急性腦卒中

急診救治進(jìn)展常見(jiàn)急性腦卒中的類(lèi)型缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血---相關(guān)概念原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的20%-30%高血壓是最常見(jiàn)病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病梗死后腦出血抗栓（抗凝、抗血小板、溶栓）治療血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)蛛網(wǎng)膜下腔出血---相關(guān)概念多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病SAH約占急性腦卒中的10%～15%先天性腦底動(dòng)脈瘤:約占50%動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈粥樣硬化Moyamoya?。熿F病）其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病與凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%缺血性卒中的分型1.美國(guó)人Adams等在類(lèi)肝素類(lèi)藥物在治療急性缺血性腦卒中的臨床試驗(yàn)中制定的經(jīng)典“TOAST”分型2.第一個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因分型，強(qiáng)調(diào)了輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)，缺血性卒中不同病因與臨床預(yù)后及再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。3.病因分型比較偏移，大動(dòng)脈粥樣硬化性梗塞的標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，腔梗的標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，不明原因的分類(lèi)多。急性腦卒中---有效的治療方法

按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說(shuō)明對(duì)卒中治療有效的是：卒中單元溶栓抗凝治療抗血小板治療卒中治療的目的挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

腦梗死急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷、和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa

拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)半暗帶：BV降低區(qū)域?yàn)槿毖诵?，BV正常而B(niǎo)F降低、MTT增加的是半暗帶BVBFMTT急性腦卒中的急診救治2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈

迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫)

卒中早期處置的8個(gè)“D”Detection:Rapidrecognitionofstrokesymptoms

發(fā)現(xiàn)：迅速發(fā)現(xiàn)卒中的癥狀Dispatch:Earlyactivationanddispatchofemergencymedicalservices(EMS)systembycalling911

派遣：盡早通過(guò)911電話激活EMD系統(tǒng)并盡早派遣Delivery:RapidEMSidentification,management,andtransport

派送：快速的EMS識(shí)別、處置、運(yùn)送Door:Appropriatetriagetostrokecenter

進(jìn)門(mén)：選擇適當(dāng)?shù)淖渲兄行腄ata:Rapidtriage,evaluation,andmanagementwithintheemergencydepartment(ED)

資料：急診室的快速分揀、評(píng)估、處理Decision:Strokeexpertiseandtherapyselection

決定：卒中專(zhuān)業(yè)性治療的決定Drug:Fibrinolytictherapy,intra-arterialstrategies

用藥：溶栓藥的應(yīng)用，動(dòng)脈內(nèi)的干預(yù)Disposition:Rapidadmissiontostrokeunit,critical-careunit

收治：盡早收入卒中中心或ICU卒

中

急

救

流

程N(yùn)INDS時(shí)段目標(biāo)：

急救到達(dá)0分鐘

急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘

45分鐘60分鐘2.EMS評(píng)估和及時(shí)反應(yīng)4.卒中團(tuán)隊(duì)或會(huì)診評(píng)估(完成CT掃描)1.院前-鑒別可能腦卒中的體征，啟動(dòng)EMS5.確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評(píng)估和急救6.無(wú)出血---可能為缺血卒中7.有出血，專(zhuān)科會(huì)診，手術(shù)？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，給阿司匹林11.開(kāi)始卒中常規(guī)治療急性腦卒中的急診救治

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南1.院前確認(rèn)可能腦卒中的癥狀和體征，激活EMS

注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救

☆突發(fā)面部、手臂或下肢無(wú)力或麻木，特別是單側(cè)；☆突然意識(shí)混淆，說(shuō)話或理解困難，☆突然單眼或雙眼視物模糊，☆突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，☆原因不明的突然劇烈頭痛0分鐘急性腦卒中的急診救治

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2.嚴(yán)格的EMS評(píng)估和及時(shí)作出反應(yīng)***第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成開(kāi)放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時(shí)給氧進(jìn)行院前腦卒中評(píng)估(推薦2種量表)確認(rèn)患者尚屬正常的最后時(shí)間運(yùn)送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預(yù)先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測(cè)血糖關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表1Cincinnati院前腦卒中計(jì)分說(shuō)明：3項(xiàng)中任一項(xiàng)異常，腦卒中的可能性為72％面癱(請(qǐng)病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚?cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)●異?！粋?cè)面部運(yùn)動(dòng)不如對(duì)側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運(yùn)動(dòng)等同或雙上肢平舉完全不動(dòng)

(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋?cè)上肢不能抬舉動(dòng)或一側(cè)上肢比對(duì)側(cè)緩緩下垂言語(yǔ)異常(請(qǐng)患者說(shuō)“你不能教一只老狗新戲法”)●正常—患者言語(yǔ)流利而且用詞準(zhǔn)確●異?！颊咄略~不清，用詞錯(cuò)誤，或不能言語(yǔ)關(guān)于急性腦卒中的急診處理

20052010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表2LOSANGELES院前腦卒中篩評(píng)表(LAPSS)

用來(lái)評(píng)價(jià)急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

若1-6項(xiàng)均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。

若各項(xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。

說(shuō)明：93％腦卒中病人LAPSS評(píng)分陽(yáng)性(敏感性93％)，97％LAPSS評(píng)分陽(yáng)性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評(píng)分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項(xiàng)目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無(wú)癲癇發(fā)作或癲癇意識(shí)不清病史?□□□3．發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項(xiàng)檢查有明顯左右側(cè)不對(duì)稱(chēng)

(必須單側(cè))?□□□

對(duì)稱(chēng)右側(cè)弱左側(cè)弱面部表情微笑／痛苦時(shí)□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無(wú)力□無(wú)力上肢力量□□下落□下落□快落□快落關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南3.即刻總體評(píng)估和急救-----急診科評(píng)估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征低氧時(shí)給氧*建立靜脈通路，采血標(biāo)本*檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理*進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估啟動(dòng)腦卒中團(tuán)隊(duì)*預(yù)約急診頭部CT掃描*做12導(dǎo)聯(lián)心電圖*

10分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005-2010AHA

心肺復(fù)蘇與心血管急救指南4.立即由腦卒中小組或組織者進(jìn)行評(píng)估5.確認(rèn)（CT檢查）是否有腦出血患者既往史確認(rèn)發(fā)作時(shí)間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查(NIHSS或CNS)

分析CT結(jié)果25分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005-2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

無(wú)出血出血

否

是7.請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會(huì)診若無(wú)法處理考慮轉(zhuǎn)診6.可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法纖溶療法用前評(píng)估反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常？

8.是否可以使用纖溶療法?10.同患者或家屬討論風(fēng)險(xiǎn)受益比◆若接受---給tPA◆24小時(shí)內(nèi)不用抗凝劑或抗血小板藥物

9.阿斯匹林11.開(kāi)始卒中常規(guī)治療有條件可收入卒中單元檢測(cè)血壓檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理開(kāi)始支持治療，治療其它疾病45分鐘60分鐘12.開(kāi)始溶栓后卒中路徑：積極監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)惡化，收入卒中單元中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2014

推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)卒中？院前腦卒中的識(shí)別

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2014》

①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、沉重或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；⑧識(shí)障礙或抽搐。腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。*制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車(chē)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)“急診綠色通道”的涵義沒(méi)有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義急診綠色通道是醫(yī)院對(duì)患者和社會(huì)的承諾；急診綠色通道是醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)間的協(xié)議；急診綠色通道必須以鐵的制度做保證；急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件；急診綠色通道的內(nèi)容不能隨意改動(dòng)；急診綠色通道的首要標(biāo)準(zhǔn)是時(shí)間；急診綠色通道的適應(yīng)范圍是有限的急救綠色通道與時(shí)間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專(zhuān)業(yè)化救治的時(shí)間分為3段：出現(xiàn)癥狀到呼叫急救院前急救（接聽(tīng)、啟動(dòng)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)）院內(nèi)急診（接診、分診、檢查與評(píng)估、急診處理、專(zhuān)科會(huì)診、入院)有人提出“三個(gè)層面”，指的是：病人層面、急診層面、醫(yī)院層面“綠色通道”計(jì)劃中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)起病時(shí)間呼叫EMS時(shí)間急救到達(dá)時(shí)間到達(dá)急診時(shí)間完成CT掃描時(shí)間完成讀片及初步方案時(shí)間溶栓開(kāi)始時(shí)間卒中中心與急救系統(tǒng)

2013AHA/ASA

區(qū)域化卒中管理---三級(jí)中心概念：卒中待命醫(yī)院（通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療獲取卒中專(zhuān)家意見(jiàn)）初級(jí)卒中中心（2000）綜合卒中中心（2005）實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展是趨向于卒中救護(hù)的區(qū)域化。美國(guó)的幾個(gè)州已經(jīng)通過(guò)法規(guī)，要求院前救護(hù)人員把疑似卒中患者分診到定點(diǎn)卒中中心。2013年AHA/ASA指南的具體建議

1.建議開(kāi)展針對(duì)醫(yī)師、醫(yī)院工作人員與EMS人員的教育計(jì)劃（I，B）。（與以前指南相同）2.強(qiáng)烈建議患者或市民啟用（電話呼叫）院前急救（I，B）。調(diào)度員派遣時(shí)要優(yōu)先考慮卒中，并盡量能減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。（與以前指南相同）3.院前急救人員應(yīng)當(dāng)使用院前卒中識(shí)別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表（I，B）。（與以前的指南相同）4.EMS人員應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始卒中的初始管理（I，B）。強(qiáng)烈鼓勵(lì)建立供EMS人員使用的卒中規(guī)程。（與以前指南相同）5.患者應(yīng)被快速轉(zhuǎn)運(yùn)到距離最近的經(jīng)過(guò)認(rèn)證的高級(jí)卒中中心或初級(jí)卒中中心，如果沒(méi)有這樣的中心，就轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供指南中所說(shuō)的急診卒中醫(yī)療的最合適的機(jī)構(gòu)（I，B）。有時(shí)需要空運(yùn)，甚至要繞過(guò)某些醫(yī)院。（對(duì)以前指南有修訂）6.EMS人員必須通知即將接診的醫(yī)院有疑似卒中患者即將到達(dá)，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動(dòng)員適當(dāng)?shù)馁Y源（I，B）。（對(duì)以前指南有修訂）院前現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2014》

應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸、循環(huán)問(wèn)題心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間（或最后表現(xiàn)正常的時(shí)間）；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ，C）。

疑似卒中患者的院前評(píng)估和管理

2013AHA/ASA要（推薦）不要（不推薦）通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)啟動(dòng)心臟監(jiān)測(cè)吸氧，保持氧飽和度＞94%建立靜脈通道測(cè)定血糖并給予相應(yīng)治療確定發(fā)病時(shí)間或最后看起來(lái)正常的時(shí)間，獲得家庭聯(lián)系信息，最好是手機(jī)號(hào)分診并快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的最合適的卒中醫(yī)院通知醫(yī)院準(zhǔn)備接收卒中患者

不要降血壓，除非病情需要避免給予過(guò)量靜脈輸液避免給予非低血糖患者含糖液體不要經(jīng)口給藥（保持禁食）不要因?yàn)樵呵疤幚矶诱`轉(zhuǎn)運(yùn)

EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國(guó)腦卒中專(zhuān)家共識(shí)A氣道-保持氣道通暢下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險(xiǎn)B呼吸-氧飽和度(達(dá)不到90%者機(jī)械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)-開(kāi)放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖

-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房到達(dá)急診科

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。急診診斷及處理

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010-2014》診斷分析---3個(gè)步驟

1、是卒中還是其他疾病？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類(lèi)型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征？腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。急診診斷及處理

《中國(guó)缺血性腦卒中防治指南2010-2014》處理：

應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ，A）。

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ，A）。

急診室評(píng)估與診斷規(guī)范（2014）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級(jí)）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（II級(jí)）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)）。急診診斷及處理（一）呼吸與吸氧

必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制

對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

急診診斷及處理（四）血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，于起病數(shù)天后恢復(fù)用發(fā)病前服用的降壓藥或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。急診診斷及處理（五）血糖血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況心電異常血壓管理嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱…………

腦出血的血壓管理

中國(guó)腦出血診治指南(2014)急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。一項(xiàng)對(duì)超急性期腦出血患者進(jìn)行的3h內(nèi)降壓治療研究表明，經(jīng)規(guī)范化抗高血壓治療后的高收縮壓值與不良的臨床結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)研究針對(duì)中等出血體積的自發(fā)性腦出血患者24h內(nèi)進(jìn)行積極降壓治療，發(fā)現(xiàn)血腫周?chē)X血流量并未減少，腦缺血事件也未增加。腦出血的血壓管理

中國(guó)腦出血診治指南(2014)INTERACTⅡ研究表明，積極降壓治療沒(méi)有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴(yán)重致殘率；而再次進(jìn)行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日?；顒?dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后INTERACTⅡ的后續(xù)研究提示，收縮壓變異性似可預(yù)測(cè)急性腦出血者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過(guò)平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說(shuō)明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。腦出血的血壓管理

中國(guó)腦出血診治指南(2014)(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I，C)。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ，C)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ，B)。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I，C)。降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30°；避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對(duì)于降低顱壓都是有利的）對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點(diǎn)滴，每日4-6次。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿40-60mg/次；對(duì)機(jī)械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣有助于降低顱壓。大面積梗死患者并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)大。建議卒中后第一天采取措施減少水腫風(fēng)險(xiǎn)、密切監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能惡化征象。應(yīng)當(dāng)考慮將存在惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者早期轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科專(zhuān)家的醫(yī)院；小腦梗死有占位效應(yīng)時(shí)，減壓手術(shù)能有效預(yù)防和治療腦疝和腦干壓迫；用減壓術(shù)治療惡性大腦半球水腫有效，可能因此挽救生命；可能影響手術(shù)決策的因素：高齡、家庭狀況、預(yù)期可獲得的功能狀態(tài)。吞咽困難篩查對(duì)所有卒中患者都應(yīng)在經(jīng)口進(jìn)食前篩查是否有吞咽困難。簡(jiǎn)單的床旁篩查評(píng)估包括請(qǐng)患者用吸管從杯子喝水。如果患者可吸水且無(wú)吞咽困難，請(qǐng)患者大口喝水和吞咽。如果30秒鐘后沒(méi)有咳嗽或誤吸，在言語(yǔ)病理醫(yī)生正式評(píng)估前，患者吃粘稠飲食是安全的?？梢杂煤隣罨蜥u狀給藥。對(duì)于吞咽試驗(yàn)不合格的患者，可以經(jīng)直腸給藥，如阿司匹林，或如果需要，可經(jīng)靜脈、肌肉或皮下途徑給藥。其他支持治療病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營(yíng)養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時(shí)給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量。對(duì)抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類(lèi)藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用；不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ，A）和3-4.5h（Ⅰ，B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ，A）。如沒(méi)有條件使用r-tPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ，B）。不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ，C）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ，B）。血管內(nèi)介入治療靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ，A）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ，B）。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ，B）。后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ，C）。機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ，C）。對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ，B）。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ，C）?？寡“宀环先芩ㄟm應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（Ⅰ，B）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ，C）?？鼓龑?duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，A）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ，D）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ，B）對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ，B）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅲ，B）。其它治療方法降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ，B）。擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ，B）。低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ，C）。擴(kuò)張血管一般缺血性腦卒中不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ，B）。其它治療方法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ，B）。神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ，B）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á?，B）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ，B）。中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ，B）或中成藥治療（Ⅲ，C）。急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ，D）?？墒褂酶事洞检o脈滴注（Ⅰ，C）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ，B）。對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ，B），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（Ⅲ，C）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ，B）。急性期并發(fā)癥的處理梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I，C）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見(jiàn)腦出血指南。何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。急性期并發(fā)癥的處理癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV，D）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV，D）。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I，D）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I，D）。急性期并發(fā)癥的處理吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II，B）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II，B），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III，C）。急性期并發(fā)癥的處理肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I，C）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II，B）。急性期并發(fā)癥的處理排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II，B）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I，C）。尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV，D）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I，D）。急性期并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)）。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I，A）。可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I，A）。對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV，D）。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

定義:由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)；不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶；常反復(fù)發(fā)作。新的概念，相關(guān)證據(jù)，操作建議新的TIA定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，無(wú)急性腦梗死證據(jù)。（2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)-ASA）由于TIA和缺血性卒中的預(yù)防方法可通用，近年來(lái)二者的差別趨于弱化。TIA和缺血性卒中發(fā)病機(jī)制相同，但因嚴(yán)重程度和病因不同預(yù)后可能不同。二者根據(jù)診斷評(píng)估的時(shí)間和病情程度區(qū)別定義。MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現(xiàn)，約28％的TIA患者可以檢出與癥狀相對(duì)應(yīng)的梗死灶，而當(dāng)TIA的持續(xù)時(shí)間>1h，梗死灶的檢出率可高達(dá)80％。一項(xiàng)薈萃分析表明，即使在癥狀持續(xù)時(shí)間<1h的TIA患者中，仍有33.6％在彌散加權(quán)成像(DWI)上顯示出異常信號(hào)。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診對(duì)癥狀持續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。TIA

的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。TIA患者7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，90天卒中風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％(平均為11％)TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90天內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。評(píng)價(jià)TIA時(shí)應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療。TIA的診斷

(新的觀點(diǎn))在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為T(mén)IA。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA。TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較TIA的臨床特征：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。輔助檢查

超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動(dòng)脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。輔助檢查

腦血管造影

（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價(jià)格昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～1.0%。

（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。輔助檢查

其他檢查

對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。***臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查T(mén)IA---急診科常見(jiàn)的問(wèn)題頭暈、手麻等癥狀-------腦供血不足？腦供血不足是什么??？懷疑TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門(mén)診？確診TIA都應(yīng)該收入院？收誰(shuí)？留誰(shuí)？放誰(shuí)？急診科對(duì)TIA應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！一種識(shí)別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個(gè)體的

簡(jiǎn)單評(píng)分法(ABCD和ABCD2評(píng)分)ABCD最高評(píng)分為6分；ABCD2

評(píng)分是在ABCD基礎(chǔ)上加有無(wú)糖尿?。?分），最高評(píng)分為7分

Lancet,2005Jul2-8;366(9479):29-36.Lancet,2007,369(9558):28320分1分2分age(A)年齡＜60歲≥60歲-bloodpressure(B)血壓正常范圍收縮壓＞140和/或舒張壓＞90為-clinicalfeatures(C)臨床特征言語(yǔ)正常肌力正常言語(yǔ)障礙但不伴無(wú)力單側(cè)無(wú)力duration(D)癥狀持續(xù)時(shí)間<10分鐘10-59分鐘≥60分鐘ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyResults—The30-dayriskofstrokeinthepresentcaseseries(n=226)was9.7%(95%CI,5.8%to13.6%).TheABCDscorewashighlypredictiveof30-dayriskofstroke.log-ranktest23.09;P0.0008;PforlineartrendacrosstheABCDscorelevels0.00001).

StrokeDecember20062894ABCDScorePatients7daysstroke7daysRisk(%95CI)30daysstroke30daysRisk(%95CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0–5.1)2(9.1%)3.5(0–8.2)4665(27.8%)7.6(1.2–14.0)5(22.7%)7.6(1.2–14.0)5479(50.0%)19.1(7.8–30.4)10(45.5%)21.3(10.4–33.0)6163(16.7%)18.8(0–37.9)5(22.7%)31.3(8.6–54.0)ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyKaplan-MeiercurvesofpatientssurvivingfreefromstrokefromtimeofpresentingTIAstratifiedaccordingtoABCDscore.Receiveroperatingcharacteristiccurves(ROC)forpredictivevalueofABCDscore.StrokeDecember20062894TIA患者不同ABCD評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較合計(jì)10325

卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期評(píng)分TIA(例)腦梗死(例)腦梗死發(fā)生率(%)123456139192722130005911000184085腦梗死與非腦梗死患者

臨床特征比較卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期臨床特征非腦梗死組

n=78(%)腦梗死組

n=25(%)年齡≥60歲血壓>140/90mmHg偏癱伴口齒含糊單純偏癱單純口齒含糊癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0324.12.056.03基于ABCD2評(píng)分的低、中或高風(fēng)險(xiǎn)分層（%)轉(zhuǎn)引自英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008TIA早期評(píng)估處理原則

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008對(duì)于突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在院外應(yīng)使用肯定的工具，如利用面臂言語(yǔ)測(cè)試（facearmspeechtest，F(xiàn)AST）工具診斷卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的疑似TIA患者，即ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分4分或更高應(yīng)：?立即每天口服阿司匹林300mg；?癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)科評(píng)估和檢查；?一旦診斷確立應(yīng)推薦二級(jí)預(yù)防措施，包括個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素；頻發(fā)TIA的患者（1周內(nèi)2次或更多）應(yīng)視為卒中高危，盡管ABCD2評(píng)分為3分或更低；所有疑似卒中患者經(jīng)社區(qū)或急診室初步評(píng)估后，均應(yīng)直接送入專(zhuān)業(yè)急性卒中單元。TIA路線圖

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008

否是否是疑似TIA神經(jīng)癥狀完全緩解？結(jié)合病史診斷TIA？按卒中常規(guī)處理考慮其它診斷開(kāi)始使用阿司匹林他汀治療血壓處理生活方式處理TIA路線圖

英國(guó)急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2008TIA危險(xiǎn)分層與臨床評(píng)估

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)1．一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。2．血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用CTA、MRA和DSA等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。3．側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。TIA危險(xiǎn)分層與臨床評(píng)估

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)4．易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。5．心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Hoher。對(duì)于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。6．根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。ABCD評(píng)分系統(tǒng)

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)ABCD分級(jí)方法及風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程注：rt—PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA的治療

TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。TIA的治療包括以下三個(gè)方面：

控制危險(xiǎn)因素藥物治療介入和外科治療TIA的急診處理要點(diǎn)TIA屬于缺血性腦卒中發(fā)展為腦梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能輕易“放走”用現(xiàn)有的知識(shí)和證據(jù)認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估急診的主要處理原則是正確評(píng)估、保證安全、減少延擱目前推薦的急診評(píng)估手段是ABCD評(píng)分法TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類(lèi)藥物丙丁酚急性缺血性腦卒中的TOAST分型

TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于缺血性腦卒中的病因?qū)W分類(lèi)，根據(jù)這一分類(lèi)方法提出的大、小血管病變學(xué)說(shuō)在腦梗死的發(fā)病機(jī)制研究中占有重要的地位。1993年該標(biāo)準(zhǔn)公布以來(lái)，已得到臨床廣泛認(rèn)可。根據(jù)臨床特點(diǎn)及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查,TOAST將缺血性腦卒中分為5個(gè)類(lèi)型,各類(lèi)型的病因不同：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）

心源性腦栓塞（CE）小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）以上5個(gè)病因分類(lèi)中，LAA、CE以及SAA是臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型，應(yīng)引起高度重視；SOE在臨床上比較少見(jiàn)，故在病因分類(lèi)中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的檢查。大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）這一類(lèi)型患者通過(guò)頸動(dòng)脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄（狹窄≥動(dòng)脈橫斷面的50%）。血管造影或MRA顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致?；颊呷绯霈F(xiàn)以下表現(xiàn)，對(duì)診斷LAA有重要價(jià)值：(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,多為同一動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；(2)失語(yǔ)、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。心源性腦栓塞（CE）這一類(lèi)型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似;(2)病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一種心源性疾病。小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診:（1）有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；（2）臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對(duì)應(yīng)的病灶；（3）臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。在CT問(wèn)世前很難確診。特點(diǎn)是病灶多，且病變小而深，小的病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。機(jī)理：在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。特點(diǎn)：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當(dāng)輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺(jué)正?！薄Ｒ话闳丝沙霈F(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好。

其他原因所致的缺血性卒中（SOE）SOE臨床上較為少見(jiàn)，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類(lèi)患者應(yīng)具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進(jìn)行血液學(xué)檢查，并應(yīng)排除大、小動(dòng)脈病變以及心源性所致的卒中。TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的可信度

TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在早期臨床應(yīng)用中其可信度是比較低的，僅達(dá)到50%～70%。由于影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,如CT、MRI、彌散加權(quán)成像(DWI)等的應(yīng)用，使早期缺血性腦卒中亞型分類(lèi)與最后亞型分類(lèi)的符合率明顯提高。早期應(yīng)用TCD檢查可使缺血性腦卒中早期TOAST分類(lèi)的可信度由48%升高到60%，早期應(yīng)用DWI可使早期TOAST分類(lèi)診斷的符合率提高到80%，如與MRA聯(lián)合應(yīng)用，可使其符合率提高到94%。這種聯(lián)合檢查對(duì)LAA、SAA有特別重要的價(jià)值，可使LAA、SAA早期診斷符合率由56%和35%分別提高到89%及100%。TOAST亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)缺血性腦卒中早期病因?qū)W的分類(lèi)，有一定的臨床價(jià)值，但臨床研究表明仍有一部分患者在起病3個(gè)月后難以得到明確的TOAST診斷。TOAST分型側(cè)重于病因?qū)W診斷，而病因?qū)W診斷的確立，需要一定的時(shí)間檢查、觀察和隨訪。在臨床工作中，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的檢查，以及病情觀察和隨訪均需要一定的時(shí)間，只有當(dāng)這些資料完整后，才能得到正確的病因?qū)W診斷。2013AHA/ASA關(guān)于動(dòng)脈溶栓和介入治療的建議

1.如果患者適于靜脈rtPA

治療，應(yīng)給予靜脈rtPA，即使正在考慮動(dòng)脈溶栓（Ⅰ，A）。（與以前的指南相同）2.動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于仔細(xì)選擇的患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程＜6h，某些方面不適于靜脈rtPA

治療（I，B）。動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA

用于動(dòng)脈溶栓。（對(duì)以前的指南有修訂）3.如同靜脈溶栓那樣，動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好。應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I，B）。（新建議）4.動(dòng)脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動(dòng)脈再通操作的人（I，C）。（對(duì)以前的指南有修訂）5.選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器（如SolitaireFR和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如Merci）。（I，A）。與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)的相對(duì)有效性尚不明確。（新建議）6.對(duì)于仔細(xì)選擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo

取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（Ⅱ，B）。它們改善患者預(yù)后的效果尚不確定。需要繼續(xù)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確其有效性。（對(duì)以前指南有修訂）2013AHA/ASA關(guān)于動(dòng)脈溶栓和介入治療的建議7.有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱa，C）。（對(duì)以前的指南有修訂）8.對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)（Ⅱb，B）。（新建議）9.除Merci取栓器、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo

之外的機(jī)械取栓器的有用性尚不肯定（Ⅱb，C）。這些設(shè)備應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用。（對(duì)以前的指南有修訂）10.急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱb，C）。（新建議）11.非選擇患者頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定（Ⅱb類(lèi)，證據(jù)C）。在某些情況下可以考慮使用這些技術(shù)，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（Ⅱb，C）。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)（新建議）2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南

動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早預(yù)后越好（Ⅰ，B）。動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（Ⅰ，C）?？梢栽谧懔快o脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa，B）。發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)的A