病例(bìnglì)討論

慢性(mànxìng)阻塞性肺部疾病第一頁，共二十頁。編輯課件病例(bìnglì)特點患者(huànzhě)，女，65歲，反復咳嗽、咳痰伴氣促5年，加劇6天，于2014.6.21入住我院。緣于入院前5年“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活動后氣促，休息后氣促可緩解，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛等不適，就診當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療后（具體不祥）好轉(zhuǎn)。上述癥狀每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)時間長短不等（累計超過3個月）。6天前因“受涼”后上述癥狀再發(fā)，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動后即感氣促，無發(fā)熱、浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診當?shù)蒯t(yī)院，考慮“慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具體用藥不祥）等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治，轉(zhuǎn)診我院。有“高血壓病”病史5年。有吸煙史50年，約20支/天，機會飲酒。其他既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無特殊。第二頁，共二十頁。編輯課件病例特點(tèdiǎn)-入院查體T37.0℃，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%（吸氧下）。神志清楚，球結(jié)膜稍水腫，雙側(cè)觸覺語顫對稱減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率(xīnlǜ)94次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。第三頁，共二十頁。編輯課件病例特點-輔助(fǔzhù)檢查（門診）6.21血氣分析：PH7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO3－34.3mmol∕L，BE4.8mmol∕L，SaO298.9%。6.21血常規(guī)：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八項：鈉127.6mmol∕L，氯80.2mmol∕L。6.21頭顱+肺部CT：1.腦腫脹，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.右額葉小片狀低密度灶，考慮腔梗；3.肺氣腫；4.雙肺散在陳舊性病灶。6.21復查(fùchá)頭顱CT、床邊心臟彩超、凝血四項、肝功能均陰性。第四頁，共二十頁。編輯課件病例特點-輔助檢查(jiǎnchá)（住院）入院后完善相關(guān)檢查。6.21血氣分析：PH7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO3－30.8mmol∕L，BE3.5mmol∕L，SaO296.8%。6.22血氣分析：PH7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO3－34.8mmol∕L，BE6.8mmol∕L，SaO295.3%。尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、痰涂片、痰結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)(péiyǎng)、輸血前普查、心電圖等基本正常。第五頁，共二十頁。編輯課件入院(rùyuàn)診斷反復咳嗽、咳痰伴氣促5年，每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)累計超過3個月。此次發(fā)病咳嗽、咳痰癥狀加劇6天，痰黃，量多。查體肺部可聞及濕啰音，結(jié)合(jiéhé)血象高。慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染血氣分析(fēnxī)結(jié)果失代償性呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒肺部及頭顱CT結(jié)果阻塞性肺氣腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血待排；腔隙性腦梗塞高血壓病史高血壓病3級（極高危）生化八項結(jié)果血電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）第六頁，共二十頁。編輯課件治療(zhìliáo)一般處理：I級護理，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，記24小時(xiǎoshí)尿量等?？咕幬铮海?013年慢性阻塞性肺疾病診治指南）使用指針：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。初始抗菌治療的建議：對無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據(jù)急性加重嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r等選用，病情較重者可用b-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。拉氧頭孢+拜復樂第七頁，共二十頁。編輯課件治療(zhìliáo)支氣管擴張劑

b2受體激動劑：特布他林0.5mgbid霧化吸入抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mgbid霧化吸入茶堿類藥物：多索茶堿0.2bidiv-vp糖皮質(zhì)激素：氫化潑尼松10mgbid霧化吸入呼吸興奮劑：尼可剎米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸護胃、營養(yǎng)(yíngyǎng)腦神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。第八頁，共二十頁。編輯課件入院(rùyuàn)第3天入院后第3天，患者出現(xiàn)神志不清，呼之能應，無口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查體：神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率104次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度(qīnɡdù)浮腫。患者神志不清的原因？第九頁，共二十頁。編輯課件神志不清(shénzhìbùqīnɡ)的原因代謝性腦病：

慢性支氣管炎患者，此次發(fā)病有呼吸衰竭，查體有球結(jié)膜水腫?；颊哂懈哐獕翰∈贰ｏB腦疾?。?/p>

有高血壓病史，門診頭顱CT提示腦腫脹(zhǒngzhàng)，蛛網(wǎng)膜下腔出血待排。其他：肺性腦病高血壓性腦病腦血管意外第十頁，共二十頁。編輯課件神志不清(shénzhìbùqīnɡ)的處理急查血氣分析：PH7.302，PaO2101.0mmHg，PaCO280.1mmHg，HCO3－40mmol∕L，BE10.5mmol∕L，SaO296.6%。請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診，均考慮(kǎolǜ)“肺性腦病”診斷可能。處理：調(diào)低氧流量，監(jiān)測血氣分析甲強龍80mgqd靜脈滴注尼可剎米1.875bidiv-vp甘油果糖脫水減輕顱內(nèi)壓第十一頁，共二十頁。編輯課件監(jiān)測血氣(xuèqì)分析6.23血氣(xuèqì)分析：PH7.307，PaO259.0mmHg，PaCO273.1mmHg，HCO3－36.9mmol∕L，BE8.1mmol∕L，SaO285.9%。6.24血氣分析：PH7.302，PaO299.1mmHg，PaCO276.4mmHg，HCO3－38.1mmol∕L，BE9.0mmol∕L，SaO296.5%。6.24血氣分析：PH7.337，PaO297.5mmHg，PaCO256.6mmHg，HCO3－30.6mmol∕L，BE3.8mmol∕L，SaO296.9%。6.26血氣分析：PH7.354，PaO274.4mmHg，PaCO260.5mmHg，HCO3－34mmol∕L，BE6.9mmol∕L，SaO293.5%。6.28血氣分析：PH7.39，PaO274.8mmHg，PaCO249.5mmHg，HCO3－30.3mmol∕L，BE4.7mmol∕L，SaO294.4%。患者于07.01神志轉(zhuǎn)清。第十二頁，共二十頁。編輯課件治療(zhìliáo)藥物調(diào)整抗菌藥：拉氧頭孢+拜復樂頭孢唑肟+克林霉素糖皮質(zhì)激素：呼吸(hūxī)興奮劑：尼可剎米1.875bid1.125bid甲強龍80mgqd甲強龍80mgqd甲強龍40mgqd(午后(wǔhòu))甲強龍40mgqd氫潑40mgqd

氫潑40mgbid

氫潑40mgqd美卓樂12mgqd4天3天3天3天4天3天第十三頁，共二十頁。編輯課件完善(wánshàn)診斷完善檢查：

07.08肺功能：FEV1/FVC54.93%,FEV1實/預44.8%以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。完善診斷：

慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺綜合評估(pínɡɡū)：

D組風險高，癥狀多，呼吸困難等級≥2級，重度氣流受限。

患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，并于07.10出院。第十四頁，共二十頁。編輯課件mMRC癥狀(zhèngzhuàng)評估呼吸困難呼吸困難嚴重程度評價等級

0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息(xiūxi)3級在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難表1改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷第十五頁，共二十頁。編輯課件肺功能(gōngnéng)評估肺功能分級氣流受限程度FEV1占預計值%I級輕度≥80%II級中度50%-79%III級重度30%-49%IV級極重度<30%氣流受限嚴重程度(chéngdù)的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張(shūzhāng)劑后的FEV1值第十六頁，共二十頁。編輯課件慢阻肺綜合(zōnghé)評估的示意圖C組D組A組B組mMRC<2級mMRC>2級風險(fēngxiǎn)（氣流受限分級）IV級III級II級I級第十七頁，共二十頁。編輯課件穩(wěn)定期治療(zhìliáo)：穩(wěn)定期治療：

長期氧療ICS+b2受體激動劑：信必(xìnbì)可都保2吸bid吸入抗膽堿能藥物：噻托溴銨18ugqd吸入茶堿類藥物：多索茶堿0.2bid磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制劑:順爾寧10mgqn其他治療：化痰、提高免疫力等。第十八頁，共二十頁。