原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑一、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑》（2009年），《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年），《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)，2014年）及美國(guó)眼科學(xué)會(huì)2011版《原發(fā)性開(kāi)角性青光眼臨床診斷治療指南》（preferredpracticepattern,AmericanAcademyofOphthalmology）。1.定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤(pán)改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。2.篩查：建議針對(duì)高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人群進(jìn)行以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)會(huì)性篩查。前期文獻(xiàn)已證實(shí)房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在80%-90%以上，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。3.分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按ISGEO分類系統(tǒng)分為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）、原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）；按房角關(guān)閉機(jī)制分類為瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多種機(jī)制混合型；按疾病過(guò)程的傳統(tǒng)分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對(duì)期。4.激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗(yàn)，即監(jiān)測(cè)短期房角閉合狀態(tài)(采用明暗光UBM或3min暗適應(yīng)對(duì)房角進(jìn)行評(píng)估)，隨后以lh的暗室試驗(yàn)判斷眼壓水平。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否對(duì)閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時(shí)處理。激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)陰性不能排除PACG。（三）治療方案選擇。1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過(guò)1/2圓周。2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害。PACG的手術(shù)治療原則1.周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì)<1800o、無(wú)視盤(pán)改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開(kāi)或切除術(shù)。2.濾過(guò)性手術(shù)的適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>1800o、藥物無(wú)法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷2.胸部X線片（目前只有全麻患者做胸部X線片）、心電圖。3.根據(jù)患者病情進(jìn)行：前節(jié)OCT，眼底立體照相。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。二、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5～7天時(shí)間住院第1天住院第1～2天住院第2～3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估藥物處理高眼壓初步確定手術(shù)方式和日期眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，A超和B超，UBM，視野檢查上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)手術(shù)：眼壓控制正常情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)普通飲食（飲食）抗菌藥物滴眼液高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺）β受體阻斷劑受體激動(dòng)劑縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸部X線片眼部A超和B超、UBM、視野（必要時(shí)）眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺長(zhǎng)期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1h肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī)普食（飲食）抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時(shí)）口服抗菌藥物（必要時(shí)）口服糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口服非甾體類消炎藥（必要時(shí)）口服止血藥臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3～4天（術(shù)后第1日）住院第4～5天（術(shù)后2日）住院第5～7天（術(shù)后3～4日，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況根據(jù)術(shù)后手術(shù)切口、前房、濾過(guò)泡情況決定術(shù)后出院時(shí)間完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷資料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑：如果濾過(guò)強(qiáng)、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳根據(jù)眼壓情況行相應(yīng)處理眼部B超檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復(fù)方托吡卡胺散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療脈絡(luò)膜脫離：阿托品散瞳，復(fù)方托吡卡胺散瞳，口服（或靜脈應(yīng)用）激素（糖皮質(zhì)激素），眼局部抗炎治療臨時(shí)醫(yī)囑