泌尿系統(tǒng)介入放射學(xué)

介入放射學(xué)InterventionalRadiology在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)傷診治活動(dòng)的科學(xué)。Maybe:

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療學(xué)概念內(nèi)科外科介入放射（微創(chuàng)醫(yī)學(xué)）未來醫(yī)學(xué)“三大支柱”WhyInterventionalRadiology診斷治療：Intervention現(xiàn)代影像設(shè)備：angio,US,CT,MRI高科技器材：needle,catheter,guidewire,balloon,stent---特征:Minimallyinvasive泌尿系統(tǒng)覆蓋內(nèi)容尿路：腎、輸尿管、膀胱、尿道腺體：腎上腺、前列腺男性生殖器官：陰莖、睪丸輸精管路：輸精管、精囊腺

以上組織器官與附屬血管、神經(jīng)等泌尿系統(tǒng)介入治療分類血管介入血管成形術(shù)：腎動(dòng)脈狹窄、髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄等血管栓塞術(shù)：動(dòng)脈瘤、AVM、AVF、出血等腫瘤介入術(shù)前栓塞與治療性永久栓塞術(shù)動(dòng)脈化療術(shù)局部滅瘤術(shù)非血管介入治療腎盂造瘺術(shù)：引流和治療通路腎盂、輸尿管取石術(shù)輸尿管成形術(shù)：擴(kuò)張與支架術(shù)尿道成形術(shù)：擴(kuò)張與支架術(shù)非血管介入治療簡介腎盂造瘺引流術(shù)

示意圖腎取石病例輸尿管擴(kuò)張步驟順行輸尿管支架釋放過程逆行輸尿管支架釋放過程螺旋式尿道支架（1）螺旋式尿道支架（2）血管腔內(nèi)介入治療

一.腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)二.腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

(1)腎出血的栓塞治療

--外傷，AVF，AVM--腎腫瘤的栓塞治療

(2)術(shù)前栓塞，永久性栓塞一、腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)

RAS患病率

20%成人患有高血壓

其中1%-2%病因?yàn)镽ASRAS在冠狀動(dòng)脈和外周血管造影的發(fā)現(xiàn)率為30%JAmSocNephrol1992;11:1608JHumHypertens1996;10:8385RAS患病率Retting（USA）1980:4.4%高血壓人群患有RAS阜外醫(yī)院1964-1982:12.4%的高血壓住院病人患有RAS5%-15%晚期腎病患者患有RAS

RAS危害大部分RAS臨床無表現(xiàn)病理生理學(xué)上腎血管性高血壓腎臟缺血腎萎縮腎功能減退RAS治療目的控制高血壓控制腎萎縮減緩或改善腎功能不良

RAS治療適應(yīng)癥RAS≥60%壓差≥10mmHg(收縮壓)高血壓腎功能不全反復(fù)發(fā)作肺水腫腎動(dòng)脈血管成形術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈造影選擇性腎動(dòng)脈插管與造影狹窄兩端測(cè)壓硝酸甘油和肝素(bolus)硬導(dǎo)絲交換長鞘或

guidingPTA和支架腎動(dòng)脈血管成形術(shù)技術(shù)球囊:單純PTA:等大或略大支架預(yù)擴(kuò):小球囊(4-5mm)球囊微型化:3-4F，未來monorailGuidewire:

18”低剖面球囊35”常規(guī)球囊腎動(dòng)脈血管成形術(shù)技術(shù)Stents:球擴(kuò)式自膨式Longsheathorguiding:標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)Longsheathorguiding:Standardtech.男性2歲半,高血壓同時(shí)伴有頭臂動(dòng)脈病變.診斷大動(dòng)脈炎

BeforePTAAfterPTA男55歲，左腎動(dòng)脈狹窄PTA及5年復(fù)查女32歲，Bp160\100mmHg,診斷纖維肌發(fā)育不良男52歲，右腎切除。左腎自體移植術(shù)后3年，Bp180\120mmHgPTA成功標(biāo)準(zhǔn)

殘余狹窄<20%壓力差<10mmHg支架使用指征POBA失敗POBA后再狹窄開口部位病變所有狹窄病變?

stents

女63歲,腎功能不全右腎縮小.右腎動(dòng)脈起始部狹窄,球擴(kuò)式支架釋放過程

女，46歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高8個(gè)月最高收縮壓達(dá)200mmHg，藥物難以控制腎動(dòng)態(tài)提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損

Stenting前Stenting后

女，46歲男，17歲。高血壓2年（170/110mmHg）動(dòng)脈炎并潰瘍形成,POBA失敗，balloon-stent后血壓降至正常范圍男34歲，左腎8年前因高血壓切除。右腎動(dòng)脈再次狹窄高血壓復(fù)發(fā)。（PTA+stent）男36歲，左腎動(dòng)脈狹窄（PTA+stent）女性，46歲。PTAS后血壓降至正常女性，42歲。高血壓20年，自膨式stent血壓降正常。女61歲,雙腎動(dòng)脈狹窄.血壓220/120分別置入stent后,血壓降至110/60.96.1196.1199.599.599.5女，18歲。大動(dòng)脈炎，雙腎動(dòng)脈狹窄女40歲，右腎動(dòng)脈完全閉塞，高血壓PTAS手術(shù)成功術(shù)后處理血壓監(jiān)測(cè)24-48hrs.肝素化24-48hrs.Diclopidine6-8周,Aspirin>6月隨訪（至少每3個(gè)月）

并發(fā)癥

報(bào)道1%-11%血管痙攣血管閉塞Dissection破裂血栓與栓塞Radilogy2000;216:78N.Engl.J.Med.1997;336:459結(jié)果

vandeVenPJG,etal84例、94處病變

(ARAS>50%)技術(shù)成功:POBA48%,stenting90%6個(gè)月再狹窄:POBA48%,stent14%對(duì)高血壓與腎功能的改善沒有差異Lancet1999;353:282結(jié)果Baumgartner,etal163例、200處病變

ARASPOBA123,PTR-ST64個(gè)血管Primarypatency:POBA34%,PTR-ST80%高血壓改善43%腎功能改善75%Radiology;2000:216結(jié)果BlumU,etal74口部ARAS，POBA失敗64,post-POBA再狹窄10支架技術(shù)成功

100%再狹窄2年11%3年累計(jì)血管通暢率

92%高血壓治愈16%,改善

62%腎功能改善不明顯N.Engl.J.Med.1997;336:459結(jié)果技術(shù)成功：POBA60-80%,PTR-ST90-100%1年再狹窄

POBA40-60%PTR-ST10-15%高血壓與腎功能改善程度不一

療效評(píng)價(jià)初效降壓

纖維肌肉發(fā)育不良90–100%(FMD)

動(dòng)脈硬化80%(A.S.)

腎移植70–100%長效降壓:FMD80–100%,AS47–87%

腎功能改善:58–82%二、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)腎出血的栓塞治療適應(yīng)癥：各種原因致腎出血栓塞材料：GF、coilsandPVA男34歲，外傷性假性動(dòng)脈瘤栓塞(Coils)女21歲，腎穿后出血GF栓男36歲，腎造瘺后出血

GF栓塞男14歲，腎穿后出血AVF，GF栓塞腎穿后血尿取石后血尿腎腫瘤的栓塞治療

目的：術(shù)前栓塞、永久栓塞適應(yīng)癥：腎癌、AML

栓塞材料：GF、coilsandSM

碘油＋化療藥乳劑

對(duì)腎癌的治療方法可包括外科手術(shù)切除、化療、放療、免疫療法、經(jīng)動(dòng)脈栓塞(Transcatheterarterialembolization,TAE)法等.

近年出現(xiàn)了射頻、微波、冷凍等治療方法.

除了手術(shù)切除治療為根治療法外,其它均屬于姑息性治療(雖然射頻、微波及冷凍等方法從理論上可以達(dá)到根治的效果，但由于種種原因目前還難以達(dá)到手術(shù)切除的療效).簡介-1

雖然手術(shù)切除對(duì)早期腫瘤可以達(dá)到根治的目的，但在實(shí)際臨床工作中對(duì)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)往往十分困難,這主要是由于有些腫瘤的生長具有隱匿性,當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已屬晚期,也有一部分病人是由于醫(yī)療條件所限而延誤了疾病的早期發(fā)現(xiàn).

即使對(duì)可以手術(shù)切除的腎癌而言,因其靜脈侵潤特性及靜脈癌栓形成均可使其預(yù)后不良.

另外,腎癌多為血管豐富的腫瘤,術(shù)中易發(fā)生大出血而使得操作變得復(fù)雜和困難.簡介-2具有兩方面意義:--一是術(shù)前栓塞以減少術(shù)中出血;--二是對(duì)已不能手術(shù)切除的腫瘤進(jìn)行化療栓塞以控制腫瘤的生長并爭(zhēng)取使腫瘤得以縮小，其中部分腫瘤還可以變得可以手術(shù).

對(duì)腎進(jìn)行TAE的實(shí)驗(yàn)最早始于1969年,其后逐漸用于臨床,其目的亦非單純用于腫瘤的栓塞治療,

還包括因動(dòng)靜脈畸形及外傷所致的出血、惡性腎源性高血壓等.TAE治療腎癌

經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥包括各種腎腫瘤的術(shù)前栓塞、各種原因?qū)е碌某鲅?及非手術(shù)適應(yīng)癥的腎癌等.

其禁忌癥相對(duì)較少,對(duì)心腎功能衰竭者則不宜施行.TAE方法及栓塞物質(zhì)

單純術(shù)前栓塞:

多單獨(dú)使用明膠海綿顆粒(有時(shí)因腎動(dòng)脈主干難以達(dá)到完全閉塞而需追加鋼圈).

化療栓塞治療:

多與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用(無水乙醇則多為單獨(dú)使用),如阿霉素和/或絲裂霉素加碘油(或魚肝油酸鈉)加明膠海綿顆粒等.亦可使用聚乙烯醇微球(polyvinylalcohol，PVA)

等.TAE方法及栓塞物質(zhì)腎癌術(shù)前栓塞右腎癌，術(shù)前栓塞右腎癌術(shù)前栓塞腎細(xì)胞癌非典型性中胚層腎瘤腎癌永久栓塞治療腎癌永久栓塞治療病例

男43歲，右腎癌并AVF，IVC瘤栓大量腹水，不能行走。栓塞化療1次后腹水逐漸消失，行動(dòng)自如。共治療5次，生存4年?；ǚ桨窤DM、5－Fu、MMC、GF＋SM

王某，96年初診CT右腎癌，腎靜脈、IVC瘤栓治療3年后CT，腫瘤縮小IVC通暢第一次介入治療（96.9）13個(gè)月后第二次治療復(fù)查右腎動(dòng)脈閉塞，腎上腺、右膈動(dòng)脈腫瘤供血，栓塞25個(gè)月后對(duì)供血膈動(dòng)脈再次栓塞32年半復(fù)查，腎腫瘤供血不明顯但肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，介入治療2000年6月死亡，生存4年4

男45，右腎癌.IVC瘤栓

栓塞3個(gè)月后60M,右腎癌術(shù)后;左腎上極腫物60M,右腎癌術(shù)后;左腎上極腫物Post-chemoembolization65M,右腎癌,非手術(shù)適應(yīng)例.第一次治療：EADM+SM+Lip（2000.8）65M,右腎癌,非手術(shù)適應(yīng)例.已生存2年多,無癥狀.第二次治療:EADM+Ethonal+Lip(球囊導(dǎo)管)2001.122002.92002.122001.122002.92002.1271F,右腎癌71F,右腎癌TAE71F,右腎癌TAE后10個(gè)月AML術(shù)前栓塞右腎AML造影上支栓塞中支栓塞下支栓塞切除術(shù)后2月后復(fù)查1.

小的惡性腫瘤應(yīng)盡可能手術(shù)切除;小的良性腫瘤如無癥狀可密切觀察,如有癥狀(AVM等)

則應(yīng)行超選擇動(dòng)脈栓塞.2.

大的良惡性腫瘤應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除,術(shù)前最好行血管造影以了解血供情況并進(jìn)行單純術(shù)前動(dòng)脈栓塞.3.

對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性腫瘤應(yīng)積極進(jìn)行根治性經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞.腎臟腫瘤的治療原則腎臟腫瘤藥物造影pharmacoangiography作用于腎臟血管a-受體，使血管收縮激動(dòng)腎小球球旁細(xì)胞?1-受體，增加腎素分泌腎上腺素：小腎癌＋AML，藥物造影小腎癌，藥物造影隨著CT，MRI，US等的發(fā)展，其作用越來越小2.鑒別小的無血供及有血供腫瘤樣病變3.對(duì)鑒別良惡性意義不大腎臟腫瘤藥物造影：腎上腺腫瘤栓塞治療

血管造影對(duì)腫瘤定位意義重大.

有助于了解腫瘤的血供情況(包括側(cè)支),利于指導(dǎo)手術(shù).

對(duì)較大腫瘤可行術(shù)前動(dòng)脈栓塞以減少術(shù)中出血.

對(duì)不能手術(shù)切除腫瘤可行根治性化療栓塞,其中部分病例可因腫瘤縮小而使手術(shù)成為可能.

對(duì)高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤者應(yīng)慎重.血管造影/介入栓塞對(duì)腎上腺腫瘤的意義右腎上腺癌術(shù)前栓塞

右腎上腺癌術(shù)前栓塞36M,右腎上腺癌,術(shù)前栓塞36M,右腎上腺癌,術(shù)前栓塞(單純明膠海綿)

61M,以“肝占位”行術(shù)前IVC檢查.61M,“肝占位”?腎上腺動(dòng)脈造影＋栓塞63M,嗜鉻細(xì)胞瘤,術(shù)前栓塞(單純明膠海綿).63M,嗜鉻細(xì)胞