CO氣腹對呼吸的影響昆明學(xué)習(xí)班演示文稿目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點CO氣腹對呼吸的影響昆明學(xué)習(xí)班目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點呼吸商（R）CO2產(chǎn)生量與O2消耗量的比碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪R=0.75~0.9通常以0.8計目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點攝取O2排出CO2—肺的氣體交換作用1分鐘7升的空氣出入（通氣）3億個肺泡70m2肺泡表面積1cmH20的壓力膨脹150ml的柔軟性1分鐘血流5升300m2毛細血管表面積目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣體交換的條件充分的通氣通氣與血流平衡彌散順利目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點影響氣體交換的3要因環(huán)境：大氣壓氧濃度通氣（肺泡通氣）

潮氣量呼吸頻率死腔量肺泡水平的氣體交換

通氣/血流比彌散能力

靜脈性分流目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈肌目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點動態(tài)肺容量目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點功能殘氣量目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點有效的通氣—肺泡通氣從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。肺泡通氣量

＝分鐘通氣量－死腔通氣量

＝（潮氣量VT－死腔量VD）×Rf目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點淺快呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300-150)×20

=3000ml/min深大呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600-150)×10

＝4500ml/min死腔通氣量肺泡通氣量死腔通氣量肺泡通氣量目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系PaCO2＝K·二氧化碳產(chǎn)生量（ml/分）肺泡通氣量（L/分）404.5PaCO2

mmHgVA(L/min)目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2為肺泡通氣量的指標(biāo)肺泡通氣量PaCO2環(huán)境肺泡水平氣體交換目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點各級氧分壓的變化PO2＝PB×FiO2PIO2＝(PB

－47)×FiO2PAO2＝(PB

－47)×FiO2

－PaCO2/RPaO2＝(PB

－47)×FiO2

－PaCO2/R－AaDO2環(huán)境因素大氣壓氧濃度由肺泡通氣量決定反映肺泡水平氣體交換障礙目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點肺泡氣中PO2和PCO2的變化目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaO2與PaCO2氧濃度增加1%，PaO2上升7mmHg。PaCO2如變化8mmHg，PaO2反方向變化10mmHg。目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點高碳酸血癥目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點CO2氣腹對通氣的影響

氣腹將使橫隔抬高而減少功能殘氣量,也可使氣道壓增加而導(dǎo)致通氣血流比改變。對一般患者、肥胖以及ASAⅢ-Ⅳ的患者，氣腹可使其肺順應(yīng)性降低30%-50%。目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點膽囊切除術(shù)中肺總順應(yīng)性改變腹內(nèi)壓力14mmHg；頭抬高10。；A：充氣前；B：充氣后30min。目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點CO2氣腹對通氣的影響

對于無心血管疾病的患者，腹內(nèi)壓力14mmHg；頭抬高10-20度的頭高位或頭低位將不會引起生理死腔量增加。目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點動脈血C02分壓升高

一般情況下，無論婦科手術(shù)時的側(cè)臥位還是膽囊切除術(shù)時的頭高位，C02氣腹都可使PaCO2進行性升高。PaCO2在建立氣腹后15-30min達到高峰并維持下去，其升高的程度取決于腹內(nèi)壓。此期間后若出現(xiàn)PaC02再次明顯上升，則應(yīng)仔細尋找原因，如是否存在皮下C02氣腫等。目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點膽囊切除術(shù)呼吸參數(shù)的變化13例ASAⅠ-Ⅱ級的患者;分鐘通氣量100ml/kg/min;RR12次/min;IAP:14mmHg。目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2和PETCO2之間的關(guān)系

在ASAⅡ～Ⅲ級的患者，PaCO2與PETCO2增加幅度大于ASAI級者。這已經(jīng)在慢性阻塞性肺病(COPD)患者和發(fā)紺型先心病患兒中得到證實。目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2和PETCO2的關(guān)系測定時間：氣腹前與氣腹后；ASA患者：1組：ASA1級20例；2組：ASAⅡ-Ⅲ級10例。目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點PaCO2和PETCO2的關(guān)系

在CO2排出功能削弱或伴有急性心肺功能紊亂者，PaCO2和PETCO2之間相關(guān)性差。因此，臨床懷疑有CO2潴留時，即使PETCO2正常，也應(yīng)當(dāng)進行動脈血氣分析。目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點測定血氣分析的意義掌握氣體交換的能力

診斷氣體交換障礙的部位診斷酸堿平衡

維持生命的指南針PHHCO3-CO2目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點腹腔鏡期間PaCO2增加的原因

腹腔CO2吸收；通氣和血流比例失調(diào)；生理無效腔量增大；腹內(nèi)壓增高病人體位機械通氣心排血量減少病情嚴(yán)重者。目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點腹腔鏡期間PaCO2增加的原因代謝增強；麻醉藥抑制通氣（如自主呼吸時）；意外事件

CO2氣腫

CO2氣胸

CO2栓塞目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點腹腔鏡期間CO2增加的原因

選擇氧化亞氮(N20)或氮氣來建立氣腹時并未發(fā)現(xiàn)明顯的PaCO2升高，表明CO2吸收是引起腹腔鏡手術(shù)時PaCO2升高的最主要原因。目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點腹腔鏡期間CO2增加的原因

通過直接測定CO2排出量(VCO2)以及對氣體交換進行研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)過程中(腹內(nèi)壓12-14mmmHg),無論采用頭低位的盆腔手術(shù)還是頭高位的膽囊切除術(shù)，即使VCO2增加20％-30％，生理無效腔量也沒有明顯變化。目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點實驗研究Lister等研究了CO2氣腹期間，豬VCO2與腹壓的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)當(dāng)IAP<10mmHg時，PaCO2升高主要由C02吸收引起；IAP>10mmHg后，PaCO2升高則主要由于呼吸無效腔量增大所致。目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點調(diào)整呼吸參數(shù)

此時，在無效腔量增大的情況下，如果不對控制呼吸的參數(shù)做出相應(yīng)調(diào)整，就會使肺泡通氣量降低，PaC02升高。目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點高碳酸血癥的耐受

雖然年輕或身體狀況較好的患者對PaCO2升高的耐受性良好，臨床上對可接受的PaCO2升高程度也沒有明確的界定，可能與不同患者所處的生理狀態(tài)有關(guān)。但腹腔鏡手術(shù)中明智的做法是維持患者的PaC02于正常范圍。目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點高碳酸血癥的耐受

PaCO2在100mmHg左右時可以最大程度地發(fā)揮興奮呼吸的效應(yīng)。PaC02繼續(xù)升高，興奮效應(yīng)降低；在極高水平時，呼吸被抑制，最后導(dǎo)致呼吸完全停止。目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點高碳酸血癥的耐受

在通氣不足的患者中，當(dāng)PaCO2升高至90-120mmHg時，發(fā)生CO2麻醉。CO2濃度為30％時即可發(fā)揮麻醉作用，引起腦電圖全部變平，但這是可逆的。目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點皮下CO2氣腫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥氣胸導(dǎo)管進入支氣管氣栓目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點皮下CO2氣腫

皮下C02氣腫的常見原因是意外腹膜外充氣或某些必須進行腹膜外充氣的腹腔鏡手術(shù)不可避免的副作用，如腹股溝斜疝修補、腎臟手術(shù)以及骨盆淋巴結(jié)切除。在食管裂孔疝修補術(shù)中，打開膈裂孔處的腹膜會使CO2通過縱隔進人頭頸部皮下組織。目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點呼吸參數(shù)的改變

在這種情況下，VCO2、PaCO2和PETCO2都上升。此時的VCO2上升，將難以通過調(diào)整呼吸參數(shù)來糾正PaC02升高。任何平臺期后PETCO2增加都可能預(yù)示皮下氣腫的發(fā)生。目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點處理

發(fā)生皮下氣腫后，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，待CO2排出后再以較低氣腹壓施行手術(shù)。氣腹壓力是氣腫范圍和消退速度的決定性因素。皮下氣腫在氣腹停止后可很快緩解，即使是頸部皮下氣腫，也不至導(dǎo)致術(shù)后拔管禁忌。目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣胸

建立氣腹期間氣體的流動可能產(chǎn)生縱隔氣腫、單側(cè)或雙側(cè)氣胸及心包積氣。腹腔、胸腔和心包腔之間殘存有胚胎發(fā)育時的潛在通道，可因腹內(nèi)壓力增大而重新開放。氣體可通過缺損的橫膈或食管、主動脈裂孔等薄弱部位，產(chǎn)生氣胸。目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣胸

另外，氣腹期間需要提高分鐘通氣量，這可導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力增加，合并肺大泡的患者可破壞而產(chǎn)生氣胸。上述并發(fā)癥會產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能紊亂。目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點呼吸參數(shù)的改變

CO2氣胸可使肺胸順應(yīng)性降低，氣道壓力、PaC02和PETC02升高。從效應(yīng)上講，CO2氣胸還增加了吸收面積，胸膜比腹膜更容易吸收C02。肺泡破裂引起氣胸時，可因心排出量減少而導(dǎo)致PETC02降低。目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣胸的診斷

除非發(fā)生張力性氣胸，患者常不會發(fā)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)變化和微循環(huán)氧合不足。手術(shù)醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)縱隔異常運動，有助于氣胸的診斷．但確診必須通過胸部聽診結(jié)合X線攝影來判斷。目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點注意點調(diào)整呼吸參數(shù)以糾正高碳酸血癥。實施呼氣末正壓通氣(PEEP)。盡可能降低腹內(nèi)壓。與手術(shù)師保持密切交流。氣腹結(jié)束后大多數(shù)氣胸能自行恢復(fù)，應(yīng)盡量避免行胸腔引流手術(shù)。肺大泡破裂引起的氣胸，不能實施

PEEP，必須進行胸腔引流術(shù)。目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點導(dǎo)管進入支氣管

氣腹推動橫膈上升，氣管隆突向頭部移動，可能使氣管導(dǎo)管進入支氣管，這在腹腔鏡下采用頭低位的婦科手術(shù)和頭高位的膽囊切除術(shù)中均有報道。它可以引起氧飽和度降低和氣道平臺壓升高。目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣栓

盡管氣栓發(fā)生率很低，但它是腹腔鏡手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是宮腔鏡手術(shù)時發(fā)生的可能性最大?？梢虺錃忉樆蛱坠苤苯硬迦搜?，或氣體彌散入腹腔臟器而引起。主要發(fā)生于氣腹建立的過程中，尤其是以前有腹部手術(shù)史者，也可見于手術(shù)晚期。目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣栓

CO2能被碳酸氫鹽緩沖，也能與血紅蛋白和血漿蛋白結(jié)合，在血液中的溶解度遠大于空氣、氧氣和N2O，安全性高，是用于建立氣腹最常用氣體。也正是由于這些特點，臨床上發(fā)生C02氣栓時治療收效快速。CO2栓塞的致死劑量比空氣大5倍。目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣栓的病理生理

氣栓的病理生理改變?nèi)Q于氣泡的大小和氣體進入血管的速率。腹腔鏡手術(shù)時，在高壓下快速彌散入血的大量氣體可以完全阻塞腔靜脈和右心房，引起回心血量和心排出量急劇降低，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭。目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣栓的病理生理

急性右心室壓增高可使卵圓孔重新開放(約有20%-30%的人只是功能性閉合)，引起出乎意料的腦動脈和冠狀動脈栓塞。無效腔量增加和低氧血癥可引起通氣/血流比例失調(diào)。目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十一點氣栓的診斷

氣體量小于0-5m1／kg（以空氣計算），表現(xiàn)為多普勒回聲改變或肺動脈平均壓升高；氣體量超過2ml／kg(以空氣計算)，可出現(xiàn)心動過速、心律失常、高血壓、中心靜脈壓升高、心音改變、發(fā)紺以及右心負(fù)荷增加的心電圖變化等異常表現(xiàn)，也可出現(xiàn)肺水