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河南省中小學生健康檢查表編號： 學校名稱:班級:建表日期:年月日學生姓名:性別:民族:出生日期:年一月—日年齡:家庭住址: .既往重要病史：肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病(病名)：其他(病名)：既往疾病診斷日期：年月日檢查項目體檢日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形體指標身高(cm)體重(kg)醫(yī)生簽名機能血壓(mmhg)醫(yī)生簽名內科常規(guī)心月市肝脾醫(yī)生簽名眼科視力右左沙眼結膜炎醫(yī)生簽名口腔踽齒111111111111牙周醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月曰年月日外科頭部頸部胸部脊柱四肢皮膚淋巴結醫(yī)生簽名實驗室檢查結核菌素實驗*谷丙轉氨酶**膽紅素**醫(yī)生簽名其它肺活量檢查結論正常需復查項目病名主檢醫(yī)師簽名注：①“既往重要病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫“J”號，地方病應注上病名?！捌渌睓谝嗵钌喜∶?，并應說明診斷時間。②在“檢查項目”欄各項中必須填寫檢查結果，檢查結果無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“/"，發(fā)現(xiàn)陽性結

果者可填寫病名或陽性體征。形態(tài)機能、視力、蹣齒、實驗室檢查等項，記錄具體數(shù)據(jù)。③“*”入學新生必檢項目；“**”寄宿制新生入學時增加檢查項目、其他寄宿制學生必要時

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