醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)價格

談判機(jī)制的探析何平人力資源和社會保障部社會保障研究所第一頁，共三十三頁。一、建立談判機(jī)制的背景和意義二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙四、建立談判機(jī)制的步驟目錄第二頁，共三十三頁。一、建立談判機(jī)制的背景和意義建立談判機(jī)制的背景醫(yī)療保險談判機(jī)制的涵義建立談判機(jī)制的意義第三頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的背景改革重心的轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到管理服務(wù)目前已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的三大醫(yī)療保險制度，覆蓋面不斷擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋（覆蓋90%的城鄉(xiāng)居民）、人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)近期就將實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險改革的重心將由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向管理服務(wù)，提高管理效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是廣大參保人的代理人，有責(zé)任與醫(yī)療服務(wù)供方積極談判，為參保人爭取質(zhì)優(yōu)、價廉、合理、方便的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)參保人的權(quán)益。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第四頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的背景

保險方的談判力量變化：從弱勢到強(qiáng)勢醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有越來越大的購買力，具備越來越大的談判能力，來為廣大參保居民爭取低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

政策導(dǎo)向：要求探索談判機(jī)制《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第五頁，共三十三頁。醫(yī)療保險談判機(jī)制的涵義醫(yī)療保險供需雙方就醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行平等協(xié)商的一種管理機(jī)制。

--談判主體醫(yī)療保險供需雙方—醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)VS醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商。

--管理方式協(xié)商談判：通過購買方與提供方雙方協(xié)商、談判的方式，不是單獨(dú)一方?jīng)Q定、強(qiáng)制另一方執(zhí)行的行政管理。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第六頁，共三十三頁。醫(yī)療保險談判機(jī)制的涵義

--雙方關(guān)系對等：雙方以平等的身份對等談判

--談判的主要內(nèi)容醫(yī)療保險費(fèi)用支付（結(jié)算）方式和標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保支付價格）為核心

--談判的制度化將談判方式、談判內(nèi)容、談判規(guī)則和程序等政策化、法律化，談判是在一個約束雙方的規(guī)則框架內(nèi)進(jìn)行談判。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第七頁，共三十三頁。醫(yī)療保險談判機(jī)制的涵義在醫(yī)療保險改革實(shí)踐中，協(xié)商談判已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的重要工具。在協(xié)議管理中，就各項(xiàng)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行的協(xié)商；就結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)（總額預(yù)算、定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、DRGs）進(jìn)行協(xié)商；就貴重藥品與藥品供應(yīng)商談判，獲取優(yōu)惠價格雖然協(xié)商談判在不斷應(yīng)用，但談判還遠(yuǎn)沒有制度化，臨時性、隨意性大，談判也不對等，還沒有形成全面的談判機(jī)制。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第八頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的意義發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)沒有醫(yī)療保險的情況下，一方面?zhèn)€人、單個單位無法形成強(qiáng)大的力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價還價，另一方面也不可能進(jìn)行專業(yè)化的管理，應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息優(yōu)勢

醫(yī)療保險有兩大功能：一是提供保險：通過社會互助共濟(jì)，化解個人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險；二是以集團(tuán)的力量、專業(yè)化管理的優(yōu)勢，發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)。代表參保人與醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行協(xié)商談判，商定服務(wù)范圍、服務(wù)價格，簽定購買合同，為參保人購買質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，最大程度地滿足參保人的需求。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第九頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的意義

我國醫(yī)療保險的團(tuán)購功能尚未充分發(fā)揮我國醫(yī)療保險的特殊性：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革和建設(shè)的功能：

--實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌（職工醫(yī)保）和制度建設(shè)（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）；

--擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋首先要發(fā)揮政府部門要求的執(zhí)行政策（推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革、擴(kuò)大覆蓋面）的行政功能，而代表參保者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)團(tuán)購的功能尚未得到充分重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力尚且不足，談判尚未機(jī)制化、制度化，團(tuán)購的作用還沒有充分發(fā)揮出來隨著三大基本醫(yī)療保險制度網(wǎng)的建立，制度轉(zhuǎn)軌和建設(shè)已經(jīng)基本完成，全民醫(yī)保也即將實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作重心必然要放在通過積極地談判、發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)上一、建立談判機(jī)制的背景和意義第十頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的意義協(xié)調(diào)雙方利益醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方利益上的沖突：一方希望控制費(fèi)用，一方希望增加收入。對等的談判可以協(xié)調(diào)雙方利益：讓雙方充分表達(dá)各自的利益訴求，通過協(xié)商、討價還價、互相妥協(xié)，最終達(dá)成一致。在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，醫(yī)療服務(wù)定價尚不合理的情況下，通過協(xié)商談判，平衡雙方利益顯得更為重要。一方面要充分發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)，另一方面也要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)處境，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第十一頁，共三十三頁。建立談判機(jī)制的意義

推動供方改革，促進(jìn)其運(yùn)行方式的改變。通過談判確定的結(jié)算方式（總額預(yù)算、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、DRGs）和標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去粗放式經(jīng)營（以多開藥、多做檢查、提供過度醫(yī)療服務(wù)來獲取更多收益）向集約式經(jīng)營（通過主動控制成本、加強(qiáng)預(yù)防保健、提高醫(yī)療服務(wù)的成本效果來更多獲益）改變。一、建立談判機(jī)制的背景和意義第十二頁，共三十三頁。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面談判主體及其定位談判內(nèi)容談判層次談判的規(guī)則程序談判結(jié)果的應(yīng)用第十三頁，共三十三頁。談判主體及其定位談判主體：醫(yī)療保險供需雙方--需方（購買方）：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)--供方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（為主），藥品、醫(yī)用材料等的供應(yīng)商（生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)）（為輔）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的所有醫(yī)療服務(wù)（包括治療過程中使用的藥品和醫(yī)用材料）支付醫(yī)療費(fèi)用，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要的談判對象；但對于價格昂貴或使用量巨大的藥品和醫(yī)用材料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可直接與供應(yīng)商直接談判爭取一個更優(yōu)惠的團(tuán)購價格。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十四頁，共三十三頁。談判主體及其定位

談判的參與方我國談判雙方地位及價格政策的特殊性：--醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：行政主管部門下的事業(yè)單位，具有很強(qiáng)的行政色彩；而且是地方性的壟斷性醫(yī)保機(jī)構(gòu)--醫(yī)療機(jī)構(gòu)：以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公益性事業(yè)單位，由政府衛(wèi)生行政部門直接管理，并非市場主體；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在很多地方實(shí)際形成服務(wù)提供的基本壟斷--醫(yī)療服務(wù)和藥品價格：實(shí)行政府管制和政府定價因此，談判過程中也需要相關(guān)政府部門--醫(yī)保的行政主管部門、衛(wèi)生行政部門、價格主管部門（發(fā)改委）的參與和協(xié)調(diào)二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十五頁，共三十三頁。談判主體及其定位1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前的雙重角色：政府醫(yī)保政策執(zhí)行者、醫(yī)療服務(wù)購買者（實(shí)際上還有第三重角色：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范者）。將來：需要逐步淡化行政管理者的角色、強(qiáng)化購買者、參保者代理人的角色，最終實(shí)現(xiàn)行政、經(jīng)辦的真正分離；醫(yī)療行為規(guī)范者的角色也要逐步退出、回歸衛(wèi)生監(jiān)管部門。激勵機(jī)制：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要對參保人負(fù)責(zé)，需要建立某種監(jiān)督和激勵機(jī)制，促使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開展協(xié)商談判、盡全力為參保人爭取利益。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十六頁，共三十三頁。談判主體及其定位2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受政府直接管制，缺乏獨(dú)立性，不具備獨(dú)立的市場主體身份。將來：一方面實(shí)行管辦分開，另一方面建立法人治理結(jié)構(gòu)，以獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)提供者的身份，通過市場競爭，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、良好的成本控制來吸引參保人的就醫(yī)。在市場化競爭的同時，為應(yīng)對醫(yī)療保險的獨(dú)家壟斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需要通過聯(lián)合（比如通過醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)合會等組織），與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成權(quán)力平衡，開展對等的談判。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十七頁，共三十三頁。談判的內(nèi)容

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)）與醫(yī)院：總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的門診服務(wù)）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)包括與支付標(biāo)準(zhǔn)確定直接相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)范圍和服務(wù)質(zhì)量綜合性的支付價格（總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）與所含的醫(yī)療服務(wù)包的大小密切相關(guān)；實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿意度掛鉤二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十八頁，共三十三頁。談判內(nèi)容新技術(shù)、新項(xiàng)目：可進(jìn)行準(zhǔn)入談判（包括就其支付價格進(jìn)行談判）；在目前醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理尚不規(guī)范、管理制度尚不完善的情況下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)就協(xié)議內(nèi)容、相關(guān)監(jiān)管措施、考核辦法等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同、支持和配合，以保證醫(yī)療服務(wù)管理的高效和順暢。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第十九頁，共三十三頁。談判內(nèi)容

與藥品、醫(yī)用材料供應(yīng)商就部分用量大或價格昂貴的藥品、醫(yī)用材料等與供應(yīng)商直接進(jìn)行談判，爭取團(tuán)購價格的優(yōu)惠具體形式可多種多樣：批量折扣；數(shù)量折讓；費(fèi)用折讓；與療效掛鉤的支付價格；醫(yī)保給付價等。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第二十頁，共三十三頁。談判層次主要在統(tǒng)籌地區(qū)層次開展談判醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商（藥品企業(yè)或藥店）就團(tuán)購藥品給予價格優(yōu)惠進(jìn)行談判；輔之以省級、全國性的談判疑難疾病轉(zhuǎn)診到外地高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（比如轉(zhuǎn)到省級大醫(yī)院、北京和上海的大醫(yī)院），統(tǒng)籌地區(qū)可聯(lián)合在省級、國家層次進(jìn)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的談判；部分貴重藥品、昂貴醫(yī)用材料，單個地方難以開展談判，可以再全國或省一級的層次進(jìn)行聯(lián)合談判。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第二十一頁，共三十三頁。談判的規(guī)則程序明確的談判規(guī)則和程序有助于談判的有序開展。不過開展醫(yī)療保險談判是一項(xiàng)新生事物，無定規(guī)可循，一開始可以確定一個簡單的程序和規(guī)則，先談起來，之后不斷總結(jié)談判的經(jīng)驗(yàn)，逐步制定科學(xué)的程序和合理的規(guī)則。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第二十二頁，共三十三頁。談判結(jié)果的應(yīng)用納入?yún)f(xié)議雙方通過談判所達(dá)成的共識的內(nèi)容（費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)、藥品的價格和考核辦法等）要納入到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本之中，以便雙方共同遵守和執(zhí)行。二、建立談判機(jī)制需考慮的主要方面第二十三頁，共三十三頁。三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙問題和障礙第二十四頁，共三十三頁。問題和障礙

政策環(huán)境問題--需要一個推動談判的規(guī)范性政策雖然，各地已經(jīng)在協(xié)商談判，但臨時性、隨意性大，而且不少地方缺乏談判的積極性，需要國家對建立談判機(jī)制進(jìn)行政策引導(dǎo)、推動并進(jìn)行一定的規(guī)范。

三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙第二十五頁，共三十三頁。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念、能力和動力問題

觀念問題：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)習(xí)慣于行政管理，還不適應(yīng)通過對等談判購買服務(wù)的角色扮演。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要觀念轉(zhuǎn)換：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要觀念轉(zhuǎn)換和角色轉(zhuǎn)換，在談判中以平等的供需雙方理念對待供方，通過協(xié)商、溝通、討價還價而非行政命令、強(qiáng)制、單方面決定來處理雙方之間的相關(guān)事務(wù)。談判能力問題：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏談判人才、缺少技術(shù)支持。需要提升談判能力：提高數(shù)據(jù)分析技術(shù)，培訓(xùn)談判技巧和引進(jìn)談判人才。動力不足：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿足于基金的結(jié)余，對開展談判爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)積極性不夠。應(yīng)該建立推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極談判、為參保人爭取最大利益的監(jiān)督和激勵機(jī)制。問題和障礙三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙第二十六頁，共三十三頁。問題和障礙

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判意識和動力問題

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣于行政的管理方式，對作為市場主體，通過談判維護(hù)自身利益缺乏意識和動力。因此也必須改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成為獨(dú)立的市場主體；內(nèi)部成本控制；適應(yīng)談判方式（通過談判而非或明或暗的對抗來處理雙方分歧）；形成聯(lián)合的談判力量。三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙第二十七頁，共三十三頁。問題和障礙

信息公開問題醫(yī)保以及醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的信息公開，為雙方談判提供數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)信息。

技術(shù)服務(wù)的支持問題為制定價格提供數(shù)據(jù)分析、確定基礎(chǔ)價格等方面的服務(wù)，為價格談判提供技術(shù)支持。目前大部分地方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒有能力進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、依據(jù)數(shù)據(jù)分析制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，是否需要發(fā)展社會化的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，專業(yè)提供這類技術(shù)服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以服務(wù)購買的方式獲得？三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙第二十八頁，共三十三頁。問題和障礙

相關(guān)政府主管部門的合作的配合問題醫(yī)療保險的支付價格的談判牽涉到各方的權(quán)力和利益調(diào)整，需要相關(guān)政府主管部門的相互配合、積極推動。

法律適用性問題規(guī)范和約束醫(yī)療保險談判雙方應(yīng)使用何種法律體系：公法VS私法？醫(yī)療保險支付價格的談判與價格法（政府定價、治招標(biāo)采購）的關(guān)系？三、建立談判機(jī)制面臨的問題和障礙第二十九頁，共三十