2016中國痛風診療指南痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

不同國家的痛風患病率不同，美國國民健康與營養(yǎng)調查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANES)的數據顯示，美國痛風患病率從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一項基于120萬英國人的健康檔案大數據顯示，2012年英國痛風患病率約為2.49%。我國缺乏全國范圍痛風流行病學調查資料，但根據不同時間、不同地區(qū)報告的痛風患病情況，目前我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢。國家風濕病數據中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示，截至2016年2月，基于全國27個省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風患者有效病例發(fā)現，我國痛風患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)，逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過50%的痛風患者為超重或肥胖。首次痛風發(fā)作時的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風患者最主要的就診原因是關節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)(25.5%)，其次為高嘌呤飲食(22.9%)和劇烈運動(6.2%)；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)(17.0%)，其次為突然受冷(11.2%)和劇烈運動(9.6%)。

高質量臨床實踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量。截至2015年12月，全球共有14部痛風診療指南發(fā)布，為痛風的診療和管理提供有效指導，然而對于當前我國痛風臨床實踐而言，尚存在以下問題：(1)國外指南中臨床醫(yī)生所關注的痛風診療問題與我國臨床醫(yī)生所關注的不完全一致，如別嘌醇的超敏反應，本指南工作組所進行的前期調查顯示，該問題為我國風濕免疫科醫(yī)生關心的首要問題；(2)國外指南幾乎未引用來自我國的痛風研究，而近年來我國不斷有痛風診療相關的高質量研究發(fā)表；(3)國外指南中的痛風治療藥物與我國臨床實踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國上市，美國痛風指南推薦促尿酸排泄應使用丙磺舒，但我國臨床實踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬?。?4)近年來我國專業(yè)學會制訂的指南，尚未及時將新的痛風分類標準、新型影像診斷技術(高頻超聲和雙源CT)的臨床應用，以及治療領域新證據，尤其是系統評價和Meta分析的證據納入。綜上，為更好地指導我國風濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當的痛風診療方案，中華醫(yī)學會風濕病學分會依據國內外指南制訂的方法與步驟，基于當前最佳證據，制訂了2016版中國痛風診療指南。

推薦意見1：2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準較1977年ACR制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風分類標準(2B)

當前國內外有多個痛風分類標準。2015年ACR和EULAR更新的痛風分類標準較其他標準更加科學、系統與全面。該標準適用于至少發(fā)作過1次外周關節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發(fā)作關節(jié)液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結晶者，可直接診斷痛風。該標準包含3個方面，8個條目，共計23分，當得分≥8分，可診斷痛風。但該標準納入的受試對象與我國人群存在種族差異，是否對我國痛風患者有完全一致的敏感度和特異度，應進一步開展相關研究。

2015年ACR和EULAR制定的痛風分類標準顯示，當滿足臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查三個方面時，診斷痛風的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95；若僅考慮臨床表現，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89。

推薦意見2：對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)

超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。

Ogdie等的研究顯示，超聲檢查關節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積為"雙軌征"的敏感度為0.83(95%CI0.72～0.91)，特異度為0.76(95%CI

0.68～0.83)，AUCROC為0.84；超聲檢查關節(jié)腫脹患者的痛風石的敏感度為0.65(95%CI

0.34～0.87)，特異度為0.80(95%CI

0.38～0.96)，AUCROC為0.75。張立峰等的研究顯示，42例痛風關節(jié)炎患者，超聲影像中尿酸鹽結晶沉積在第一跖趾關節(jié)軟骨表面，呈雙軌征、暴風雪征象，痛風石及肌腱周圍強回聲的檢出率高(P<0.05)，其中雙軌征診斷痛風關節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾的研究顯示，334例痛風關節(jié)炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關節(jié)更容易出現雙軌征、非均勻回聲結節(jié)(P<0.05)。

推薦意見3：對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫(yī)院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進行輔助診斷(2B)

雙源CT能特異性識別尿酸鹽結晶，可作為影像學篩查手段之一，尤其是雙源CT表現有尿酸鹽結晶時，可有效輔助診斷痛風，但也應注意其出現假陽性?？紤]到雙源CT的價格因素，建議僅在必要時進行檢查。根據痛風患者臨床特征和影像學檢查仍無法確診時，可進行關節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結晶。

Ogdie等的研究顯示，雙源CT檢查關節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87(95%CI

0.79～0.93)，特異度為0.84(95%CI

0.75～0.90)，AUCROC為0.90。盛雪霞等的研究顯示，雙源CT診斷痛風關節(jié)炎的敏感度為0.92(95%CI

0.84～0.96)，特異度為0.88(95%CI

0.83～0.92)，AUCROC為0.91(95%CI

0.88～0.93)。趙迅冉的研究顯示，雙源CT診斷痛風關節(jié)炎的假陽性率為16.7%。

推薦意見4：痛風急性發(fā)作期，推薦及早(一般應在24h內)進行抗炎止痛治療(2B)

痛風急性發(fā)作期，及早(24h以內)有針對性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質量。

VanDurme等的研究顯示，痛風急性發(fā)作患者使用NSAIDs比安慰劑在24h內疼痛癥狀減輕50%方面效果更優(yōu)，有統計學差異(RR＝2.75,95%CI

1.13～6.72)。VanEchteld等的研究顯示，痛風急性發(fā)作患者使用低劑量秋水仙堿(1.8mg/d)比安慰劑在24h內疼痛癥狀減輕50%(RR＝2.74,95%CI

1.05～7.13)，以及32h內疼痛癥狀減輕50%以上(RR＝2.43,95%CI

1.05～5.64)方面，效果更優(yōu)，有統計學差異。

推薦意見5：痛風急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)

痛風急性發(fā)作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem等的Meta分析顯示，針對骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎(RA)患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無統計學意義；雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生(RR＝0.30,95%CI

0.20～0.60)和布洛芬(RR＝0.50,95%CI

0.30～0.90)。Zhang等的研究顯示，依托考昔治療痛風急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD＝－0.18,95%CI

－0.30～－0.07)，在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD＝－0.46,95%CI

－0.51～－0.41)，在總不良反應(RR＝0.77,95%CI

0.64～0.93)、藥物相關不良反應(RR＝0.64,95%CI

0.50～0.81)、胃腸道不良反應(RR＝0.42,95%CI

0.27～0.66)、頭暈(RR＝0.37,95%CI

0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David的研究顯示，痛風急性發(fā)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風險比例依次為：依托考昔(OR＝2.05,95%CI

1.45～2.88)、依托度酸(OR＝1.55,95%CI

1.28～1.87)、羅非昔布(OR＝1.45,95%CI

1.33～1.59)、雙氯芬酸(OR痛風患者在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。

Seth等的研究顯示，痛風患者開始降尿酸時，預防性使用秋水仙堿6個月能減少痛風的急性發(fā)作。Karimzadeh等的研究顯示，在別嘌醇降尿酸的基礎上，3～6個月使用秋水仙堿預防、7～9個月使用秋水仙堿預防、10～12個月使用秋水仙堿預防，在隨訪6個月后發(fā)現，痛風急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%，平均復發(fā)時間分別為8個月、11個月、11個月。3～6個月使用秋水仙堿預防與7～9個月、10～12個月使用秋水仙堿預防，在痛風急性發(fā)作頻率和平均復發(fā)時間方面差異均有統計學意義(P<0.05)。Borstad等的研究顯示，秋水仙堿在減少痛風發(fā)作總次數、0～3個月內痛風發(fā)作次數、3～6個月內發(fā)生痛風發(fā)作次數、嚴重痛風發(fā)作次數、痛風復發(fā)次數方面均優(yōu)于安慰劑(P<0.05)。

推薦意見12：調整生活方式有助于痛風的預防和治療。痛風患者應遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運動或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2000ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運動；(10)禁煙(1B)

飲酒(啤酒與白酒)，大量食用肉類、海鮮(如貝類)、動物內臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風的危險因素；規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風的保護因素。紅酒是否為痛風發(fā)作的危險因素目前循證醫(yī)學證據不一致。

(1)限酒。Wang等的研究顯示，飲酒可能增加痛風發(fā)作的風險，輕度飲酒(≤12.5g/d)(RR＝1.16,95%CI1.07～1.25)、中度飲酒(12.6～37.4g/d)(RR＝1.58,95%CI

1.50～1.66)和重度飲酒(≥37.5g/d)(RR＝2.64,95%CI

2.26～3.09)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風。Choi等的研究顯示，酒精攝入量與痛風發(fā)病風險呈劑量效應關系，當酒精攝入量≥50g/d時，其痛風發(fā)病風險比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373g者比不飲啤酒者的痛風發(fā)病風險高49%(RR＝1.49,95%CI

1.32～1.70)；飲用烈酒將增加15%的痛風發(fā)病風險。Neogi等的研究顯示，任何類型的酒精(包括紅酒)均與痛風急性發(fā)作風險增高相關。但Choi和Carhan的研究顯示，中等量的紅酒不會增加血尿酸水平。關寶生等的研究顯示，經常飲酒者比偶爾飲酒者發(fā)生痛風/高尿酸血癥的風險高32%，偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發(fā)生痛風/高尿酸血癥的風險高32%。程曉宇等的研究顯示：經常飲酒為痛風發(fā)病的危險因素(OR＝7.081)。

(2)減少高嘌呤食物的攝入。Choi等的研究顯示，食用大量肉類(>1.53份/d)者比食用少量肉類(<0.59份/d)者血尿酸水平平均高0.48mg/dl(95%CI

0.34～0.61)；食用大量海鮮(>0.3份/d)者比食用少量海鮮(<0.03份/d)者血尿酸水平平均高0.16mg/dl(95%CI

0.06～0.27)；而食用大量乳制品(>2.0份/d)者比食用少量乳制品(<0.5份/d)者血尿酸水平平均低0.21mg/dl(95%CI

－0.37～－0.04)。Choi等的研究顯示，食用大量肉類(>1.92份/d)者比食用少量肉類(<0.81份/d)者痛風發(fā)病風險高(RR＝1.41,95%CI

1.07～1.86)；食用大量海鮮(>0.56份/d)者比食用少量海鮮(<0.15份/d)者痛風發(fā)病風險高(RR＝1.51,95%CI

1.17～1.95)；而食用大量乳制品(>2.88份/d)者比食用少量乳制品(<0.88份/d)者痛風發(fā)病風險低(RR＝0.56,95%CI

0.42～0.74)；食用大量植物蛋白(>5.9%總能量)者比食用少量植物蛋白(<4.2%總能量)者痛風發(fā)病風險低(RR＝0.73,95%CI

0.56～0.96)。程曉宇等[74]的研究顯示，大量食用肉類、動物內臟、貝類為痛風發(fā)病的危險因素(OR＝2.994，OR＝5.338，OR＝6.111)。

(3)防止劇烈運動或突然受涼。國家風濕病數據中心的"痛風高尿酸血癥患者多中心網絡注冊及隨訪研究"大數據顯示，劇烈運動是男性和女性痛風患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。

(4)減少富含果糖飲料的攝入。Choi等的研究顯示，富含果糖的飲料可增加女性患痛風的風險。Choi和Curhan的研究顯示，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風的風險。

(5)大量飲水(每日2000ml以上)。盧味等的研究顯示，接受飲食治療組(包括飲水量>2500ml/d)的痛風患者7d后痛風關節(jié)炎關節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數為11d；不接受飲食治療組(包括飲水量<1500ml/d)的痛風患者11～13d后痛風關節(jié)炎關節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數為17.5d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優(yōu)于不接受飲食治療組，P<0.05。許全成的研究顯示，飲水過少是高尿酸血癥和痛風的危險因素(OR＝2.969,95%CI

1.637～5.383)。

(6)控制體重。Aune等的研究顯示，更高的BMI可增加痛風風險。與BMI為20kg/m2者比，BMI為25kg/m2、30kg/m2、35kg/m2、40kg/m2者患痛風的相對風險度為1.78、2.67、