2022急性A型主動脈夾層修復的針對性策略(全文)摘要目的：目前有無數(shù)的手術技術用于修復急性A型主動脈夾層 (ATAAD)。我們分析結果，對較高風險的患者采用保根和半弓技術的保守方法，對較低風險的患者采用保根和全弓置換技術。方法：我們查詢了我們的主動脈數(shù)據(jù)庫，尋找接受ATAAD修復的連續(xù)患者。采用單變量和多變量分析，將接受保守修復的患者(第1組)與接受廣泛修復的患者(第2組)進行比較。結果：從1997年到2019年，343名患者接受了ATAAD修復。240人進行了保守性修復(保根、半弓)，而103人進行了廣泛性修復(換根和/或全弓)。第1組年齡較大，有更多的合并癥，如高血壓、以前的心肌梗塞和腎功能障礙。第2組有更多的結締組織疾病(2.1%vs12.6%；P<.01)，主動脈功能不全，以及更長的術中時間。無論采用何種方法，個別術后并發(fā)癥的發(fā)生率都很相似。保守組的主要不良事件(手術死亡率、心肌梗死、中風、透析或氣管切開)復合率更高 (15.1%vs5.9%；P=.03)。手術死亡率為5.6%，組間無差異。兩種手術方法的10年生存率相似。第2組的十年累積再干預風險更大(10年內(nèi)5.6%vs21%；P<.01)。在多變量分析中，射血分數(shù)和糖尿病是主要不良事件的預測因素，但不是廣泛方法。廣泛的方法是晚期再手術的預測因素(幾率比，3.03[95%置信區(qū)間，1.29-7.2]；P=.01)。結論：對ATAAD采取有針對性的保守方法，可以獲得良好的手術效果，而不影響其耐久性。(JThoracCardiovascSurg202;2164:1698-707)背景在當今時代，急性A型主動脈夾層(ATAAD)仍然是一種高致死性疾病。盡管更多的認識和廣泛的精確成像導致更快速的診斷和改進圍手術期的護理，但與A型TAAD修復有關的手術死亡率(OM)仍然高得令人失望。在向國際急性主動脈夾層登記處和德國急性主動脈夾層A型登記處等大型數(shù)據(jù)庫報告的中心，18%至20%的OM是正常的，主要的神經(jīng)損傷、術后出血和腎衰竭仍然是手術幸存者成功康復的并發(fā)癥。然而，在高容量的主動脈卓越中心，復雜的A型TAAD修復的OM大約是國際急性主動脈夾層登記處、德國急性A型主動脈夾層登記處和北歐急性A型主動脈夾層聯(lián)盟報告的一半。擁有更多主動脈手術經(jīng)驗的重點團隊，通過對特定病人群體實施適當?shù)牟僮?，顯然可以提高早期效果。它們還允許更有選擇地應用新的手術技術，可能減少近端和遠端重新手術的需要。然而，盡管改善主動脈重塑是一個值得追求的目標，但當這些手術的即時結果與不太復雜的ATAAD修復和第二個下游手術相關的結果相比較時，必須考慮與全弓置換(TAR)、同時進行的前向支架移植和冷凍象鼻(FET)相關的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的增作為一個在近端和遠端主動脈的選擇性和緊急修復方面經(jīng)驗豐富的大容量主動脈中心，我們在ATAAD修復術中集中精力，通過在大多數(shù)患者中使用保留根部和半弓重建的保守方法來改善早期結果和減少OM。高齡或有更多合并癥的高風險患者進行更保守的修復，以限制這些復雜患者的手術創(chuàng)傷。全弓重建和根部置換是保留給那些我們認為可以從更復雜的指數(shù)手術中獲益而又不產(chǎn)生額外的直接風險的特定亞組病人。全弓重建和牙根置換被保留給特定的患者亞組，我們認為這些患者將受益于更復雜的指征手術，而不會招致額外的直接風險。我們介紹了我們使用這種算法修復ATAAD的經(jīng)驗，并分析了早期發(fā)病率和死亡率以及后期生存率和免于再次手術的情況。方法這項研究得到了機構審查委員會的批準(1607017424)，并且放棄了對患者個人同意的需要。我們回顧了1997年至2019年我們前瞻性維護的數(shù)據(jù)庫中接受DeBakeyI型或II型夾層手術修復的患者。這個數(shù)據(jù)庫由臨床信息分析員不斷地更新和維護。在內(nèi)部和外部控制下，定期對數(shù)據(jù)收集進行驗證。術前和術后的變量在住院期間被前瞻性地輸入，隨訪數(shù)據(jù)在隨后的會議上被輸入。通過查閱電子病歷、聯(lián)系轉診醫(yī)生或直接與患者及家屬聯(lián)系，更新生存和再干預的后續(xù)數(shù)據(jù)。主要終點是OM定義為30天和院內(nèi)死亡率。次要終點是圍手術期心肌梗死(第四個通用定義)、短暫性神經(jīng)功能障礙(短暫性腦缺血發(fā)作、意識模糊、譫妄、激動)、永久性神經(jīng)功能障礙(PND；中風)、脊髓損傷(SCI；截癱、偏癱)、呼吸衰竭、需要新的透析、因出血而重新手術、無晚期再手術、晚期存活率、主要不良事件復合(MAE；OM、心肌梗死、腦血管意外、需要透析或需要氣管切開)和主要不良肺部事件復合(MAPE；插管>48小時、肺炎、重新插管、氣管切開)。重新介入被定義為主動脈瓣、近端主動脈或遠端主動脈的重新手術。操作策略所有的手術都是由主動脈手術組的成員通過胸骨正中切口進行的，該組成員包括資深作者和經(jīng)過資深作者正式培訓的手術技術和決策過程的外科醫(yī)生。自2014年以來，使用主動脈外膜超聲引導和Seldinger技術進行中央主動脈真腔插管是首選插管方法。在此之前，如果不可能進行中心插管，則采用股骨插管?；颊弑恢糜谛姆畏至鳡顟B(tài)，并開始進行全身冷卻。當發(fā)生心室顫動時，用前向冷鉀心電圖液使心臟停跳，如果預計有大量的根部工作，則提前進行。升主動脈被切除，直到竇管交界處。根部的假腔血栓被清除，內(nèi)膜被重新貼近前壁。評估了根部解剖和主動脈瓣小葉質(zhì)量。做了保留根部手術的患者，在每個冠狀溝上方使用4-0縫合線進行冠狀溝再懸吊，即使內(nèi)膜分離向下延伸到竇內(nèi)導致冠狀溝塌陷。重建過程中不使用生物膠和毛氈新介質(zhì)。用4-0或5-0聚丙烯縫線進行近端吻合，并用該縫線將內(nèi)膜固定在外膜上。吻合口周圍環(huán)繞著重疊的水平床墊毛氈質(zhì)地縫合線，而不是毛氈新介質(zhì)，形成了一個連續(xù)的毛氈加固外環(huán)。已知結締組織病(CTD)的患者，CT掃描顯示擴張的竇腔直徑>4.5cm，或當內(nèi)膜撕裂延伸至竇腔時，采用復合瓣膜移植(CVG)或保留瓣膜的根部再植術(VSRR)進行主動脈根部置換。根部大小正常但瓣葉質(zhì)量差的患者行單獨的主動脈瓣置換術。如前所述，所有的弓修復都是采用深低溫循環(huán)停滯，逆行腦灌注 (RCP)，目標系統(tǒng)溫度為18℃。近紅外光譜儀被用來確認對稱的腦部冷卻和升溫(Somanetics,Troy,Mich)。在停止循環(huán)之前，頭部被包裹在冰塊中，并注射了500毫克的甲氧芐啶。通過上腔靜脈插管以150至300毫升/分鐘的速度在14℃下輸送RCP，保持中心靜脈壓力在25至30毫米汞柱。根據(jù)需要，用1支和4支Hemashield移植物(Maquet,Oakland,NJ)進行拱形重建。大多數(shù)病人采用半弓技術，切除所有主動脈組織，直到左頸總動脈。如果有一個大的拱形動脈瘤或拱形內(nèi)膜廣泛撕裂，則采用TAR與大血管島式再植術。對有CTD或明顯移位的大血管的病人進行拱形去支。通過側支移植恢復了前向心肺旁路。保持RCP，直到重新建立全流量，以盡量減少空氣或碎片栓塞的可能性。當縫合線被確認是止血的時候，接著進行全身加溫，在血液和核心溫度之間保持10℃的梯度。剩余的吻合線按照之前的描述完成并加固。在核心溫度為35°C時停止心肺分流。統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)使用MicrosoftAccess軟件(MicrosoftCorp,Redmond,Wash)存儲，并使用IBMSPSSStatisticsversion24(IBMCorp,Armonk,NY)、Rversion3.4.2(RFoundationforStatisticalComputing)和tableone、survminer和cmprskR軟件包進行分析。對頻率小于5的分類變量采用X2檢驗，對頻率大于等于5的分類變量采用Fisher精確檢驗，對連續(xù)變量在檢查正態(tài)性后采用Mann-Whitney檢驗。計算了院內(nèi)不良事件和長期生存的Logistic和Cox多變量回歸分析，以評估此類事件的重要預測因素。擬合度是用Akaike信息準則來衡量邏輯回歸的，Akaike和Bayesian信息準則來衡量Cox回歸的。使用舍恩菲爾德殘差證實了比例風險假設(圖E1)。使用方差膨脹因子測試多重共線性，包括方差膨脹因子<2的變量，有<6%的術前數(shù)據(jù)缺失，這些數(shù)據(jù)被排除在分析之外。使用Kaplan-Meier方法評估長期生存率，并使用對數(shù)排名檢驗進行比較。所有患者至少有一次隨訪。對患者的審查是在他們最后一次隨訪時進行的。使用Fine和Gray方法計算再手術的競爭風險，其中死亡是一個競爭風險個競爭風險。結果從1997年到2019年，共有343名患者接受了ATAAD修復手術。所有患者至少有1次隨訪，隨訪時間中位數(shù)為67.5個月。保守組由240名采用保留牙根和半拱形技術修復的患者組成，與廣泛組103名患者(58名牙根替換/半拱形，36名全弓/保留牙根，9名牙根替換和全弓聯(lián)合)進行了比較。我們分別進行了分析，以比較保留牙根與牙根替換組和半弓與全弓組。保守組更有可能年齡較大(67[四分位數(shù)范圍(IQR)，56-76]vs60[IQR，47-69.5]歲；P<.01)，有更多的合并癥，如高血壓(97.1%vs88.3%；P=.01)，以前的心肌梗死(21%vs7.8%；P=.01)，和腎功能障礙(35.8%vs23.3%；P=.03)。廣泛組更可能是男性(55.8%vs71.8%；P=.01)和有CTD (2.1%vs12.6%；P<.01)。組間輕度主動脈功能不全(AI)的發(fā)生率相似，但保守組更有可能出現(xiàn)中度AI(49.8%vs26.7%；P<.01)，廣泛組有更嚴重的AI(21.4%vs53.5%；P<.01)。灌注不良和破裂的發(fā)生率相似(表1)。在弓部分析中，298名患者為半弓，45名患者為TAR。全弓組包括17個2區(qū)島式再植，10個3區(qū)島式再植，10個3區(qū)經(jīng)典象牙干，8個2區(qū)去分支。半弓型患者更有可能以前有心肌梗塞(19.6%vs0%；P=<.01)。全弓患者有更多的CTD(4.0%vs13.3%;P=.02)。在根部管理分析中，267名患者進行了根部切除，67名患者進行了根部替換。保根組有更多的高血壓(86.6%vs96.4%;P=<.01)，腎功能障礙(20.9%vs34.8%;P=.04)和糖尿病(3.1%vs17.3%;P=.01)。根部置換組更年輕(平均年齡67歲對55歲；P<.01)，有更多的男性(55.8%對80.6%；P<.01)和CTD(3.6%對11.9%；P=.02)。根部置換組的輕度或中度AI較少，重度AI較多(20.0%vs76.9%；P<.01；表E1)。保守組的心肺分流時間(135[IQR,124-153.5]vs164[IQR,143-179.5]分鐘；P<.01)、交叉夾閉時間(80[IQR,70.8-94]vs115[IQR,94-139.5]分鐘；P<.01)和循環(huán)停止時間(23[IQR,20-27.8]vs24[IQR,20-41]分鐘；P=.05；表2)。全弓組的心肺分流、交叉夾閉和循環(huán)停止的時間更長。根部置換組的心肺分流和交叉夾閉時間更長，但循環(huán)停止時間更短。替換的根系中有9個(13.4%)是DavidVSRR(表E2)。心肌梗死、中風、氣管插管、腎衰竭和因出血而再次手術的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異(表3)。保守組和廣泛組的PND發(fā)生率分別為3.8%和1%(P=.29)。然而，保守組的MAE(15.1%vs5.9%；P=.03)和MAPE(16.2%vs7.8%；P=.05)的綜合指數(shù)更高?？偟腛M為5.6%，保守組和廣泛組之間沒有顯著差異(7.1%vs2%;P=.1)。在根部和弓部分析中，各組之間的術后結果沒有顯著差異(表E3)。保守組與廣泛組的5年總生存率分別為76.9%和81.4%，10年總生存率為63.2%和66.2%(P=.55)(圖1)。在5年(3.8%vs12.8%)和10年(5.6%vs21%；P=<.01；圖2)，廣泛組的再手術發(fā)生率明顯更高。大多數(shù)再手術(92.6%)涉及遠端主動脈。只有2名患者需要進行近端再手術。另有1名患者因冠狀動脈搭橋而再次手術，1名符合近端瓣膜再手術的標準，但拒絕了再手術。在多變量回歸分析中，射血分數(shù)(幾率比，0.95[95%置信區(qū)間(CI)，0.910.98]；P=.01)和糖尿病(幾率比，2.65[95%CI，1.08-6.26]；P?.03)是MAE的獨立預測因素。廣泛與保守的方法不能預測MAE，但卻是晚期再手術的預測因素(危險比，3.05[95%CI,1.29-7.2];P=.01)。在單變量分析中，CTD是一個預測再手術的因素，但不是多變量分析(表4和5)。討論ATAAD的理想修復策略是使指數(shù)手術的OM最低，同時使后期再手術的風險最小。然而，為實現(xiàn)這一結果所需的額外的手術復雜性帶來的風險。匯集的多中心數(shù)據(jù)證實了這一概念。胸外科醫(yī)生協(xié)會2014年至2016年的數(shù)據(jù)顯示，TAR的OM為26.9%，而半弓進行了比較，顯示前者的早期死亡風險降低(相對風險，0.69)，但遠端再手術的風險更高(相對風險，3.14)。然而，單中心研究報告了相互矛盾的結果。Rylski和他的同事報告說，隨著弓部修復TAR，28.6%)。Kim和他的同事在比較TAR和半弓部修復的經(jīng)現(xiàn)TAR組的PND發(fā)生率明顯較高(22.7%vs6.3%)。更多的證據(jù)表明，修復A型TAAD的結果指標的差異在整個文獻中比比皆是。DiEusanio及其同事比較了保守修復和TAR，并報告了OM (24.1%vs22.6%)和PND(9.1%vs7.5%)的發(fā)生率非常相似，而Zhang及其同事比較了保守半椎體修復和FET，也報告了死亡率(5.4%vs5.7%)和PND(1.4%vs2.3%)沒有區(qū)別。然而，前向支架移植部署或FET，很少有中心報告死亡率持續(xù)低于10%。為了在不影響晚期生存率或再手術率的情況下盡量減少OM，我們對ATAAD采用了量身定做的"保守"方法。我們傾向于將根部和弓部的更廣泛的手術保留給低風險的病人，因為我們認為這些病人未來再手術的風險會增加。我們的保守組包括有更多合并癥的老年患者，如高血壓、冠心病和腎功能障礙。這組患者接受了半弓部置換術和主動脈瓣根部切除術的再懸吊。廣泛組包括因年齡小和CTD發(fā)病率高而有更大風險的下游再手術的患者。他們在出現(xiàn)ATAAD時的穩(wěn)定狀態(tài)和更有限的合并癥使我們相信，他們可以更好地容忍完成更廣泛的修復所需的更長的交叉鉗和旁路時間。對那些有大的弓部動脈瘤、涉及遠端弓部的撕裂或CTD的人進行TAR。主動脈根部置換術適用于有大型根部動脈瘤、內(nèi)膜撕裂延伸至竇道或CTD的患者。那些有更多中等大小的根部或拱部動脈瘤的人接受了保守的修復，特別是如果他們是高齡、有廣泛的合并癥或血流動力學不穩(wěn)定。我們認為這種量身定做的ATAAD修復方法是成功的，產(chǎn)生了5.6%的總體OM，在保守或廣泛的策略之間沒有差異(7.1%vs2%；P=.1)。在個別并發(fā)癥方面也顯示了類似的結果。兩組中永久性和暫時性神經(jīng)損傷的發(fā)生率都很低，支持我們首選的深低溫循環(huán)停滯和RCP的腦保護策略。雖然兩組術前灌注不良的發(fā)生率相對較高(32.3%vs22.9%；P?.12)，但永久性后遺癥并不常見，部分原因是我們首選的主動脈初級修復策略和快速恢復有效的真腔血流，最好是通過中央真腔主動脈插管。保守組的MAE(15.1%vs5.9%；P=.03)和MAPE(16.2%vs7.8%；P=.05)的綜合結果都較高，可能更多地反映了術前的合并癥而不是手術技術。雖然在單變量分析中，廣泛與保守的方法是預測MAE的一個因素，但在多變量分析中沒有得到證實。盡管廣泛組有預期的較長的手術時間，但仔細的術前病人選擇可以減輕這種額外的風險，并導致令人滿意的高早期和晚期存活率。兩組的5年(76.9%對81.4%)和10年(63.2%對66.2%)生存率相似(P=.55)。廣泛組在5年和10年時的再手術風險較高，但可能是由于CTD的發(fā)病率較高，患者群較年輕，而不是手術技術。盡管在多變量分析中，CTD本身不是后期再干預的預測因素，但廣泛的方法確實預測了再干預的需要，而且大多數(shù)再干預是在遠端主動脈。這種看似矛盾的情況可能是因為在CTD患者中采用廣泛的根部置換方法，減輕了任何近端再干預的風險。然而，廣泛組除了具有CTD的患者外，還包括具有其他增加未來再干預風險的特征。密歇根州的研究小組在使用保守的方法處理主動脈根部和弓部病變時，報告了與我們相似的結果。主動脈弓在A型TAAD的情況下，存在廣泛的管理策略，從只進行升支置換到半支置換、TAR、前向支架移植或TAR與FET相結合。正如我們的數(shù)據(jù)所顯示的，半弓部置換術是一種持久的技術，在選定的沒有預先存在的弓部動脈瘤或CTD的患者中進行，10年后再手術的累積風險為5.6%。Rylski及其同事報告了類似的成功，弓部再介入率為1.3%，降部再介入率為5%。在我們的弓部分析中，我們發(fā)現(xiàn)在CTD或弓動脈瘤患者中，TAR可以安全地進行(OM，0%；PND，2.2%)，尤其是在較少共病的年輕患者中。雖然大型數(shù)據(jù)庫研究和單中心報告顯示，當進行廣泛的弓部修復時，死亡率和PND增加，但我們認為，正確的患者選擇、大腦保護和對手術止血的細致關注可以將主要的發(fā)病率和死亡率降低到與不太復雜的修復相關的水平。誘導下游主動脈重塑和減少遠端再介入的努力包括順行支架移植物放置的半弓置換。Vallabhajosyula及其同事報道了類似的OM、PND(5%比8%；P.51)和SCI(0對1%；P1)支架植入段假腔血栓形成改善率(82%比39%；P<.01)當在指數(shù)ATAAD修復時進行支架移植時。支架組無開放性再介入的發(fā)生率無顯著性差異(98%比90%；但是血管內(nèi)晚期再介入治療顯著更高(18%比3%；P=.01)。Preventza及其同事報告了類似的OM(12.7%vs17.4%；P=.41)和PND(6.3%vs5.3%；P=.75)，但SCI率明顯升高(7.9%vs1.8%；P=.99)。需要再次介入的情況也沒有顯著差異，但在匹配比較中，支架組的5年生存率更高(49.9%vs41.6%；P=.015)。Roselli及其同事報告說，在一組接受前向支架移植的選定患者中，OM為4.2%，PND風險為4.2%，SCI風險為4.2%。雖然支架段假腔的血栓形成率為92%，但5年內(nèi)沒有再次介入的比例僅為72%，存活率為80%。雖然主動脈重塑的出現(xiàn)是可取的，但我們沒有采用這種更積極的弓部方法，因為缺乏證據(jù)顯示再介入率會低于我們目前取得的成果。FET的TAR是另一種值得考慮的弓部修復策略。Sun和他的同事們一直是這種廣泛修復策略的有力倡導者，并報告了他們對148例ATAAD的結果，其中有弓部撕裂、弓部動脈瘤或馬凡綜合征。他們報告了出色的結果，與半弓置換相比，在住院死亡率(4.7%vs6.1%；P=.74)、中風(2.7%vs1.5%；P=.1)或脊髓損傷(1.4%vs0；P=.1)方面沒有差異。FET組的假腔血栓得到了改善，重新介入的次數(shù)也較少(1次對4次；P=.03)。然而，盡管有更好的主動脈重塑，但晚期的死亡率并無差異。Shrestha及其同事也常規(guī)使用FET治療ATAAD。他們的入院死亡率為13%，與許多其他方法所報告的OM相似。然而，15%的中風率和5%的SCI發(fā)生率是令人擔憂的，特別是考慮到12%的手術幸存者仍然需要進行下游的主動脈再干預。SCI是與FET技術相關的一個特別具有破壞性的并發(fā)癥。在一項關于A型TAAD患者的FET的大型薈萃分析中，匯集的SCI率為4.7%，但當支架長度超過15厘米或覆蓋的主動脈延伸至T8或更低時，SCI率明顯更高。一項包括507名患者的弓部手術數(shù)據(jù)庫分析也得出結論，F(xiàn)ET比傳統(tǒng)TAR有更高的SCI風險(1.5%vs3.9%；P=.03)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，采用量身定做的保守的A型TAAD手術，術后未見SCI。此外，在有經(jīng)驗的人看來，慢性A型夾層的選擇性開放胸腹主動脈瘤修復術后的SCI是一種不常見的并發(fā)癥。對于比例有限的需要晚期遠端再介入的病人來說，是否應該推薦常規(guī)使用FET，是值得商榷的。然而，對于我們預期的遠端再介入的高風險的特定患者群體來說，它可能是有益的。與根部切除術相比，根部置換術是一種更復雜的手術，需要更長的分流和交叉夾持時間。由于脆弱的解剖組織，冠狀動脈紐扣再植術可能相當危險。術后出血和缺血可能是潛在的致命因素。然而，病人的選擇和更多的選擇性根部手術的經(jīng)驗可以減輕在ATAAD情況下發(fā)生的更多風險。盡管那些通過CVG或VSRR進行根部置換的人往往有更多的CTD和更嚴重的AI，但我們沒有發(fā)現(xiàn)與那些進行根部保留手術的