早期小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血

高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)約占腦血管疾病的30％～40％，是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情重、病程復(fù)雜、致死致殘率高及預(yù)后差等特點(diǎn)。死亡率居腦出血性疾病的首位［1］，其中基底節(jié)區(qū)出血為HICH的常發(fā)部位，發(fā)生率約為60％。我科自2004年8月～2007年2月間，利用小骨窗手術(shù)治療46例早期基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1病例入選標(biāo)準(zhǔn)有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓增高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血；急診頭顱CT示基底節(jié)區(qū)血腫量約30～130ml；病人意識(shí)嗜睡、淺昏迷或GCS評(píng)分≥6分；手術(shù)時(shí)距發(fā)病時(shí)間不超過(guò)24h；生命體征平穩(wěn)，無(wú)腦疝或腦疝早期，不伴有其他器官功能衰竭。

1．2一般資料本組病例共46例，其中男29例，女17例，年齡35～73歲，平均53．4歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～24h，其中6h以內(nèi)手術(shù)者l6例(35％)，7～24h者30例(65％)。術(shù)前GCS評(píng)分15～13分者7例，12～9分者22例，8～6分者17例。血腫量按多田公式計(jì)算，30～130ml，平均60．5ml。血腫位置：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血27例，其中破入腦室6例；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血19例，其中破入腦室4例。中線偏移～者28例，中線偏移1cm者18例。

1．3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)間分為超早期(6h以內(nèi))、早期(發(fā)病后1～2天)及延期手術(shù)(發(fā)病3天)。實(shí)驗(yàn)證明HICH常在發(fā)病后20～30min內(nèi)形成血腫，62％的病人出血2h后不再繼續(xù)出血，而血腫使周?chē)X組織急性受壓、移位或崩解，并造成血液循環(huán)障礙和代謝障礙，發(fā)生酸中毒、血腦屏障損傷，血腫周?chē)X組織由近至遠(yuǎn)出現(xiàn)壞死、血管周?chē)鲅?、海綿樣變性和腦水腫等一系列病理變化加重腦損害。這些變化在腦出血發(fā)病6～7h后逐漸明顯，而早期手術(shù)可有效阻止或緩解這些病理變化的發(fā)生，及早降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，使腦功能恢復(fù)，最大限度地減少腦組織損傷［2］。因而，目前多主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后血液分解成分損害腦組織，腦水腫等繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，以提高生存率和生存質(zhì)量，且早期手術(shù)時(shí)，腦水腫尚未形成或不嚴(yán)重，極有利于手術(shù)操作，可減少腦組織損傷。本組患者發(fā)病后超早期手術(shù)者l6例，早期者30例。

1．4手術(shù)方法本組所有病例均采用小骨窗清除血腫手術(shù)，插管全麻成功后。以血腫量最大層為中心，避開(kāi)側(cè)裂血管和重要功能區(qū)，在距血腫最近處做馬蹄形切口長(zhǎng)約10～12cm，分層切開(kāi)皮膚、皮下組織、毛狀腱膜層下，鈍性骨膜下分離顯露顱骨，電鉆打四孔后線鋸鋸開(kāi)并翻起骨瓣，骨窗大小約4cm×6cm。十字或瓣性剪開(kāi)硬腦膜。在顳中回?zé)o血管區(qū)常規(guī)穿刺血腫腔，回抽有暗黑色血性液體后，自動(dòng)牽開(kāi)器輕輕牽開(kāi)皮層切口兩側(cè)腦組織。手術(shù)清除血腫時(shí)應(yīng)主要靠吸引器輕輕吸除和生理鹽水反復(fù)沖洗以松動(dòng)血塊，吸力不可過(guò)大。清除血塊時(shí)只可在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，與血腫周?chē)X組織粘連較緊的血塊不可勉強(qiáng)清除，以免引起出血。出血應(yīng)在直視下使用雙極電凝止血，少量滲血可用止血紗布貼敷，盡量避免對(duì)正常腦組織的損傷，不可濫用電凝。查血腫清除滿意，術(shù)野無(wú)明顯出血，血腫腔置引流管。硬腦膜取顳肌筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)后逐層關(guān)閉切口；如果血腫破人腦室，則血腫清除后行腦室額角穿刺引流術(shù)。

1．5術(shù)后處理所有患者術(shù)后入NICU常規(guī)監(jiān)護(hù)，并給予控制血壓、預(yù)防感染、止血、預(yù)防消化道出血及頭部降溫等治療。如果患者術(shù)前昏迷，術(shù)后意識(shí)不恢復(fù)者，則行呼吸機(jī)輔助呼吸，直至患者自主呼吸完全恢復(fù)，血氧飽和度達(dá)90%～100%時(shí)，停用呼吸機(jī)。同時(shí)考慮如果患者近期意識(shí)不能恢復(fù)者，則行氣管切開(kāi)。所有患者術(shù)后第二天常規(guī)行CT檢查，如果殘余血腫10ml，術(shù)后3天拔除引流管。如果殘余血腫10ml，則行血腫腔內(nèi)注射尿激酶治療(尿激酶1萬(wàn)u／次，3次／d，注藥后夾閉引流管，2h后開(kāi)放引流)，3～5天拔除引流管。若復(fù)查CT腦室系統(tǒng)積血明顯，以上述血腫腔內(nèi)注射尿激酶的方法向腦室內(nèi)注射尿激酶，同時(shí)可行腰椎穿刺緩慢放血性腦脊液，每天1次，直至腦脊液變清。3～7天復(fù)查頭顱CT，腦室系統(tǒng)積血消失后拔除引流管。另外腦出血患者常出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，故使用激素是不利的，且由于HICH多為老年病人，各器官功能減退，使用激素后可降低機(jī)體免疫功能，極易出現(xiàn)肺部感染，因此多不主張使用激素，給予胃黏膜保護(hù)劑，同時(shí)早期留置胃管給予鼻飼飲食。HICH經(jīng)手術(shù)后，腦水腫3～7天為高峰期，2周～1個(gè)月才完全消失，故需應(yīng)用脫水劑。脫水劑減量原則是逐漸減量，再行減少次數(shù)最后停止。血壓的控制是術(shù)后是否再出血的關(guān)鍵因素，但如血壓降的太低，又將影響腦血流量，加重腦損害，故術(shù)后用輸液泵根據(jù)血壓定量輸入降壓藥使血壓控制在140／90mmHg左右比較理想。

2結(jié)果

本組46例病人均于術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，與術(shù)前相比，血腫清除率達(dá)80％以上者35例(76％)，70～79％者8例(19％)，有3例(5％)術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，立即復(fù)查CT示血腫復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。死亡3例，1例為死于肺部感染，1例為死于腎衰，還有1例二次手術(shù)后再出血家屬放棄治療后死亡。存活病人均得到隨訪，并于術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力(activetyofdalyliving，ADL)進(jìn)行療效評(píng)估：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活7例(18％)，Ⅱ級(jí)為日常生活能力大部分恢復(fù)l8例(41％)，Ⅲ級(jí)為日常生活需要幫助才能完成者l0例(23％)，Ⅳ級(jí)為意識(shí)清楚、基本臥床6例(13％)，Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)2例(5％)。

3討論

關(guān)于高血壓腦出血的手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。Suzuki提出超早期手術(shù)即24h內(nèi)手術(shù)，Guidetti提出1～5天內(nèi)手術(shù)，Pia提出晚期手術(shù)即1～2周內(nèi)手術(shù)，而王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)則指出：對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)，盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者的生活質(zhì)量。高血壓腦出血患者面臨的主要危險(xiǎn)：一是血腫形成占位效應(yīng)直接破壞腦組織、血腫畸形膨脹引起腦疝和機(jī)械壓迫；二是血腫形成占位效應(yīng)造成血腫周邊的腦組織缺血壞死［3，4］。另外，血腫在凝結(jié)和液化過(guò)程中產(chǎn)生多種有毒物質(zhì)，可引起繼發(fā)性腦損害。國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)著［5］研究證實(shí)高血壓腦出血一般在6h內(nèi)出血停止，6h后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死、致殘率越高。綜上現(xiàn)代神經(jīng)外科理論，如果超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧大大減輕，從而有效地保護(hù)神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)于那些發(fā)病急驟，有可能短期內(nèi)病情惡化、死亡的患者，超早期手術(shù)可挽救患者的生命。結(jié)合本組患者發(fā)病后6h以內(nèi)手術(shù)者l6例(35％)，7～24h者30例(65％)?；颊叱鲈簳r(shí)ADL評(píng)分結(jié)果較佳，佐證了早期手術(shù)的有效性。筆者認(rèn)為：早期小骨窗手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可及時(shí)清除血腫降低顱壓，從而降低患者的致死、致殘率。高血壓腦出血外科治療的主要目的是通過(guò)手術(shù)的方式清除血腫，緩解血腫形成的顱內(nèi)高壓、腦血流量下降以及腦組織缺血缺氧，同時(shí)還可以清除造成繼發(fā)性腦損害的毒性物質(zhì)，并制止和預(yù)防腦內(nèi)出血部位破裂血管的活動(dòng)性出血，徹底去除出血的病理因素，使患者安全、平穩(wěn)的渡過(guò)危險(xiǎn)期。目前，高血壓腦出血的手術(shù)方式主要為：大骨瓣減壓血腫清除術(shù)，血腫鉆孔碎吸引流術(shù)及小骨窗減壓顯微血腫清除術(shù)。大骨瓣減壓血腫清除術(shù)術(shù)野暴露充分，止血徹底，減壓充分，但由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而腦出血多發(fā)生于高血壓病患者的晚期，患者的心、腦、腎等臟器功能有不同程度的損傷，創(chuàng)傷和麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，易加重這些臟器的損害，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。血腫鉆孔碎吸引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，適用于各部位的腦出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等，但對(duì)基底節(jié)區(qū)較大量的出血不僅不能早期大部清除血腫，而且又不能確切止血，術(shù)后再出血率較高。同時(shí)由于沒(méi)有顱骨減壓窗，使許多患者不能安全渡過(guò)腦水腫關(guān)。小骨窗減壓血腫清除術(shù)吸取了上述二種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。其技術(shù)要求減壓窗最大約4cm×6cm，下緣達(dá)顴弓上緣，接近中顱凹底，上緣接近顳上線(創(chuàng)傷小、減壓效果滿意)；直視下清除血腫，對(duì)腦組織干擾小、清除血腫徹底及止血滿意。本組46例患者均采用小骨窗減壓血腫清除術(shù)，取得了較滿意的效果。死亡的3例患者筆者認(rèn)為與患者年齡大、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素不無(wú)關(guān)系。

綜上所述，早期小骨窗手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是一種確切有效的手術(shù)方法，其推廣應(yīng)用必將大大提高高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

1HallCE，GrottaJc．Neweraformanagementofprimaryhypertensiveintracerebralhemorrhage．CurrNeurolNeurosciRep，2005，5(1)：29-35.

2吳承遠(yuǎn)，劉玉光．臨床神經(jīng)外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,525-539.

3RabinsteinAA，AtkinsonJL．WikicksEF，eta1．Emergencycraniotomyinpatientsworseningduetoexpandedcerebralhematoma：towhatpurpose?Neurology，2002,58(1):1357.

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