并的治療管理詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)優(yōu)選并的治療管理目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)中國(guó)的結(jié)核病疫情全人口結(jié)核菌感染率44.5%活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬涂陽肺結(jié)核患病率122/10萬結(jié)核病死亡率9.8/10萬肺結(jié)核死亡率8.8/10萬初始耐藥率18.6%繼發(fā)耐藥率46.5%目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)2006年全國(guó)病人發(fā)現(xiàn)情況2006年全國(guó)病人發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病971704例,其中新涂陽468119例,復(fù)治涂陽77861例,涂陰415113例,全國(guó)新涂陽肺結(jié)核病人平均發(fā)現(xiàn)率達(dá)到79%.2010年進(jìn)行第五次全國(guó)結(jié)核病普查目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)不同年齡組結(jié)核感染率目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)TB/HIV流行情況全球TB/HIV病例在逐年上升1990年HIV占所有TB患者4.2%1995年上升到8.9%2000年上升到13.8%每年增幅近10%目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)國(guó)內(nèi)雙重感染治療開展情況2006年初至今國(guó)家曾在4省區(qū)6個(gè)點(diǎn)開展試點(diǎn)項(xiàng)目，他們是：云南大理市；四川涼山西昌市、達(dá)州大竹縣；河南開封尉氏縣；廣西南寧市、柳州市。目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)廣西06年7月—07年7月試點(diǎn)情況數(shù)據(jù)庫入選了683名HIV感染者發(fā)現(xiàn)了142例HIV/TB雙重感染者

94例培養(yǎng)陽性共篩查1036名TB患者

14名初篩陽性

13名WB陽性HIV感染者占TB總比例9%(我國(guó)結(jié)核病多)目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)683名HIV/AIDS的CD4分布情況目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)142HIV/TB雙重感染人口學(xué)狀況目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)痰培養(yǎng)檢查篩查陰性陽性例數(shù)%TB分枝桿菌NTB分枝桿菌陽性率%TB感染率NTB感染率痰培養(yǎng)39242.75201622931.1620.59.15血培養(yǎng)405.86355012.5痰涂片檢查篩查涂陰涂陽涂陽率%涂陰培陽率%例數(shù)%培陽培陰小計(jì)痰涂片38055.6456302358225.7915.64X-線胸片檢查篩查正常異常異常率%胸片正常培陽率例數(shù)%培陽培陰小計(jì)典型TB胸片可疑TB胸片拍胸片55180.67322783106717443.7410.32目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)開展雙重感染治療和管理的基本方法在HIV/AIDS患者中常規(guī)篩查TB在TB患者中常規(guī)篩查HIV/AIDS對(duì)雙重感染患者進(jìn)行正規(guī)治療及系統(tǒng)管理對(duì)治療及管理情況進(jìn)行評(píng)估目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病的診療目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病的概念

由結(jié)核桿菌感染所致，以受感染組織肉芽腫形成和細(xì)胞介導(dǎo)的過敏反應(yīng)為特征的慢性細(xì)菌感染性疾病。目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病分型原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS雙重感染的結(jié)核發(fā)病方式內(nèi)源性復(fù)燃：AIDS的機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：AIDS的機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫情較低的國(guó)家和地區(qū)，AIDS再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核菌加劇AIDS的可能機(jī)制結(jié)核病人的單核細(xì)胞對(duì)HIV的易感性增高。結(jié)核感染誘導(dǎo)γ

干擾素（IFN-γ）、IL-1、2，腫瘤壞死因子（TNF）等因子釋放，增強(qiáng)HIV的復(fù)制。結(jié)核菌胞壁的阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑。結(jié)核菌誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA增強(qiáng)，P24增量。結(jié)核菌降低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，增加HIV病毒載量6~7倍。結(jié)核桿菌激活HIV感染者的CD4細(xì)胞后，也可以促進(jìn)HIV病毒的復(fù)制。

目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS誘導(dǎo)結(jié)核的機(jī)制從結(jié)核菌的感染到發(fā)病的全過程，細(xì)胞介導(dǎo)免疫作用顯著大于體液免疫，抗結(jié)核免疫力主要由淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，而這當(dāng)中，CD4淋巴細(xì)胞發(fā)揮主導(dǎo)作用。感染HIV后，HIV的包膜蛋白與宿主淋巴細(xì)胞上的CD4抗原具強(qiáng)大親和力，外膜上的gp120與CD4抗原組成結(jié)合物，介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞毒作用，使CD4細(xì)胞發(fā)生破壞，CD4細(xì)胞數(shù)量減少。HIV可以感染骨髓干細(xì)胞，使CD4細(xì)胞減少，對(duì)結(jié)核菌的免疫力顯著下降，結(jié)核菌得以大量繁殖而導(dǎo)致發(fā)病。

目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)1、TB是HIV/AIDS最常見的機(jī)會(huì)性感染。目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)2、TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)3、艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核。目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)4、肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型。A.HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。B.當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。①CD4＞300/ul，肺結(jié)核呈典型改變。②CD4＜300/ul，病變呈播散型，播及兩肺或其他器官，有的呈進(jìn)行性，原發(fā)性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大，肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺下葉浸潤(rùn)。③CD4＜200/ul，4%的病人發(fā)生菌血癥。④CD4＜100/ul，49%的病人發(fā)生菌血癥。目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)CD4細(xì)胞水平較低時(shí)肺結(jié)核病灶常見于下肺目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)病灶進(jìn)展迅速,類似于炎性改變目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)常常合并其他的肺部感染性疾病如PCP等目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)有些肺部無明顯病灶,但痰結(jié)核菌陽性目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)5、結(jié)核菌檢查陽性率低。痰涂片結(jié)核菌檢查陽性率低，且CD4水平越低檢出率越低，主要是因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌容易喪失抗酸性、而且肺外結(jié)核和播散型多，CD4細(xì)胞水平越低發(fā)生干酪樣壞死的可能越低，所以必須進(jìn)行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等標(biāo)本的培養(yǎng)。目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)6.非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率高

HIV感染患者免疫功能低,非結(jié)核分枝桿菌感染幾率高,因此做結(jié)核菌培養(yǎng)尤為重要.目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)7、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性率低。目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)8、艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性。發(fā)熱、咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降，應(yīng)該考慮有無合并結(jié)核的可能。發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適。應(yīng)仔細(xì)與艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染鑒別。目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)9、TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的。但合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多。目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)10、艾滋病合并結(jié)核病的病理存在差異典型TB：干酪性壞死性肉芽腫。肉芽腫的周邊有Langhans多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，肉芽腫中心為干酪樣壞死。如做抗酸染色可見少數(shù)結(jié)核桿菌。HIV/AIDS&TB：由于病程發(fā)展迅速，肉芽腫多不能見到干酪樣壞死?？顾崛旧梢姶罅拷Y(jié)核桿菌。

目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病的診斷目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)肺結(jié)核的診斷１．典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。*２．抗結(jié)核治療有效。３．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。４．PPD（5TU）強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。５．痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。６．肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。７．支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

8.檢出抗酸分支桿菌。目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)TB的影象學(xué)檢查方法X-光胸片是診斷肺結(jié)核的最重要方法.HIV感染者常規(guī)做肺部X線檢查結(jié)核陰性者:CD4＞350者一般半年檢查一次,CD4在200-350之間一般3-5個(gè)月拍胸片一次,200以下一般2-3個(gè)月一次結(jié)核陽性者(包括X-線診斷及痰菌診斷)

強(qiáng)化期:每1-2月拍一次,繼續(xù)期2-3個(gè)月一次.兒童TB應(yīng)要照側(cè)位片目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)(一)涂片染色鏡法:

抗酸染色直接涂片靈敏度：104—105桿菌/ml，屬低敏感性的方法。目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)(二)分離培養(yǎng)法:高靈敏的抗酸桿菌檢出方法。在固體培養(yǎng)基中單個(gè)結(jié)核菌形成菌落約需培養(yǎng)3周以上的時(shí)間。培養(yǎng)法檢查往往需要4-8周或更長(zhǎng)時(shí)間，而延誤臨床診斷和療效判定目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)(三)分離培養(yǎng)法：過去結(jié)核菌BACTEC460檢測(cè)系統(tǒng)：可靈敏檢測(cè)液體培養(yǎng)基系統(tǒng)中早期生長(zhǎng)細(xì)菌，初次分離培養(yǎng)陽性率一般可提高10%左右?，F(xiàn)在多用生物梅里埃培養(yǎng)系統(tǒng)。陽性報(bào)告時(shí)間縮短至10日左右?？膳囵B(yǎng)非結(jié)核分枝桿菌目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)痰檢方法HIV感染者常規(guī)做痰細(xì)菌學(xué)檢查首次應(yīng)留夜間、早晨及即時(shí)痰涂片

TB診斷為陽性者：治療2個(gè)月、治療5和6月（初治）或7、8月（復(fù)治）再查早晨及即時(shí)痰；如強(qiáng)化期結(jié)束后痰陽性則治療3月末再查痰一次。

TB陰性者查痰次數(shù)同X-檢查項(xiàng)目要求對(duì)所有HIV感染者做痰及血結(jié)核菌培養(yǎng)目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)血培養(yǎng)結(jié)核菌

一般不常用，但在雙重感染患者做血培養(yǎng)仍有較高的陽性率，可常規(guī)培養(yǎng)或胸片高度懷疑TB時(shí)做培養(yǎng)目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查血清免疫學(xué)（參考）通過測(cè)定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡(jiǎn)單檢查技術(shù)。由于結(jié)核菌的抗原性和特異性差；檢測(cè)敏感性低。仍為結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查之一。目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查病理檢查：一貫認(rèn)為持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（PGL）是HIV/AIDS常見的體征，近年來發(fā)現(xiàn)PGL大多為淋巴結(jié)核，我們?cè)?9例病人的淋巴結(jié)活檢，結(jié)果結(jié)核21例，其他有炎性變、青霉菌。目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)在結(jié)核病人群中常規(guī)開展HIV篩查結(jié)核病人群中應(yīng)常規(guī)做HIV篩查，但之前必須作好VCT。目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS&結(jié)核病的治療目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS&結(jié)核病抗結(jié)核治療原則和方法與HIV(-)的結(jié)核病人大體相同！目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)治療原則采用強(qiáng)有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結(jié)核菌，消除傳染性，同時(shí)給結(jié)核病變的修復(fù)創(chuàng)造條件，是肺結(jié)核治療的基本。當(dāng)使用化療藥物，痰菌不能轉(zhuǎn)陰，或雖已陰轉(zhuǎn)但病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌將來復(fù)發(fā)可能性較大時(shí)，才使用外科療法。目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)化療原則早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量、督導(dǎo)。目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)化療全療程分為兩個(gè)階段

強(qiáng)化期鞏固期強(qiáng)化期

——?dú)⑺婪敝称诰?，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生鞏固期

——?dú)⑺罋埩舨≡顑?nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核病的治療藥物一線藥物：INH（H）、RMP（R）、PZA（Z）、EMB（E）、SM（S）。二線藥物：對(duì)氨水楊酸(PAS)、乙硫異煙胺(ethionamide)、環(huán)絲氨酸(cyctoserine)、喹諾酮。目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS&結(jié)核病的藥物用法與劑量藥物(DOT)QdBiWTiW異煙肼(H)5mg/kg(300mg)*15mg/kg(600mg)*15mg/kg(600mg)*利福平(R)10mg/kg(450mg)*10mg/kg(600mg)*10mg/kg(600mg)*利福噴丁(L)450mg300~450mg300~450mg吡嗪酰胺(Z)15~30mg/kg(1.5g)*50~70mg/kg(1.5g)*50~70mg/kg(1.5g)*乙胺丁醇(E)15~25mg/kg(750mg)*50mg/kg(750mg)*25~30mg/kg(750mg)*鏈霉素(S)15mg/kg(0.75g)*25~30mg/kg(0.75g*25~30mg/kg(0.75g)*目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS&結(jié)核病

治療方案與療程的選擇目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)雙重感染的抗結(jié)核治療原則狀況

推薦治療

肺結(jié)核或肺外結(jié)核

且CD4<50/μl2HERZ/6HR(E)國(guó)標(biāo)方案開始治療結(jié)核。一旦結(jié)核的治療能夠耐受，立即開始如下的其中一種：

AZT/3TC/ABCAZT/3TC/EFV

AZT/3TC/SQV/RTVAZT/3TC/NVP泛指同時(shí)治療

肺結(jié)核且CD450-200/μl

或淋巴細(xì)胞總數(shù)<1200/μl2HERZ/6-10HR國(guó)標(biāo)方案+繼續(xù)期病情開始治療結(jié)核。治療結(jié)核2個(gè)月進(jìn)行如下的一種治療：

AZT/3TC/ABCAZT/3TC/EFV

AZT3TC/SQV/RTVAZT/3TC/NVP所指先完成強(qiáng)化期后進(jìn)行抗病毒治療肺結(jié)核且CD4>200/μl或淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200/μl2-3HERZ/6-10HER據(jù)病情先治療結(jié)核。如果可能，監(jiān)測(cè)CD4計(jì)數(shù)。有指征的話，再開始抗病毒治療泛指抗結(jié)核治療結(jié)束后再進(jìn)行抗病毒治療目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)AIDS合并TB感染時(shí)的HAART目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核耐藥的選藥方法交叉耐藥性與耐藥穩(wěn)定性明確有單向交叉那要性的藥物有紫霉素、阿米卡星、鏈霉素、乙（丙）硫異煙胺和氨硫脲。明確有雙向交叉耐藥性的藥物有異煙肼、利福類（利福平、利福定、利福噴汀、利福布汀等），阿米卡星和卡那霉素，乙硫異煙胺和丙硫異煙胺，氟喹諾酮類，環(huán)絲氨酸和特立齊酮。結(jié)核菌對(duì)不同抗結(jié)核藥的耐藥性不盡相同鏈霉素、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、乙（丙）硫異煙胺一旦耐藥不易復(fù)敏、而異煙肼、對(duì)氨基水楊酸納耐藥后經(jīng)停用一段時(shí)間后85%可以復(fù)敏。目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)核耐藥可供選擇的化學(xué)藥物

可以根據(jù)結(jié)核菌藥敏選擇藥物，耐多藥結(jié)核（MDR-TB）至少已經(jīng)耐利福平、異煙肼，考慮到藥物的耐藥穩(wěn)定性，利福平、鏈霉素一旦耐藥后不應(yīng)再用，異煙肼最不穩(wěn)定，在耐藥的情況下仍有一定的抗結(jié)核作用，還可以延緩其他抗結(jié)核藥物的耐藥性，乙氨丁醇對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞壁有破壁作用，有效的促進(jìn)其他藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的速度，提升了細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，根據(jù)以上特點(diǎn)，在MDR-TB病例中，我們可以選擇相關(guān)藥物，同時(shí)加用氟喹諾酮類，對(duì)氨基水楊酸納等。目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)抗HIV藥物和抗TB藥物之間的相互作用1．茚地那韋(IDV)與利福平：

利福平使IDV的血藥濃度降低89%，所以建議不聯(lián)合使用。2．IDV與利福布丁：

利福布丁使IDV的濃度降低32%，而IDV使利福布丁的濃度增加2倍。所以如果合用，利福布丁劑量必須降低到150mg/d(或300mg,Biw-Tiw)；而IDV劑量改為1000mg,Tid。3．依非韋倫(EFV)與利福平：

利福平使EFV的濃度降低25～33%，但是初步的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，將EFV

的劑量增加到800mg/d，可以彌補(bǔ)利福平的影響。目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)抗HIV藥物和抗TB藥物之間的相互作用4．EFV與利福布?。?/p>

EFV的濃度無變化，利福布丁的濃度降低35%。二者合用要增加利福布丁劑量至450～600mg/d(或600mg,Biw-Tiw)，EFV劑量不變。5．去羥肌苷(ddI)與異煙肼：因?yàn)槎叨既菀滓鹜庵苌窠?jīng)炎，所以合用時(shí)可能會(huì)增加發(fā)生外周神經(jīng)炎的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎重。6．ddI與乙胺丁醇：因?yàn)槎吆喜⑹褂每梢栽黾右认傺椎陌l(fā)生，所以在應(yīng)用的過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血淀粉酶。目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)抗HIV藥物和抗TB藥物之間的相互作用7．奈韋拉平(NVP)與利福平：

利福平可以使NVP的濃度降低37%，如果確實(shí)沒有其他可以替換的藥物，可以小心使用，但是關(guān)于使用多大劑量，目前缺乏資料。8．NVP與利福布?。?/p>

利福布丁雖然可以使NVP降低16%，但是仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量。目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)保持患者良好依從性作好治療前、治療時(shí)的咨詢做好抗病毒治療的基線檢查定期檢查，一般每月檢查肝功、血常規(guī)。定期檢查CD4水平、病毒載量。目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS患者結(jié)核的預(yù)防在HIV/AIDS患者中是否進(jìn)行結(jié)核病的預(yù)防是有爭(zhēng)議的。但HIV/AIDS患者如果具有潛在的結(jié)核感染，其發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的危險(xiǎn)明顯增加。大量的前瞻性研究顯示異煙肼的預(yù)防應(yīng)用可以減少這種危險(xiǎn)。目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV陽性者的結(jié)核病預(yù)防

關(guān)于卡介苗（BCG）的接種：僅HIV陽性而無HIV感染的臨床癥狀者，接種效果良好，但BCG不適合AIDS患者或臨床有HIV感染表現(xiàn)者，原因是：（1）BCG可因免疫缺陷而無效；（2）由于患者免疫缺陷可在體內(nèi)致病或造成病變播散。預(yù)防性抗結(jié)核化療：對(duì)HIV/AIDS病人實(shí)行預(yù)防性化療，可以改善HIV感染者的生存條件和壽命，但須除外活動(dòng)性或耐INH結(jié)核病患者，否則將貽誤治療。有報(bào)告顯示，服INH作預(yù)防性化療較對(duì)照組，患活動(dòng)性肺結(jié)核的危險(xiǎn)性顯著降低，達(dá)40%左右。

目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)HIV/AIDS患者結(jié)核的預(yù)防方案主要的適應(yīng)癥

PPD試驗(yàn)≥5mm硬結(jié)和有高危接觸史。過去PPD陽性而沒有治療過。CD4＜200/ul。方案H300mg/d,9M/12M。R/L600mg/d+Z20mg/kg/d,2M/6M。如果病人不能按時(shí)服藥，應(yīng)用活動(dòng)性TB治療方案，以減少耐藥性的產(chǎn)生。目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)非結(jié)核分枝桿菌病目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)非結(jié)核分枝桿菌病的定義非結(jié)核分枝桿菌?。∟TM）是指由非結(jié)核分枝桿菌所引起的疾病。NTM病多繼發(fā)于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺塵埃沉著病和肺結(jié)核等；近年在HIV感染者中發(fā)現(xiàn)很多NTM，是HIV/AIDS常見并發(fā)癥。

NTM：指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。目前六十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)NTM特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，臨床癥狀輕，癥狀與X線表現(xiàn)不相稱，抗結(jié)核治療效果差，原始耐藥的比例高，細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率高。影像學(xué)診斷：兩肺同時(shí)受累多見，右側(cè)多于左側(cè)；肺上葉尖前段多見；多形態(tài)表現(xiàn)，滲出、增殖、纖維和干酪性病變；易合并空洞；病變向鄰近肺野擴(kuò)散；可伴有胸腔積液；球形病灶多在3cm以內(nèi)；病變吸收慢。目前六十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.NTM感染：培養(yǎng)陽性2.NTM病可疑者：經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核病患者，痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異；初治結(jié)核病患者首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥；接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復(fù)排菌的患者；有免疫缺陷但已除外肺結(jié)核的肺病患者；目前六十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點(diǎn)NTM治療治療原則根據(jù)患者既往用藥史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感藥物組合成有效的化療方