消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見內鏡黏膜下剝離術cm2006ESD，目前已逐漸普及。由于ESD學附屬中ft醫(yī)院內鏡中心牽頭起草了我國消化道黏膜病變ESDESD更多>> 示意圖療效與風險評估相關術語定義整塊切除：內鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無或低淋巴結轉移風險的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度療效評估ESD596.2%~97.1%100%。食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。結直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8% 和75.5%風險評估ESD治療風險主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥，其中以術中出血較為常見。1/30~30和部位有關。胃ESD1.2%~9.7%，即便在技術成熟的治療中心，穿孔率也為4ESD0.6%~15.6%。食管ESD0%~60%，0.9%~1.2結直腸ESD4.7%，1.51.2%。ESD術后疼痛較輕，患者通常可以忍受。ESD其他心肺合并癥等將增加ESD術者應慎重權衡患者的利益與潛在風險，嚴格掌握操作適應證，采取必要的防范措施，最大限度地減小風險。ESD適應證早期食管癌及癌前病變適應證相關術語定義早期食管癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，為M1期；病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期；病變浸潤黏膜肌層，為M3期；癌變浸潤黏膜下層上1/3層、中1/3層和深1/3 層相應分期為SM1SM2和SM3。食管癌前病變：業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。＞15mm早期食管癌：結合染色、放大和EUSM1M2M3SM1侵犯證據(jù)的高或中分化鱗癌。伴有不典型增生和癌變的巴雷特食管。姑息性治療：①侵犯深度超過SM1術后放療。早期胃癌及癌前病變適應證相關術語定義早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。胃的癌前病變：業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內瘤變、腸化生等。早期胃癌的分型：隆起型（0~Ⅰ型）；表淺病變型（0~Ⅱ型）和凹陷型（0~Ⅲ型）。0~Ⅱ型又可分為表淺隆起型（0~Ⅱa）、平坦型（0~Ⅱb）和表淺凹陷型（0~Ⅱc）3種亞型。不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌。mm、合并潰瘍的分化型黏膜內癌。mm、無合并潰瘍的分化型SM1mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內癌。＞20mmEMREMR高齡、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌，拒絕手術者可視為ESD早期結直腸癌及癌前病變適應證相關術語定義早期結直腸癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。結直腸的癌前病變：業(yè)已證實與結直腸癌發(fā)生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關的異型增生、畸變隱窩灶伴異5IcⅣ型，絨毛狀腺瘤；Ⅴ型，癌。無法通過EMR>20mm腺瘤和結直腸早癌。術前須依據(jù)抬舉征、放大內鏡或EUS抬舉征陰性的腺瘤和早期結直腸癌。＞10mmEMREMR反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。操作過程確定病變范圍和深度首先行常規(guī)內鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結合染色和放大內鏡檢查，確定病灶范圍、性質、浸潤深度。標記3~5mm可不做標記。黏膜下注射注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等。于病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。切開沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難可用翻轉內鏡法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后電凝止血。黏膜下剝離在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反復進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內鏡和附件。在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同病變部位和術者操作習慣，選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，還可根據(jù)不同需要改變患者體位，利用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。創(chuàng)面處理病變剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管行預防性止血處理；對可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術（APC）等處理，必要時用金屬夾夾閉；對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予金屬夾夾閉。術中并發(fā)癥處理術中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理；對裸露血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要；對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC洗創(chuàng)面，明確出血點后可用APCAPC術中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內氣體。條件與準入ESD/ESD開展ESD/年），建議年平均完成ESD100實施ESD和搶救器材。開展ESD所有器械應符合相關消毒滅菌要求，一次性物品應按有關規(guī)定處理，常用易損器械應有備品。的人員主持工作。建議根據(jù)ESD等，同時能熟練掌握內鏡黏膜切除術和內鏡分片黏膜切除術。主要操作者及其助手須接受過規(guī)范化的專業(yè)技術培訓。胃ESD4個階段：①學習胃ESD相關知識；②現(xiàn)場觀摩；③動物試驗；④正式操作。正式操作時，一般從簡單病變（1/3、較小、無潰瘍）入手。須在上級醫(yī)師指導下完成至少30例胃ESD后，方可獨立操作。結直腸ESD因操作難度高、風險大，因此需要更嚴格的培訓。操作者在接受結直腸ESD）；②能運用染色或放大內鏡判斷30例胃ESDESD5ESDESD10ESD操作；④行ESD（染色或放大）；⑤正式操作。正式操作時，從下段直腸病變入手。須在上級醫(yī)師指導下完成至少30例結直腸ESD后，方可獨立操作。食管ESDESD結直腸ESD。ESD禁忌證ESD。病變浸潤深度超過SM1是ESD禁忌證。術前準備知情同意術者應在術前向患者及家屬詳細講解ESDESDESD等其他治療的可能?；颊邷蕚湫g前須行凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間或國際標準化比等，指標異?？赡茉黾覧SD術后出血的風險，應予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內科醫(yī)師評估原發(fā)病的風險大小，并酌情停藥。麻醉與監(jiān)護ESD患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。術前應對患者的病情及全身狀況進行全面評估，以便決定所采用的麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESDESD術后處理如有必要，還應介紹操作中的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應及時提供完整的書面報告，醫(yī)療文書應存檔管理。復蘇與觀察深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應予以復蘇，建議在專設復蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測生命體征，直至患者意識清醒?；颊咿D出前應交待相應注意事項。防治并發(fā)癥24情逐步恢復飲食；可給予上消化道ESDCT予以禁食、抗炎等治療，嚴密觀察胸、腹部體征；對保守治療無效者（體溫升高、腹痛程度加劇等）應立即予以外科手術治療（建議有條件者接受腹腔鏡探查修補穿孔）。術后抗生素與止血藥的應用ESDESD藥物的選擇可參照衛(wèi)生部抗生素使用原則：上消