循證醫(yī)學(xué)與心衰治療決策的演變－回顧與展望

充血性心衰（CHF）增加的原因

------人口老齡化

------AMI的存活率增加

------心衰患者壽命的延長50年來CHF的變遷

50年代2000年病因高血壓缺血性心臟病瓣膜病增加

機制心臟負(fù)荷過重神經(jīng)體液的激活基因表達(dá)異常50年來CHF的變遷CHF機制認(rèn)識的更新：

50年代60、70年代心肌損傷

心功能

代償慢性加重

交感興奮50年來CHF的變遷CHF機制認(rèn)識的更新：

----2000年心肌損傷心功能急性期慢性期

（代償）

（心臟重塑）

刺激SNSRASANP

炎癥活性細(xì)胞因子分泌50年來CHF的變遷

50年代初—60年代后期強心劑與利尿劑

60年代后期—70年代末血管擴張劑

---發(fā)現(xiàn)心衰伴NE

、交感活性、RAS過度激活

80年代后期—90年代ACEI、?-阻滯劑

90年代以后ARB

醛固酮拮抗劑？CHF藥物治療策略的改變

心力衰竭一般藥物治療

●利尿劑：改善癥狀；但不改善左心功能和死亡率●強心藥：降低總住院率，提高生活質(zhì)量； 但不降低死亡率●ACEI：改善癥狀，減少住院率，提高生活 質(zhì)量和生存率尚無證據(jù)降低其心性猝死的危險性●硝酸酯類與利尿劑合用：適于對ACEI不能 耐受者心力衰竭的利尿劑治療利尿劑與ACE抑制劑聯(lián)合使用比單一用藥有效刺激隨機內(nèi)分泌活性，可能促使心力衰竭進(jìn)展對死亡率的作用尚不清楚強心甙研究組試驗（DIG)老藥終于有了隨機分組試驗的研究報告對死亡率呈中型作用降低住院治療率和心力衰竭惡化發(fā)生率對收縮功能正常的患者使用安全毒性低不增加室性心律失常地高辛在心力衰竭中的應(yīng)用心力衰竭的治療新策略

●阻斷心肌細(xì)胞的異常生長和重建●阻斷腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)

●阻斷神經(jīng)激素的過度激活去甲腎上腺素血管緊張素-II心肌肥厚,凋亡,及缺血心律失常,重構(gòu),及纖維化

血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的影響B(tài)iologicalactionsofangiotensinIICHFReninsecretionAngiotensinISodiumretentionDirectvasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensinII+++++++ACEI的研究和發(fā)展

---心血管疾病治療領(lǐng)域的一個傳奇故事80年代早期ACEI擴展到對慢性心力衰竭（CHF）的治療80年代末與90年代初,證實ACEI改善左室重構(gòu)，提高左室功能不全患者的生存率90年代,進(jìn)一步證實梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸晚近的研究表明ACEI對大范圍的左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64

ACEI改善CHF癥狀/體征

試驗名稱 藥物例數(shù)時間卡托普利（開博通）多中心研究開博通/安慰劑9212周卡托普利-地高辛多中心研究開博通/地高辛1646月福辛普利（蒙諾）多中心研究蒙諾/安慰劑 241 6月福辛普利療效/安全性研究（FEST）蒙諾/安慰劑 30812周

福辛普利/依那普利多中心研究蒙諾/依那普利25412月循證歷程,步步堅實

ACEI改善CHF生存率試驗名稱 藥物 例數(shù)時間北歐依那普利生存協(xié)作研究依那普利/安慰劑 253 平均188天（CONSENSUS-I） 左室功能異常研究治療試驗依那普利/安慰劑25641月（SOLVD-T） 血管擴張劑心力衰竭試驗依那普利/氫氯噻嗪/8045年（V-HeFTII） 硝酸異山梨酯 急性梗死雷米普利療效研究雷米普利／安慰劑200615月（AIRE）循證歷程,步步堅實AC分EI治療竿無癥展?fàn)畹暮喿笫胰泄δ軙惓Ｔ囼灻ＣQ蜂藥物恒例數(shù)頓時眾間生存榜與心講室擴膏大試允驗娛開博耕通/安慰吧劑22朗31橡3.炒5年（SA辱VE）左室俗功能編異常令研究父預(yù)防及試驗渡依宋那普賴?yán)?安慰告劑42盾28禽37月（SO林LV枝D-凳P）群多喝普利查心臟按評價臺群穩(wěn)多普掃利/安慰察劑17掉49益24圣-5都0月（TR彎AC慕E）循證占?xì)v程,步步莖堅實AC復(fù)EI治療翼無左親室功步能不左全的池高危汁心血律管病景患者試驗她名稱腎藥物價例數(shù)康時間開博混通預(yù)孤防研雕究碗開紀(jì)博通/傳統(tǒng)示治療10誕80尤0杏6年(C槐AP吧PP膠)心臟珍預(yù)后懷預(yù)防起評估化研究鑰雷窯米普波利/安慰羞劑92晶97鴉5年(H折OP畝E)福辛棗普利蒼氨氯編地平盡心希蒙諾/氨氯孤地平38晶0啦2.艙5-臨3.社5年血管寨事件聯(lián)研究(F艷AC姥ET恒)循證潔歷程,步步魔堅實CA定PP穿P10踐80交0HO林PE92吧17FA寶CE紋T38避0SA磁VE22券31SO眼LV攪D-霸P42柄28TR音AC掏E17活49FE逗ST30杏8CO盾NS其EN詢SU枯S-土125忌3SO央LV配D-碼T25輕69AI跪RE20羞06改善CH凍F癥狀CH肯F生存六率無癥輝狀的LV裙D無LV勿D的高荒危CV膀DAC蘇EI在心暗衰中送的大晴型臨慢床研為究GI呆SS濟(jì)I-須3:降低影急性妨心梗魚患者炎的死從亡率10榴0989694920迫7咸14拒21喉28貢35蓋42累積叢生存立率（%）心梗豪后時光間(天)對照賴諾抓普利P=申0.哨03Gr禽up千po何I府ta效li抽an壘o洞pe菊r綁lo啦S作tu燃di離o瓶de藥ll盤a嚷So蝴pr章av有vi輝ne融nz賄a賄ne中l(wèi)l澡’I開nf間ar恢to泊M鴿io筋ca卡rd裂ic術(shù)o.捧L議an撓ce判t醫(yī)19鞠94饅;3矩43諸:1啊11夏5-糟22入選播患者斃：24小時糧內(nèi)收井治CC夠U的心蛋肌梗肆死患貸者治療逢藥物臭：分桌別接括受賴窄諾普括利、山硝酸風(fēng)酯類經(jīng)制劑(經(jīng)皮GT權(quán)N)、賴棕諾普急利聯(lián)頃合硝呈酸酯很類制東劑以酬及不哥使用鄰試驗訊用藥薈萃消分析:早期劉用藥棒的益王處:控10滴00人中凡可僅多挽笑救5人的擾生命.1.0會8.0阻6.0澡4.0損2.0送00紋5倡10筑1賓5干2映0捧25遺3竹0死亡盯概率AC莊E-瓣I對照對照:盡37革40貓/鉤4是92漢69巖(嚼7.菊59辜%)AC芽EI甚:縱35騰01辮/筒4層92栽14木(虎7.熄11篩%)生存蔬率提背高0.合48扒%P=烘0.妹00奶4天匯總4項研焦究,渡9奇8,埋49砌6例心裹梗患?xì)炚?在發(fā)雁病0-悠36小時茂內(nèi)用擺藥(C簡ON蘇SE臥NS櫻US信-I貼I,傲GI帥SS議I-鋪3,堵IS肯IS擁-4主,址CC旨S-失1)Ci風(fēng)rc燈ul誕at潛io繡n擔(dān)19注98非;9倦7:頁22莊02皇-1陸2AC題EI與心賞肌梗百塞總抬結(jié)心梗捆后早曠期應(yīng)暖用AC斯EI能提史高患致者的閑生存度率AC樹EI給藥吹越晚葉則益為處越兩少無論仍是否稈有明吼顯的溪心衰綿癥狀毀，左置室功減能不辦全的鎖患者諸從AC寒EI中獲晴得的揉益處兔最多AC議EI臨床啄益處雄的機懲制(總結(jié))抑制RA眠S預(yù)防值內(nèi)皮幼細(xì)胞穿功能冷不全延緩擦動脈氏粥樣烏硬化改善君血流拐動力名學(xué)減緩慈左室浪重構(gòu)降低盆內(nèi)皮冷素水好平減少縫心梗席后猝膀死的昨發(fā)生阻斷保心梗粉后心姨肌再躍灌注幅引起糖的室址顫縮小如心梗鑰面積AC紹E抑制辯劑治鑰療心肌力衰父竭藥耕物的理論屋基礎(chǔ)●減輕崖神經(jīng)拔體液量的過赤度激掀活●誓改善沈血流團(tuán)動力伙學(xué)—降低曉血壓誼（后泡負(fù)荷福）—降低覽肺毛犁細(xì)血賺管楔翅嵌壓煮（前俱負(fù)荷毒）●旅減輕靈或防污止左儀心室卷擴大芝（重翠塑）臨床裂試驗鍵結(jié)果39個應(yīng)陶用AC知EⅠ試驗83碌08例心遠(yuǎn)力衰盛竭，13革61例死擁亡LV斜EF＜45航%死亡樂危險掉性下煌降24格%（95派%可信久限13萍%～33藥%）亞組教分析定：延準(zhǔn)緩心序室重掙塑、異防止串心室秒擴大AC稀EⅠ是心躁力衰扯竭治提療的泥基石和首涼選藥AC陷EI擺IN倆CH插FWH偵O?WH塊EN饞?HO屢W館MU顧CH島?HO峰W閉LO遼NG釀?★Cap序to欣pr黑il-Dig慚ox眼in30棵0羽Ⅱ-娛Ⅲ鉛C婆ap化to哈pr些il截1柜50穗mg討/d運動錄耐量↑Mul夏ti利ce爛nt淚er急診鞠住院端次數(shù)↓★SO皆LV米D25智69油Ⅱ穩(wěn)-Ⅲ超en液al寬ap殲ri絕l嚴(yán)2接0-賤40歐mg怎/d總死告亡↓26詢%★V-童HF秩T矛Ⅱ80鄭4途Ⅱ-劉Ⅲ刪e鹽na邊la識pr若il莖20集mg漏/d總死幕亡↓28足%★CO禾NS破EN幫SU父S25擱3庫Ⅳ今en欣al痰ap饒ri凡l勾4賠0究mg勒/d總死坦亡↓27味%★AI陰RE20短06朱Ⅱ取-Ⅳ哈r玩am鮮ip如ri少l渾5販-1腸0m昆g/釀d總死扭亡↓27汪%AC棟EI晉Tr聞ia飛ls改in拋CH穩(wěn)F●所有探左心攏功能歌不全鼠者（干無論榮是否熄有癥擾狀）鄙，均指應(yīng)使俘用AC劈燕E抑制握劑；閑伴水仍腫者托可合乏用利教尿劑●狗應(yīng)用惱原則段為：絞以小部劑量抽開始顏，爭臂取達(dá)桶到循惑證醫(yī)奶學(xué)的鵲靶劑梨量(卡托誘普利15永0～30醒0m燙g/天，樣依那敘普利20～40次mg設(shè)/天)后長置期服詠用，免切勿坦輕易吃撤藥●赴注意陜首劑悄低血戚壓，恐密切器觀察網(wǎng)腎功遲和血握鉀●效禁用蹄或慎駛用于詳：SB瓣P(guān)＜80養(yǎng)mm洞Hg；血狠肌酐幸＞3m堵g/協(xié)dl；雙盞腎動扶脈狹呈窄；提血鉀石＞5.慨5m哪mo腦l/勉L美國19獸99年慢賊性心御衰治指療指摩南AC岸E抑制楊劑在懼心力挨衰竭粗的應(yīng)征用全部趴慢性欄收縮灶性心鋸力衰敢竭患飲者（EF＜45龍%）必需深應(yīng)用AC罵E抑制隙劑，包括腦無癥豆?fàn)钚砸涡牧λ妓ソ吒F。AC允E抑制次劑在瓶心力龜衰竭屈的應(yīng)門用必需額告知辣病人①林療效摸在數(shù)栗周或限數(shù)月丙后出物現(xiàn)，抬即使帝癥狀促未見估改善座，仍醒可降歪低疾方病進(jìn)泛展的礙危險持性；②絹副作先用可繭能早太期就糕發(fā)生佛，但絲式不妨悟礙長系期應(yīng)畜用。AC怕E抑制喜劑在謎心力沿衰竭如的應(yīng)舍用應(yīng)用撲期限只要種能耐枯受，AC寒E抑制倉劑需別終生屬服用惕。AC殘E抑制輕劑在創(chuàng)心力浪衰竭完的應(yīng)臘用合用窩藥物●往利尿襲劑●β-受體笨阻滯伴劑●是地高弄辛●溉阿司時匹林鹿？AC濱E抑制汽劑在霜心力瓶衰竭援的應(yīng)趕用禁忌與或慎科用絕對護(hù)禁忌昏：題●曾悼有血雅管神叫經(jīng)性旦水腫店、無列尿性碌腎衰●雙震側(cè)腎粒動脈租重度綁狹窄●妊上娠婦距女慎用滋情況隔：呢●雙蜓側(cè)腎闖動脈朽輕中悅度狹辯窄●血漸肌酐斗水平調(diào)顯著義升高兇（＞3m腳d/盒dl）●高如血鉀型癥（布＞5.煉5m播mo溫l/板L）●低版血壓腳（SB忠P＜90捏mm鋼Hg）AC嬌E抑制累劑在廟心力氣衰竭描的應(yīng)段用劑量宿問題●必照需從頁極小槽劑量純開始●如必能耐測受則波每3-賞7天劑禮量加宵倍●滴遼定劑性量的失過程據(jù)需個振體化●只筍要病編人能績耐受筐，可藥一直輝增加緣瑞到最鋤大耐蚊受量閉?！褚恍l(wèi)旦達(dá)鴉到最臣大耐具受量灘后，漿即可皺長期齒維持眠應(yīng)用留。AC名E抑制謎劑在質(zhì)心力琴衰竭棵的應(yīng)習(xí)用注意鼓事項●掙防止境低血時壓和響暈厥●茫監(jiān)測偶腎功翁能●看監(jiān)測谷血鉀側(cè)，防幫止高鬧血鉀●微血管享性水雨腫●浩干咳沈（可墾耐受昏，不綠可耐裳受）V-嗎He圓FT血I我I世st豈ud波y：去寶甲喘腎極上碌腺披素?fù)u水殺平王與沿死五亡悔率敘的排關(guān)膚系V-存He滲FT荒I灣I棄st兄ud也y礎(chǔ):中Re寇la幼ti耀on餡sh竭ip密b舊et媽we極en名p毀la級sm枕a朝no蠶re廈pi圍ne補ph檢ri艙ne科a覺nd朗m礙or懼ta屋li席tyCumulativemortality(%)018304260Months10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Va陰so宋di任la合to塞r-虹He稼ar她t謀Fa誰il喊ur稀e標(biāo)Tr葡ia螞l貍II繞.調(diào)Fr襪an擔(dān)ci墻s唯(1溝99厲3)神吐經(jīng)秀激防素晌在呢心討衰插進(jìn)興展某中腔的湯作岸用LV叮d扎ys叛fu紹nc登ti豆on左琴室匙功居能炸不史全Ne懲ur朋oh膛or班mo鵝na疑lst爪im倆ul黑at咱io淡n神負(fù)經(jīng)被激見素制刺洞激Va商so攪co莫ns顆tr馳ic揉ti充on戒Im相pe逝da培nc僅e血臣管減收賺縮煉阻抗LV之r香em刊od拼el醉li幼ng左畢室就重液構(gòu)Co渣hn恩(起19焦95雅)Im奇pa暮ir盤ed挑m渾yo棗ca暖rd子ia知l尋f駛un始ct遷io任n影請響置心削肌作功裹能ME何RI藍(lán)T-蕩HF辰M逝od彎e要of杜D顏ea資th罪b江y遼NY諷HA適C機la么ssTh月e情ME星RI團(tuán)T-婚HF掀S帽tu垮dy丑G輸ro倍up策,程AC洗C,瘡M越ar址ch費1祥99來9CHF12%SD64%SD59%CHF26%SD33%No.ofdeathsn=103No.ofdeathsn=232No.ofdeathsn=27CHF56%Other24%Other15%Other11%25照%20嗚%15嚼%10塊%5%0%Pe掙rc婚en龜t塊mo畫rt朗al恥it當(dāng)y0站6樓12魚1織8個24顆3跪0稀36熄4姓2摸48mo稿nt錘hspl雞ac驗eb麻oSO付LV舍D代-戴Mo泊rt句al腥it站y向du奧e渡to牽P奪ro寒gr椅es魂si散ve猴H想ea衰rtFa合il深ur辰e漢or程A同rr滔hy元th怪mi那asHe盲ar孝t血Fa澆il港ur梅eP=刪0.嫂00獸45Ar躺rh院yt院hm只ia滔ser共as稈esBi嚼ol章og針ic局al界m壯od個el忽o耀f訂su藏dd賤en笑d茄ea偶thMy茅oc桶ar承di過al武i珍nf扁ar則ct倡io價nPr遭im尿ar界y析my著oc渾ar嗓di裂al續(xù)d啟is訓(xùn)ea雕seSt墓ru雪ct蒙ur難al議e圍le羨ct抖ri考ca態(tài)lab租no粱rm恥al死it荷yHy謀pe真rt顆ro督ph疲y*Tr拋an這si船en機t漏is程ch景em贏ia遙/Re襲pe粘rf摩us棵io音n*Ne區(qū)ur倍op跳hy仙si磚ol堡og泳ic押al穗*In融te鳥ra銳ct矩io府nsNe哄ur搏oe流nd斷oc建ri通ne監(jiān)a紡ct熊iv惠at茫io想n*PV貫CVT柜/V鎮(zhèn)F*升Fa輕ct舒or每s綠af社fe背ct輩ed厭b勻y迅be諸ta兵bl寺oc想ka雁de心衰麥的自級主神纏經(jīng)失痛調(diào)及急治療曬效果Un樓tr叉ea頃te打dLo象ng爬-t棚er無m燭be脖ta簡bl恭oc抗ka慶deSy驅(qū)mp區(qū)at球he渠ti皇c沃to沿neVa腿ga裕l懶to賀neSy惰mp險at乓he芒ti解c汁to療neVa姓ga候l描to有neEf匙fe待ct漁o通f秧be擠ta扮-b朝lo霸ck傾ad酷e認(rèn)on叢s尾ur迷vi場va相l(xiāng)象in逃d扯il慰at溪edca棕rd揭io喂my悔op肢at敢hy10滲0908070605040302010Su繞rv駁iv境al歸(朽%)24鋪2截3忍21幣1歪9拔15剛14駛1扛3萍11困7佛511121098766543211保2減3由4哄5ye拉ar裕sDi呈gi局ta蠢li竹s色an并d桃di杠ur煉et喊ic律s截ON基LYDi事gi鏡ta窗l(fā)i攝s,味d息iu敢re最ti今csan鮮d紀(jì)ab-b這lo黎ck報erSw左ed特be寇rg櫻k慎e魯t夏al售L嗚an造ce猛t奴19嶺79攀;1浴(1江83筐1)念:1鄙37籌4Th養(yǎng)e談Fi閥rs撕t掩He崇re狐ti荒ca警l似Us膊e處ofBa乓ta仔-b鴉lo銷ck還in帽g蠢ag效en謎ts曾i嘗nHe置ar畫t莫Fa電il己ur粉eSo泊me蓬h猶os淚ti籮le贈c江om嚷me拐nt舍s暴to蠢o穗urFi螞rs紗t陪re禾po懇rt沉s驢an盾d條or乖alPr停es幼en寇ta材ti絲式on毫s:“T傅hi形s挺is居a扛c梅om鎮(zhèn)pl擇et量el罵y例cr榜az嗽ytr璃ea紙tm短en魔t手ph殼il乖os束op幻玉hy公”“T踢h(yuǎn)e索s糕we晚di兼sh臥c頌ar儉di虧ol乖og清is紡ts挽a不pp構(gòu)lya躺pe喝rv懷es袍e典tr慚ea版tm細(xì)en他t停in丟c尖on鞭ge陪st跑iv尋ehe輕ar雪t洪fa協(xié)il覺ur其e“T卸hi朵s謠tr者ea催tm齡en嗎t(yī)六ma東ny嘉k腔il遍l已th灶epa短ti酒en相t-求w殺e釣ha斥ve議s傷ee獵n捏fa鹽ta框li蹈ti載esou死rs脾el渴t”“T椒he坦re猶i登s異ab珍so松lu開te娛ly撐n敞o余ra禿ti承on患al拾efo帽r價th停is繳t姐re判at責(zé)me軟ntAn槽ti折re風(fēng)mo驚de栗li蔽ng等e皺ff欠ec艙ts福o立f俱me鐘to折pr繼ol射ol顛i伐nco革ng雖es綿ti剪ve員h辭ea按rt牙f葡ai木lu變re1050-5-1近0-1竊5-2礎(chǔ)0-2禾5-3劫0△乘LV堡ED耗VI駕△嫩LV毀ES鉆VI妖△糕Ej押ec刑ti坊on膠f拉ra插ct利io拼nml帽/m2ml謹(jǐn)/m2un漢it幟sp=敵0.嫁01p=遞0.濾00放1p=跟0.技03Me沫to趕pr勁ol析olPl旋ac匹eb找oAd喉ap旦te賀d萍fr徐om箏G芝ro攝en肆ni飼ng葵B者A直et券a文l殲J丈A跌m爸Ce仗ll層C乖ar央di予ol足2宜00趴0;琴36丸:2雖07瞇2ml到/m2or治E江F舍un侍it嫂s?阻滯型劑和儉充血乓性心妹衰刺正激因爆子間約的關(guān)肯系腎素Be講ta阻斷景劑內(nèi)皮猶素-1TN昌FQT賺-離散交感務(wù)張力氧化甩應(yīng)激凋亡胰島襯素敏目感性應(yīng)用β受體隸阻滯擊劑的肺研究“M尤D咱C械”19武83年始腎，首挎次隨狹機﹑安慰瓦劑對怒照研逆究38欲3例，NY柱HA頁Ⅱ以-Ⅳ級DC國M應(yīng)用掉美他展洛爾悼者需嚴(yán)心臟堤移植蘆的比緣瑞率及死閃亡率秩共降繼低34亞%P=0.0510.30.20.1001 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7.3%9.0%

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PatientPopulation

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