血液透析作為終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方式，雖能部分替代腎臟的排泄功能，但電解質(zhì)代謝紊亂仍是臨床管理中的核心挑戰(zhàn)?；颊叱Ｒ蚰I臟對鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力喪失，疊加透析方案、飲食攝入及基礎(chǔ)疾病的影響，出現(xiàn)高鉀血癥、低鈉血癥、鈣磷代謝失衡等問題，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心律失常、神經(jīng)肌肉病變甚至心血管事件。因此，基于患者個體特征制定科學(xué)的電解質(zhì)調(diào)整方案，對改善預(yù)后、提升生存質(zhì)量具有關(guān)鍵意義。一、鉀代謝紊亂的精準(zhǔn)調(diào)控血液透析患者的鉀代謝失衡以高鉀血癥更為常見，主要源于腎臟排鉀功能缺失、蛋白質(zhì)分解代謝增加或飲食控制不佳；但透析不充分、胰島素缺乏或細(xì)胞內(nèi)鉀外移（如感染、創(chuàng)傷）也會加重病情。而過度透析、頻繁嘔吐或使用低鉀透析液時(shí)，低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視。（一）透析液鉀濃度的個體化選擇透析液鉀濃度的設(shè)置是調(diào)節(jié)血鉀的核心手段。對于慢性高鉀血癥患者（非急性發(fā)作期），若基礎(chǔ)血鉀在5.5~6.5mmol/L，可將透析液鉀濃度設(shè)為2.0~3.0mmol/L，通過跨膜鉀梯度促進(jìn)鉀的清除；若患者合并心律失常、嚴(yán)重高鉀（＞6.5mmol/L），需臨時(shí)調(diào)整為1.0~2.0mmol/L的低鉀透析液，但需警惕透析后低鉀血癥的發(fā)生（尤其是糖尿病或營養(yǎng)不良患者）。而對于反復(fù)低鉀的患者（如長期使用利尿劑、胃腸丟失過多），可將透析液鉀濃度提升至3.5~4.0mmol/L，并聯(lián)合飲食指導(dǎo)。（二）飲食與藥物的協(xié)同管理飲食管理需結(jié)合透析頻率與鉀清除效率：每周3次透析的患者，每日鉀攝入宜控制在2~3g（約相當(dāng)于1根香蕉+100g瘦肉的鉀含量）；若每周透析≥4次，可適當(dāng)放寬至3~4g，但需避免濃肉湯、堅(jiān)果等高鉀食物。藥物方面，醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）可在監(jiān)測血鉀的前提下小劑量使用，通過減少尿鉀排泄輔助維持血鉀穩(wěn)定；而對于急性高鉀血癥，葡萄糖+胰島素（4g糖:1U胰島素）的靜脈輸注可快速促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，但需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（三）特殊情況的處理當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀合并代謝性酸中毒時(shí)，糾酸（如碳酸氫鈉輸注）可通過促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移間接降鉀，但需避免過度糾酸導(dǎo)致的反跳性低鉀。若透析中出現(xiàn)高鉀相關(guān)心律失常（如室性早搏），應(yīng)立即啟動急診透析，同時(shí)予鈣劑（葡萄糖酸鈣）穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，后續(xù)根據(jù)血鉀變化調(diào)整透析液配方。二、鈉代謝的穩(wěn)態(tài)維護(hù)血液透析患者的鈉代謝紊亂常表現(xiàn)為低鈉血癥（多因水負(fù)荷過重、渴覺異?；蛲肝鲆衡c濃度過低）或高鈉血癥（如高滲透析液、限水過度）。鈉代謝失衡不僅影響體液滲透壓，還與高血壓、心力衰竭等心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。（一）透析液鈉濃度的動態(tài)調(diào)整透析液鈉濃度的設(shè)置需兼顧“干體重”達(dá)標(biāo)與血流動力學(xué)穩(wěn)定。對于容量負(fù)荷過重（如水腫、高血壓）的患者，可采用“高-低鈉序貫透析”：前1~2小時(shí)使用145~150mmol/L的高鈉透析液，快速清除水分以避免低血壓；后2~3小時(shí)降至135~140mmol/L，減少透析后口渴感與水再吸收。而對于低鈉血癥患者，若為稀釋性（血鈉＜130mmol/L且無明顯癥狀），可將透析液鈉濃度設(shè)為140~145mmol/L，通過緩慢糾正避免滲透性脫髓鞘綜合征；若合并惡心、意識障礙等嚴(yán)重癥狀，需聯(lián)合3%高滲鹽水輸注，但速度需控制在每小時(shí)血鈉升高≤0.5mmol/L。（二）飲食與口渴感的管理限鈉飲食是基礎(chǔ)，但需避免過度限制導(dǎo)致低鈉：一般建議每日鈉攝入控制在3~5g（約相當(dāng)于1~2勺食鹽），合并高血壓或心力衰竭者可降至2~3g。對于渴覺異常的患者（如糖尿病腎病神經(jīng)病變），可通過含服冰塊、使用檸檬片刺激口腔黏膜減少水分?jǐn)z入，同時(shí)監(jiān)測透析間期體重增長（宜＜干體重的5%）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防高鈉透析液雖能改善容量清除，但可能增加血管收縮、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此需聯(lián)合降壓藥物調(diào)整（如鈣通道阻滯劑）。而低鈉血癥患者若合并腦水腫，需在透析中密切監(jiān)測顱內(nèi)壓，必要時(shí)予甘露醇脫水，避免透析中血鈉快速升高誘發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥。三、鈣磷代謝的平衡策略終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），是血管鈣化、腎性骨病的核心驅(qū)動因素。（一）透析液鈣濃度的優(yōu)化透析液鈣濃度的選擇需結(jié)合血鈣水平、甲狀旁腺激素（PTH）及骨代謝狀態(tài)。對于高鈣血癥合并高PTH（如SHPT未控制）的患者，可短期使用1.25mmol/L的低鈣透析液，促進(jìn)鈣從細(xì)胞外液向骨組織轉(zhuǎn)移；但需警惕低鈣血癥誘發(fā)的抽搐，此時(shí)可聯(lián)合碳酸鈣或醋酸鈣（餐中服用）補(bǔ)充。而對于低鈣血癥（血鈣＜2.1mmol/L）或骨軟化癥患者，應(yīng)采用1.50~1.75mmol/L的高鈣透析液，同時(shí)予活性維生素D（如骨化三醇）抑制PTH分泌。（二）磷代謝的綜合管理高磷血癥的控制需“飲食+透析+藥物”三管齊下：飲食方面，動物內(nèi)臟、加工肉、乳制品等高磷食物需嚴(yán)格限制，每日磷攝入宜＜800mg；透析需保證充分性，每周3次高通量透析可額外清除約300mg磷，若磷負(fù)荷過重（血磷＞2.2mmol/L），可增加透析頻率或延長單次透析時(shí)間；藥物治療以磷結(jié)合劑為主，碳酸鈣（血鈣正常時(shí)選用）需餐中嚼服，醋酸鈣（高鈣血癥時(shí)替代），非鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆）適用于高鈣或高磷負(fù)荷患者，但需注意司維拉姆可能導(dǎo)致胃腸道不適。（三）SHPT的靶向干預(yù)當(dāng)PTH＞300pg/ml且合并鈣磷失衡時(shí)，需啟動SHPT的治療：活性維生素D類似物（如帕立骨化醇）可選擇性抑制甲狀旁腺增生；擬鈣劑（如西那卡塞）通過激活鈣敏感受體降低PTH，尤其適用于高鈣血癥不耐受的患者。治療過程中需每1~3個月監(jiān)測鈣、磷、PTH，維持“鈣磷乘積＜55mg2/dl2”“PTH在正常高限的2~9倍”的目標(biāo)范圍。四、鎂離子的臨床關(guān)注血液透析患者的鎂代謝紊亂常被忽視，高鎂血癥（透析不充分、攝入過多鎂制劑）可導(dǎo)致肌無力、心律失常，低鎂血癥（長期腹瀉、使用袢利尿劑）則增加心律失常、胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。（一）透析液鎂濃度的調(diào)整常規(guī)透析液鎂濃度為0.5~0.75mmol/L，若患者合并高鎂血癥（血鎂＞2.0mmol/L），可臨時(shí)調(diào)整為0.25mmol/L的低鎂透析液，同時(shí)暫停含鎂藥物（如鎂劑抗酸藥）；對于低鎂血癥（血鎂＜0.75mmol/L），可將透析液鎂濃度提升至1.0mmol/L，或口服門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充，但需避免與磷結(jié)合劑同服（影響吸收）。（二）與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)低鎂血癥是透析患者心律失常（如室性心動過速）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對于反復(fù)心律失常的患者，需常規(guī)監(jiān)測血鎂。補(bǔ)充鎂劑可改善胰島素敏感性，對合并糖尿病的透析患者可能帶來額外獲益，但需警惕高鎂導(dǎo)致的呼吸抑制。五、電解質(zhì)調(diào)整方案的制定原則（一）個體化評估需綜合患者的基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、心力衰竭）、營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、體重指數(shù)）、透析模式（血液透析、血液濾過、腹膜透析）及殘余腎功能（尿量、尿電解質(zhì)排泄）。例如，殘余腎功能較好的患者（尿量＞500ml/d），鉀的清除壓力相對較低，透析液鉀濃度可適當(dāng)放寬。（二）多學(xué)科協(xié)作腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)方案制定與調(diào)整，營養(yǎng)師提供個體化飲食指導(dǎo)（如低鉀低磷食譜），護(hù)士則需關(guān)注透析中電解質(zhì)相關(guān)并發(fā)癥（如肌肉痙攣、低血壓）并及時(shí)反饋；心理醫(yī)師可協(xié)助改善患者對飲食限制的依從性，提升長期管理效果。（三）動態(tài)監(jiān)測透析患者需每月監(jiān)測電解質(zhì)譜（鉀、鈉、鈣、磷、鎂），每3個月評估骨代謝指標(biāo)（PTH、堿性磷酸酶）；透析中需監(jiān)測血壓、心率及癥狀（如肌肉抽搐、惡心），透析后復(fù)查電解質(zhì)以評估調(diào)整效果。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并心血管疾病、營養(yǎng)不良），需增加監(jiān)測頻率。六、監(jiān)測與隨訪實(shí)踐（一）監(jiān)測時(shí)機(jī)與指標(biāo)透析前：空腹采血，評估基礎(chǔ)電解質(zhì)水平，尤其關(guān)注血鉀（透析不充分者易高鉀）、血鈉（透析間期體重增長多者易稀釋性低鈉）。透析中：每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率，觀察有無肌肉痙攣（低鈣或低鈉可能）、惡心嘔吐（高鉀或高鈉可能）。透析后：2~4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，評估透析對電解質(zhì)的清除效果，指導(dǎo)后續(xù)方案調(diào)整。（二）患者教育與自我管理通過圖文手冊、視頻科普等方式，指導(dǎo)患者識別高鉀（肌無力、心慌）、低鈣（抽搐、麻木）等癥狀，掌握飲食中電解質(zhì)的估算方法（如“低鉀食物：蘋果、黃瓜；高鉀食物：土豆、橙子”）。鼓勵患者記錄透析間期體重、飲食日記，定期與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通，及時(shí)調(diào)整方案。