XXX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功效、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力表現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全方面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推進(jìn)地域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。所以，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推進(jìn)醫(yī)院可連續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院關(guān)鍵競爭力，全方面提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不停提升，現(xiàn)正式開啟三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院詳細(xì)實(shí)際，制訂創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動(dòng)力，不停提升管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為關(guān)鍵，抓好質(zhì)量安全管理，落實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提升質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不停加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全方面提升醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)1、用三年時(shí)間，使我院經(jīng)過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審。2、經(jīng)過三級醫(yī)院創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。深入完善醫(yī)院科學(xué)管理長久有效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平達(dá)成同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全方面、協(xié)調(diào)、可連續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”服務(wù)。三、工作內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，包括醫(yī)院工作方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。依照評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)基礎(chǔ)上，依照衛(wèi)生部關(guān)于文件和新三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全連續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審關(guān)鍵，連續(xù)改進(jìn)是評審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)于要求、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室全部危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提升電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)成4級以上水準(zhǔn)。5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)?？坪屯ǔ？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采取各種伎倆提升技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不停開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評審周期內(nèi)使我院技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新臺(tái)階，完成一個(gè)省級重點(diǎn)?？粕陥?bào)，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學(xué)管理。激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭取在更高層次立項(xiàng)。主動(dòng)開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研結(jié)果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不停優(yōu)化服務(wù)流程，主動(dòng)實(shí)施各種便民方法，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提升社會(huì)和患者滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制訂有效方法和方法治理不正之風(fēng)。8、加強(qiáng)主要指標(biāo)管理。包含否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無誤，并具備可追溯性。9、做好臺(tái)賬等資料準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容包括方方面面，經(jīng)過臺(tái)賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要尤其重視相關(guān)資料搜集和整理，做到全方面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織確保（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XX副組長：XX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建日常工作。主任：XX副主任：XX成員：XX（二）成立檢驗(yàn)督導(dǎo)組為深入促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效檢驗(yàn)、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)分工以下：（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)）組

長：XX成

員：XX（二）醫(yī)療組組

長：XX成

員：XX（三）醫(yī)技組組

長：XX成

員：XX（四）護(hù)理、院感組組

長：XX成

員：XX（五）行政后勤組組長：XX成員：XX五、實(shí)施步驟創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評、全方面迎評四個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（X年X月X日—X月X日）1、召開動(dòng)員大會(huì)使全院職員深入明確創(chuàng)建三級醫(yī)院目標(biāo)和意義。并制訂創(chuàng)建三級醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。按活動(dòng)方案要求各部門（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院評審教授對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目標(biāo)和要求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3、三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制訂完整學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，確保全院各個(gè)崗位工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)評審內(nèi)容。4、各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)絡(luò)工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。經(jīng)過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評，對各條標(biāo)準(zhǔn)制訂詳細(xì)創(chuàng)建計(jì)劃及方案。5、創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氣氛，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參加評審”良好氣氛。并對標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)開展管理工具使用培訓(xùn)。（二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提升醫(yī)院管理效能，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺點(diǎn)，制訂方法認(rèn)真整改，全方面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對本身實(shí)際情況進(jìn)行評定，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)重視實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)建設(shè)計(jì)劃。（2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制訂全院各部門評價(jià)細(xì)則；制訂臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制訂全院各部門所需各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制訂檢驗(yàn)督導(dǎo)組進(jìn)行檢驗(yàn)自查方法；制訂自查自評整改計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員部級培訓(xùn)，涵蓋全部院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門責(zé)任人、部分臨床科主任及護(hù)士長。（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全方面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊，并及時(shí)下發(fā)各科室。（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在問題。（5）依照評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）。科室創(chuàng)建小組要以關(guān)鍵制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中缺點(diǎn)，果斷杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。（6）各科室創(chuàng)建小組，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對照標(biāo)準(zhǔn)制訂出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)計(jì)劃和詳細(xì)步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制訂切實(shí)可行創(chuàng)建和整改方法，并落實(shí)到人。尤其是差距較大項(xiàng)目要有對應(yīng)達(dá)標(biāo)方法?？剖医?jīng)過努力能完成項(xiàng)目，要指定專員限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院處理問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目標(biāo)名稱及處理意見和提議，上報(bào)創(chuàng)建辦公室。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教部認(rèn)真落實(shí)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保人人達(dá)標(biāo)。（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢驗(yàn)督導(dǎo)組要定時(shí)深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。2、制訂整改方法（1）各科室依照查找存在問題，制訂切實(shí)可行整改方法，確保本部門按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改方法上報(bào)創(chuàng)建辦公室。（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳要求及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制訂愈加細(xì)化服務(wù)方法，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要深入細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營造良好就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提升信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全方面提升各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力提倡求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺點(diǎn)為伎倆，以整改缺點(diǎn)為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短時(shí)間內(nèi)力爭本科室創(chuàng)建工作全方面達(dá)標(biāo)。（三）完善提升階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃自查自評，全方面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評審標(biāo)準(zhǔn)。1、各部門按創(chuàng)建工作實(shí)施情況，要有計(jì)劃數(shù)次、重復(fù)組織自查自評，經(jīng)過努力得到分值果斷不能丟，爭取每項(xiàng)必得。每次自查后要形成書面匯報(bào)報(bào)創(chuàng)建辦公室。2、依照各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全方面檢驗(yàn)，依照檢驗(yàn)情況評出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)。對于存在不達(dá)標(biāo)項(xiàng)科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力方法限期整改。并開展管理工具使用展示及評選。3、三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目病歷準(zhǔn)備貫通于整個(gè)階段，重點(diǎn)抓項(xiàng)目推進(jìn)，限期達(dá)標(biāo)。3、邀請三甲醫(yī)院評審教授組對醫(yī)院各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評定，及時(shí)發(fā)覺創(chuàng)建過程中存在問題和差距，限時(shí)整改。4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報(bào)創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會(huì)遞交評審申請書及相關(guān)材料。（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建結(jié)果，迎接評審。1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院創(chuàng)建工作進(jìn)行再次內(nèi)審，及時(shí)發(fā)覺問題，及時(shí)處理。2、各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。3、各職能科室要尤其重視現(xiàn)場考評，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺點(diǎn)，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。4、重點(diǎn)突出應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容培訓(xùn)，必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)。5、邀請三甲醫(yī)院評審教授對創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評審，并申報(bào)省廳預(yù)審。六、活動(dòng)要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)推行職責(zé)，全院職員主動(dòng)參加。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。2、創(chuàng)建辦公室要全方面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評審責(zé)任科室和詳細(xì)責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。3、認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，預(yù)防上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。4、科主任是創(chuàng)建工作第一責(zé)任人，各科室要每個(gè)月匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢驗(yàn)督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定時(shí)督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定時(shí)召開創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。5、依照醫(yī)院評審以評促建，評建