2022高血壓急癥藥物的選擇(全文)高高血壓急癥是臨床常見的急危重癥之一，由于病因復(fù)雜、病理生理變化多端，導(dǎo)致臨床救治困難。其急性期病死率為6.9%；3個月內(nèi)病死率為11%，再住院率為37%；若不及時救治，1年內(nèi)的死亡率可高達50%。那么，該如何進行高血壓急癥的救治？西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的田剛教授進行了解答。圖圖1高血壓急癥診療流程圖什么是高血壓急癥1.高血壓急癥高血壓急癥是指短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓嚴重升高，通常收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>120mmHg，伴有進行性靶器官損害(心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈)，并且需要緊急處理。高血壓腦病、腦出血、腦梗死，急性心衰、急性冠脈綜合征、急性腎功能不全、主動脈夾層、子癇前期、子癇、惡性高血壓、急進性高血壓、高血壓危象、圍術(shù)期高血壓急癥、嗜鉻細胞瘤危象等均屬于此范疇。2.高血壓亞急癥高血壓亞急癥是指單純血壓升高，無急性靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。多數(shù)與治療依從性不好有關(guān)。是否合并急性進行性靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥和亞急癥的關(guān)鍵。高血壓急癥發(fā)生的機制及臨床表現(xiàn)11.發(fā)病機制圖2高血壓急癥的發(fā)病機制2.臨床表現(xiàn)?短時間內(nèi)血壓明顯升高；?頭痛、頭暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊等；??靶器官損害的相關(guān)表現(xiàn)，如下表所示。表1高血壓急癥靶器官損傷的臨床表現(xiàn)高血壓急癥的診斷評估誘因：停藥、感染、疼痛、急性尿潴留、藥物影響、精神心理因素及驚恐發(fā)作；進一步檢查：雙上肢血壓、眼底檢查、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)體體格檢查；實驗室和影像檢查：血/尿常規(guī)、血生化、心電圖為常規(guī)檢查；依病情選擇心肌損傷標志物、心肌酶學(xué)、BNP或NT-proBNP、血氣分析、超聲心動圖、胸部CT、頭部CT、MRI、腎上腺CT、血/尿兒茶酚胺等檢查。高血壓急癥該如何治療？1.治療目標及原則治治療原則：迅速平穩(wěn)降壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物(首選靜脈制劑)。治療目標：啟動緊急的降壓治療，尋找和去除可以干預(yù)的病因和誘因，預(yù)防或減輕靶器官的進一步損害，降低患者病死率。第一階段目標：第1-2h使平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%；第二階段目標：2-6h將血壓降至約160/100mmHg；第三階段目標：24-48h逐步降低血壓達到正常水平。表2不同疾病的降壓目標2.常用靜脈注射藥物33.藥物的選擇和應(yīng)用44.高血壓急癥相關(guān)疾病的治療 (1)急性心衰?高血壓急癥引起急性左心衰，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。?早期數(shù)小時應(yīng)迅速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑治療。?藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。(2)急性冠脈綜合征?年齡≥60歲的患者，血壓控制目標<150/90mmHg；年齡<60歲的患者，血壓控制目標<140/90mmHg。糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標<140/90mmHg。?術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。?藥物推薦短效β受體阻滯劑(艾司洛爾)、烏拉地爾等。(3)圍術(shù)期高血壓?圍術(shù)期高血壓與應(yīng)激相關(guān)。?國術(shù)期高血壓患者應(yīng)在短時間內(nèi)調(diào)整好血壓，主要選用起效迅速、作用時間短的藥物。?對于未合并心功能不全、急性腎功能不全，腦血管事件低危的患者，推薦短效β受體阻滯劑艾司洛爾。烏拉地爾起效迅速、能可控性降壓，推薦使用。慎用硝苯地平、短效ACEI類藥物。(4)主動脈夾層?在保證臟器灌注的基礎(chǔ)上，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，應(yīng)在30min內(nèi)將收縮壓降低至100-120mmHg左右，心率控制在＜60次/分。?β受體阻滯劑+血管擴張劑是標準治療方案，如靜脈持續(xù)泵入艾司洛爾、硝普鈉。兼有a及β受體阻滯作用的拉貝洛爾，效果也不錯。?禁忌患者可應(yīng)用地爾硫?控制心率。(5)高血壓腦病?發(fā)病機制尚不明確。當(dāng)血壓急劇升高時，腦小動脈強烈的收縮后，出現(xiàn)被動和強制性舒張，血壓升高超過腦動脈自身調(diào)節(jié)功能，腦部過度灌注而發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生一系列癥狀。?降低血壓的同時保證腦灌注，兼顧減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。?以靜脈給藥為主，1h內(nèi)收縮壓降低20%~25%，血壓下降幅度不可超過50%。?降壓藥物可選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平。由于硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓升高，因此不推薦使用。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。結(jié)語?高血壓急癥和亞急癥的主要區(qū)別為是否合并急性進行性的靶器官