黃岡市中心醫(yī)院ICU吳雪花人工氣道管理及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制目前一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)N1-N2護(hù)士掌握內(nèi)容：人工氣道概念人工氣道常見(jiàn)類(lèi)型人工氣道適應(yīng)癥N3-N4護(hù)士掌握內(nèi)容：人工氣道護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制目前二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道概念概念：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。分為確定性和非確定性?xún)煞N。目的：在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，保證氣道通暢，為進(jìn)一步的治療提供必需的基礎(chǔ)條件。目前三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)確定性人工氣道確定性人工氣道：能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用。特點(diǎn)：通氣效果可靠，可較長(zhǎng)時(shí)間使用，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。類(lèi)型：氣管插管、氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)：為需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣、難以清醒的昏迷患者建立長(zhǎng)期的人工氣道。氣管插管：為全麻手術(shù)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、CPR、呼衰、氣道痙攣和梗阻、窒息患者建立呼吸通道目前四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管目前五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)非確定性人工氣道非確定性人工氣道：在建立確定性人工氣道之前為解除氣道梗阻、痙攣、窒息等緊急狀況建立的臨時(shí)通氣道。特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，易于掌握，可使用時(shí)間短，通氣效果不確定。類(lèi)型：手法開(kāi)放氣道、簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸、口/鼻咽通氣導(dǎo)管、喉罩、氣管-食管聯(lián)合插管。手法開(kāi)放氣道簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸口/鼻咽通氣導(dǎo)管目前六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)喉罩目前七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管目前八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道護(hù)理人工氣道患者一般護(hù)理氣囊管理人工氣道濕化人工氣道吸痰人工氣道意外拔管防范人工氣道拔管護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制目前九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道一般護(hù)理1、保持病室空氣清新，非潔凈層流病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫、濕度適宜。ICU病房保持溫度24-26℃，濕度50-60%。氣管切開(kāi)患者避免氣管口暴露，給予濕熱交換器覆蓋。2、做好探視管理，減少人員流動(dòng)帶來(lái)的交叉感染。3、做好口腔護(hù)理，保持氣道清潔，減少細(xì)菌定植和繁殖。4、遵醫(yī)囑保證充足的液體入量，避免氣道干燥結(jié)痂。5、取合適體位，機(jī)械通氣時(shí)太高頭部30-45度，防止誤吸。目前十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣囊放氣：氣囊放氣前必須清除上呼吸道和囊上滯留物，防止吸入下呼吸道氣囊管理氣囊管理目的：為機(jī)械通氣提供無(wú)漏氣的條件防止嘔吐物和分泌物誤吸防止全麻藥外逸，維持麻醉平穩(wěn)。氣囊選擇：提倡使用高容（5-6ml)低壓（18-20mmHg）氣囊。氣囊充氣方法：最小閉合容積法充氣目前十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)保證充足的液體入量呼吸機(jī)的加溫濕化器氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液人工鼻間斷推注法

氣道沖洗霧化吸入。人工氣道濕化可使呼入氣道氣體相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，可預(yù)防氣道水分丟失過(guò)多所致的分泌物黏稠和排出障礙，從而降低VAP感染率人工氣道濕化目前十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)濕化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，能順利吸引，導(dǎo)管無(wú)結(jié)痂，呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠(有結(jié)痂或黏液塊咳出)，吸引困難，有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。濕化液的選擇：蒸餾水、生理鹽水濕化液的溫度：保持在36-40℃濕化液的量及速度

：濕化液量取決于室溫、體溫、通氣量大小等因素，每日不少250ml，速度以10-20ml/h為宜人工氣道濕化方法人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)目前十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)幾種常見(jiàn)濕化方案方法原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象恒溫加熱蒸汽濕化推薦！！將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合可控制吸入氣體溫度和濕度需專(zhuān)門(mén)加熱濕化罐機(jī)械通氣患者熱濕交換器推薦?。『舫鰵庵械乃旨盁崃靠刹糠诌M(jìn)行循環(huán)吸人，減少呼吸道失水并對(duì)吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫減少氣道失水和散熱，降低痰栓發(fā)生率不額外提供熱和水分，影響濕化和溫化效果。使用不當(dāng)可增加氣道阻力氣管插管和切開(kāi)的機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者霧化加濕推薦?。±酶咚傺鯕?、空氣或超聲發(fā)生器把濕化液變成霧狀，隨吸入氣體一起進(jìn)入氣道形成的微粒小，可達(dá)細(xì)末支氣管和肺泡需特殊霧化裝置，對(duì)吸入氣體基本無(wú)加溫作用所有患者都可選擇使用氣道內(nèi)直接滴注加濕直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉易引起嗆咳、細(xì)菌深部移位等氣管插管和切開(kāi)患者

目前十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)吸痰指征：出現(xiàn)咳嗽、呼吸增快、呼吸困難；觀察到氣道內(nèi)有分泌物；聽(tīng)診有啰音，呼吸音增粗或雜亂；機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓升高；PaO2

、Sao2

降低等。人工氣道吸痰目前十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1、在吸痰前后給予100％氧吸入1～2min；2、嚴(yán)密觀察患者呼吸、Spo2、HR、BP、面色和口唇顏色及痰液性狀。3、腦動(dòng)脈瘤和血管畸形，活動(dòng)性腦出血者，避免頻繁吸痰，避免引起顱內(nèi)壓、血壓和腦灌注壓累積性升高導(dǎo)致的繼發(fā)出血吸痰注意事項(xiàng)低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓增高和氣道損傷。吸痰并發(fā)癥目前十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

體位引流：是指使病肺處于高位，其引流支氣管的開(kāi)口向下，促使痰液及分泌物借重力作用，通過(guò)體位引流經(jīng)氣管咳出。方法：根據(jù)病變部位采取不同姿勢(shì)作體位引流。如病變?cè)谙氯~、舌葉、或中葉者、取頭低足高略向健側(cè)臥位；如位上葉，則采取坐位或其它適當(dāng)姿勢(shì)，以利引流，配合使用一些胸部手法治療能獲得明顯的臨床效果。注意事項(xiàng)：引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，一般在早晚進(jìn)行，因飯后易致嘔吐；機(jī)械通氣患者，防治人工氣道閉塞、牽拉、扭曲、托管；極度虛弱、無(wú)法耐受所需的體位、無(wú)力排除分泌物，有骨折和活動(dòng)性出血患者禁止引流。體位引流目前十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)胸部扣拍手法方法：矚病人間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)士手握成弓型、五指并攏，以腕部為支點(diǎn),以慣性搖動(dòng)手掌扣擊病變部位，自下向上進(jìn)行，直到痰液排盡，或使用機(jī)械震動(dòng)器，將聚積的分泌物松動(dòng)，并使其移動(dòng)，易于咳出或引流。每日3－4次，每次15－30分鐘咳嗽反射目前十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道意外拔管意外拔管：是指無(wú)拔管指征的患者非計(jì)劃外的脫出。常見(jiàn)原因及對(duì)策：1、患者煩躁或意識(shí)不清而意外拔管：2、氣管導(dǎo)管固定和約束不當(dāng)：3、鎮(zhèn)靜不足：4、呼吸機(jī)管道牽拉：目前二十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）:是指機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，嚴(yán)重者可威脅生命，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)VAP發(fā)生原因和控制措施一、洗手:

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的手常有革陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2。是傳播VAP病原菌的重要途徑。1、通過(guò)吸痰等操作使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。2、引起院內(nèi)交叉感染控制措施：1、可能沾染患者體液分泌物的操作按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進(jìn)行。2、每項(xiàng)操作前后嚴(yán)格“七步洗手”目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)二、保持人工氣道清潔：氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周?chē)?jīng)聲門(mén)下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而提高VAP的發(fā)生率。護(hù)理措施：1、每日口腔護(hù)理2-3次，及時(shí)清理口腔分泌物。2、用0.5%活力碘擦拭消毒氣管插管口腔部分導(dǎo)管。3、氣管切開(kāi)者，切開(kāi)傷口護(hù)理每日4-6次，

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三、套囊管理：推薦選擇高容低壓套囊或帶有雙套囊的導(dǎo)管交替使用減少氣管黏膜局部迫。推薦采用帶囊上沖洗的特殊氣管導(dǎo)管，可有效抽吸氣囊上的分泌物，降低VAP發(fā)生率；

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、避免胃內(nèi)容物反流和誤吸：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來(lái)源。機(jī)械通氣患者常因嘔吐誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。護(hù)理措施：1、體位—采取半臥位2、喂食—“量出為入”，避免胃潴留。3、做好氣囊管理，避免充氣不足和漏氣。

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)VAP發(fā)生原因和控制措施五、正確吸痰：推薦使用一次性手控吸痰管。推薦使用帶囊上沖洗的密閉式吸痰導(dǎo)管。密閉式吸痰管--可在機(jī)械通氣不間斷的前提下同時(shí)吸痰，維持患者較好的氧合，也避免了交叉感染的發(fā)生。

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)六、氣道充分濕化：超過(guò)1天的機(jī)械通氣患者推薦應(yīng)用恒溫加熱濕化罐，可設(shè)置溫度及濕度，溫度45-50℃左右為宜。臨床經(jīng)驗(yàn)：恒溫濕化器配合間斷的氧氣霧化吸入，可使氣道分泌物的量和粘稠度適中，且VAP的感染率低。

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)七、合理使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：

VAP病原體中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌屬。革蘭氏陽(yáng)性球菌主要為金黃色葡萄球菌。VAP常見(jiàn)條件致病菌：肺炎鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。VAP常見(jiàn)多重耐藥菌：產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA等。控制措施：①加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境平衡、②做病原微生物培養(yǎng)與檢測(cè)，根據(jù)致病菌特性合理應(yīng)用抗生素。③合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。④創(chuàng)造條件盡早拔除人工氣道導(dǎo)管。⑤做好消毒和隔離工作，防止交叉感染

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)八、呼吸機(jī)回路、濕化裝置管理：推薦使用一次性呼吸機(jī)耗材。呼吸機(jī)管道以3～7天更換1次。霧化器和延長(zhǎng)管、濕化水每日更換。回路管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高，要及時(shí)傾倒積水杯，避免倒流入氣道。

VAP發(fā)生原因和控制措施目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

九、人工氣道拔管：拔管前：進(jìn)行咳嗽吞咽訓(xùn)練拔管時(shí)：先清理干凈氣囊上分泌物和痰液，氣囊邊放氣，邊抽吸，在患者呼吸末迅速拔出氣管導(dǎo)管，避免上呼吸道分泌物墜入氣管。推薦應(yīng)用清除氣囊滯留物的技術(shù)：套囊放氣時(shí)施加正壓防止滯留物吸入

VAP發(fā)生原因和控制措施目前三十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病案分析

患者王某，男，65歲，吸煙伴慢性咳嗽咳痰35年，10年前診斷為慢性支氣管炎，5天前受涼后咳嗽、咳痰，痰液黃色，量多，呼吸困難，以“COPD”收入院。入院時(shí)患者神志清楚，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

PaO258mmHg,PaCO258mmHg，pH7.28,HCO3-31mmol/L,Sao288%1、入院后護(hù)士遵醫(yī)囑予患者氧治療，若你為該護(hù)士，該怎樣實(shí)施氧治療？2、一天后，患者病情惡化，出現(xiàn)意識(shí)模糊，PaO250mmHg,PaCO265mmHg，

pH7.20,HCO3-32mmol/L,Sao283%，立即行氣管插管，呼吸機(jī)支持。護(hù)士發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓報(bào)警，患者煩躁，口唇發(fā)紺，Spo2下降，護(hù)士該如何處理？3、機(jī)械通氣兩天后，痰培養(yǎng)結(jié)果提示：銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。提示患者身上發(fā)生了什么？護(hù)士該如何處理？