肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg）

PCWP↑肺循環(huán)阻力增加

PCWP↓血容量不足第十七頁(yè)，共27頁(yè)。后負(fù)荷

肺循環(huán)總阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負(fù)荷，增高代表有肺血管病變。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負(fù)荷。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。

休克指數(shù)：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。休克指數(shù)小于0.5多提示無(wú)休克。提示有休克。﹥2.0提示有嚴(yán)重休克。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。休克的診斷1、有誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性（壓后再充血時(shí)間＞2秒）、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉5、收縮壓＜80mmhg6、脈壓差＜20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上第二十頁(yè)，共27頁(yè)。休克的救治與護(hù)理

處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止MODS。失血性休克：補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克：抗休克同時(shí)抗感染。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。

1.急救

l

處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、

制動(dòng)和控制大出血,必要時(shí)使用休克褲

l

保持呼吸道通暢并給氧：必要時(shí)氣管

插管或氣管切開(kāi)，予呼吸機(jī)人工呼吸

l

采取休克體位：仰臥中凹位

l

其他措施：保暖、骨折處制動(dòng)和固定、必要時(shí)應(yīng)用止痛劑等

第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。2.補(bǔ)充血容量

l

最基本和首要的措施

l

及時(shí)、快速、足量

l

一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水

最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、

全血、血漿等）

第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。

3.積極處理原發(fā)病

在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù)

處理原發(fā)病變。

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

l快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量給予堿性藥物

l休克早期輕度酸中毒無(wú)需使用緩沖劑，

經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正

l

明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，

適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正

第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。

5.應(yīng)用血管活性藥物

l

血管收縮藥：限用于嚴(yán)重低血壓(<50mmHg)

小劑量、低濃度、短效

l

血管擴(kuò)張藥：加重低血壓，須先補(bǔ)足血

容量、糾正酸中毒

l

強(qiáng)心藥：血容量補(bǔ)足，而動(dòng)脈壓仍

低，CVP>15cmH2O時(shí)用

臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物。第二十五頁(yè)，共27頁(yè)。

6.改善微循環(huán)

DIC早、中期