精心整理附件廣東省社會(huì)利服務(wù)中〈一〉年人能力評(píng)基本信表1、評(píng)估基本信息表1評(píng)估編號(hào)2評(píng)估基準(zhǔn)期3評(píng)估原因

□□□□□□□□□□□□年□□月□□日1接受服務(wù)初評(píng)2接受服后的常規(guī)評(píng)3狀況生變化后的時(shí)評(píng)估4因評(píng)結(jié)果有疑進(jìn)行的復(fù)□Abilityforolder9-01實(shí)

精心整理2、被評(píng)估者的基本信息表1姓名2性別3出生日期4身份證號(hào)5社?？ㄌ?hào)6民族7文化程度8宗教信仰9婚姻狀況

1男2女□□□□年□□月□□日□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1漢族2數(shù)民族____1文盲2學(xué)3初中4高中/校/中專5大專科及上6詳0無1_____1未婚2已婚3喪偶4婚5未說明婚姻狀況

□□□□□10居住情況11醫(yī)療費(fèi)用支方式

1獨(dú)居2與配偶伴侶住3與女居住4與母居住5與兄弟妹居住6與其他親屬居7與親屬關(guān)系的居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□1城鎮(zhèn)職工本醫(yī)療保2城鎮(zhèn)居民基醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)全自費(fèi)8其他□/□/□/□12經(jīng)濟(jì)來源

1退休金養(yǎng)老2子女補(bǔ)3親資助其他補(bǔ)_____

□/□/□/□13

13.1癡呆

0無1輕度2中度3重

□疾

13.2

0無1精神分裂癥2雙相情感礙3偏執(zhí)性神障礙4分裂情感障礙病診斷14近30天內(nèi)意外事件

精神疾病13.3慢性疾病跌倒走失噎食自殺其他

5癲癇所致神障礙6精神發(fā)育滯伴發(fā)精障礙0無1生過1次2發(fā)生2次3發(fā)生過次以上0無1生過1次2發(fā)生2次3發(fā)生過次以上0無1生過1次2發(fā)生2次3發(fā)生過次以上0無1生過1次2發(fā)生2次3發(fā)生過次以上

□□□□□3、信息提供者及聯(lián)系人信息表1信息提供的姓名2信息供者與老的關(guān)系3聯(lián)系人姓4聯(lián)系人電

1配偶2女3其親屬4雇照顧者5其他_

□〈二〉年人能力評(píng)表、日生活能評(píng)表

精心整理進(jìn)食：

□

分

10分，可獨(dú)進(jìn)食（在理的時(shí)間獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）指用餐具將物由容器送到口中咀嚼、吞咽等過程

5分，需部幫助（進(jìn)過程中需一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極幫助或完依賴他人或有留置營(yíng)養(yǎng)管洗澡

□

分

5分，準(zhǔn)備洗澡水后可自己獨(dú)完成洗澡過程0分，在洗過程中需人幫助修飾：

□

分5分可自己獨(dú)完成指洗臉、刷、梳頭、刮臉等

0分，需他幫助穿衣：

□

分

10分，可獨(dú)完成指穿脫衣服系扣、拉拉鏈、穿鞋襪、系鞋帶

5分，需部幫助（能己穿脫，需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉）0分，需極幫助或完依賴他人

□

分10分，可制大便大控

5分，偶爾控（每周1次，或需要他提示0分，完全控小控

□

分10分，可制小便5分，偶爾控（每天1次但每周1次）或需要他提示0分，完全控，或留導(dǎo)尿管如廁：包括去廁所解開衣褲、擦凈、理衣褲、沖水

□分10分，可立完成5分，需部分幫（需他攙扶去廁、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫或完全賴他人

□

分

15分，可獨(dú)完成10分，需部幫助（需人攙扶或用拐杖）床轉(zhuǎn)平行

□

分

5分，需極大幫（較大度上依賴人攙扶和幫助）0分，完全依賴人15分，可獨(dú)在平地上走10，需分幫助（因肢體殘疾、衡能力差過度衰弱視力等問，在一定程度上需他攙扶或使拐杖、助器等輔助用具）5分需極大幫（因肢體疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在大程度上依賴人攙扶，坐在輪椅自行移動(dòng)）0分，完全依賴人上樓

□

分10，可獨(dú)上下樓梯（連續(xù)上下10-15臺(tái)階）5分，需部分幫（需扶樓梯、他攙扶，或使用拐杖等）0分，需極大幫或完全賴他人日生活總

□

分

上述10個(gè)項(xiàng)得分之和□

級(jí)0能完好：總100分日生活分

1輕度受：總分61-99分2中度受：總分41-60分3重度受：總分≤40分

精心整理精神態(tài)估測(cè)驗(yàn)“我三樣?xùn)|西請(qǐng)重復(fù)一，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果手表、國(guó)(1)畫測(cè)驗(yàn)：請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)，在時(shí)鐘標(biāo)出10點(diǎn)45分”認(rèn)功

(2)回詞語：現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才要您記住三樣?xùn)|西什么？”答：_______、________、________（不必順序）評(píng)分

0分，畫鐘確（畫出個(gè)閉鎖圓指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞□

分

1分，畫鐘誤（畫的不閉鎖，指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞攻行抑癥

□□

分分

2分，已確為認(rèn)知障，如老年呆0分，無身攻擊行為如打/踢推//抓/摔東西）語言攻擊行為（如罵人語言威脅、尖）1分，每月幾次身體擊行為，每周有幾次語言攻擊行為2分，每周幾次身體擊行為，每日有語言攻擊行為0分，無1分，情緒落、不愛話、不愛洗、不愛活動(dòng)2分，有自念頭或自行為精狀總

□

分

上述3個(gè)目得分之和□

級(jí)0能完好：總為01輕度受損總分為1分精狀分2中度受損總分2-3分3重度受損總分4-6分

精心整理感知與通估□

分0分神志清醒對(duì)周圍環(huán)警覺意水

1分，睡，表現(xiàn)睡眠狀態(tài)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，能進(jìn)行正確交談或執(zhí)指令，停刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡一般的外刺激不能其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有時(shí)的意識(shí)清醒，醒可簡(jiǎn)短回提問，當(dāng)激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷處于淺昏時(shí)對(duì)疼痛激有回避和痛苦表情；處于深昏迷對(duì)刺激無反應(yīng)（若定為昏迷直接評(píng)定重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)）視：

□

分0分能看清書上的標(biāo)準(zhǔn)體若平日帶老鏡或近視鏡應(yīng)在佩戴眼鏡情況下評(píng)估

1分，能看楚大字體但看不清報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力限，看不報(bào)紙大標(biāo)，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)體有困難但眼睛能隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和狀4分，沒有力，眼睛能跟隨物移動(dòng)聽：

□

分0分可正常交，能聽到視、電話、門鈴的聲音若平時(shí)佩戴聽器應(yīng)在佩助聽器的情下評(píng)估

1分，在輕說話或說距離超過2米聽不清2分，正常流有些困，需在安的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話大聲說話說話很慢才能部分聽見4分，完全不見

□

分0分無困難，與他人正溝通和交流溝交:包括非語言溝通

1分，能夠達(dá)自己的要及理解人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫2分，表達(dá)要或理解困難，需繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能達(dá)需要或解他人的感知覺與溝總分

□

分

上述4個(gè)目總分之和0能力完好意識(shí)清醒且視力和力評(píng)為或1，溝通評(píng)01輕度受損意識(shí)清醒但視力或力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝評(píng)為1。感知覺與溝評(píng)級(jí)

□

級(jí)

2中度受損意識(shí)清醒但視力或力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或通評(píng)為2；或嗜睡，視或聽力評(píng)為及下，溝通定為2及以下。3重度受損意識(shí)清醒嗜睡，但力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或通評(píng)為；或昏睡昏迷

精心整理社會(huì)與估□

分

0分，除個(gè)生活自理（如飲食洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)如做飯、衣）或生能工能

□

分

當(dāng)家管理事1分，除個(gè)生活自理，能做家，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人活能自理只有在他幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人本生活事能自理（飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人本生活事（如飲食二便）需要部分幫助或完全依賴他幫助0分，原來練的腦力作或體力巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來練的腦力作或體力巧性工作能力有所下降2分，原來練的腦力作或體力巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟工作只有些片段保，技能全部遺忘4分，對(duì)以的知識(shí)或能全部磨□

分

0分，時(shí)間念（年、、日、時(shí)清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握環(huán)境的方時(shí)間/間向人定社交能

□□

分分

1分，時(shí)間念有些下，年、月日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)往于近街知道現(xiàn)住地的名稱方位，但知回家路2分，時(shí)間念較差，、月、日清楚，可知上半年或下半年；只能獨(dú)在家附行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只名稱，不道方位3分，時(shí)間念很差，、月、日清楚，可知上午或下午；只能在左右舍間串，對(duì)現(xiàn)住地不知名和方位4分，無時(shí)觀念；不單獨(dú)外出0分，知道圍人們的系，知道孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂意義；可辨陌生人的大致年和身份，用適當(dāng)稱1分，只知中親密近的關(guān)系，會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱陌生人2分，只能呼家中人或只能照稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)常同住的人，可稱子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)保護(hù)人，辨熟人和人0分，參與會(huì)，在社環(huán)境有一的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適單純環(huán)境主動(dòng)接觸，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，能理解隱語2分，脫離會(huì)，可被接觸，不主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，易上當(dāng)受3分，勉強(qiáng)與人交往談吐內(nèi)容清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以人接觸社參□總

分

上述5個(gè)項(xiàng)目得分和社參分

□

級(jí)

0能力完好總分0-2分1輕度受損總分3-7分2中度受損總分8-13分3重度受損總分14-20分（）年能評(píng)報(bào)一指分1?；顒?dòng)□級(jí)2神態(tài)：□級(jí)

精心整理老人力初等

3感知與通□級(jí)4社會(huì)與□級(jí)0能力完好1輕度失2中度失能3重度失能

□等變條

1有認(rèn)知障/癡呆、精疾病者，原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2近30天內(nèi)發(fā)生2次及上跌倒、食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)上提高一個(gè)等級(jí)；3處于昏迷態(tài)者，直評(píng)定為重失能；4若初等級(jí)確定“3重度失能”則不考慮上述各情況最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提。

□老人力最等護(hù)建

0能力完好1輕度失2中度失能3重度失能1.輕度能或能力好：自理或輕度依賴需一般照顧護(hù)理2.中度能：半自需介助護(hù)理3.重度能：不能理需介護(hù)護(hù)理或?qū)Ｗo(hù)護(hù)理

□□□□評(píng)估員簽名______________以上評(píng)估結(jié)及護(hù)理建清楚，同入住。信息提供者法定監(jiān)護(hù)）簽名________注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)0能力好：

日期_____年_月_日日期_____年_月_日日常生活活、精神狀、感知覺溝通分級(jí)均為，社會(huì)與分級(jí)為011輕度能：日常生活活分級(jí)為，但精神態(tài)、感知覺溝通中至一項(xiàng)分級(jí)1以上，社會(huì)參與分級(jí)為2；或日常生活動(dòng)分級(jí)為，精神狀、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少一項(xiàng)的分為0或。2中度能：日常生活活分級(jí)為，但精神態(tài)、感知覺溝通、社參與均為2或有一項(xiàng)3；或日常生活動(dòng)分級(jí)為，且精神態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)分級(jí)為或23重度能：日常生活活的分級(jí)為；或日常生活動(dòng)、精神態(tài)、感知與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為或以上或日常生活活動(dòng)分級(jí)2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)3。（資料附錄）老年人力等級(jí)結(jié)果定卡能等能完

日常生活活動(dòng)01

0

精神認(rèn)知感知覺與溝通社適應(yīng)1230120