動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞脂紋中期損傷

粥樣硬化

纖維斑塊

復(fù)合性病變/破裂內(nèi)皮功能失調(diào)10歲開始30歲開始40歲開始平滑肌細(xì)胞和膠原脂質(zhì)沉積為主血栓出血Pepine

CJ.

Am

J

Cardiol.

1998;82(suppl

10A):23S-27S.ASCVD?

心肌梗死?

急性冠脈綜合征?

冠脈或其它血管重建手術(shù)?

缺血性卒中/TIA?

外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病?

其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病2014NLA?

腎動(dòng)脈粥樣硬化?

繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤?

頸動(dòng)脈斑塊指南(草案)?

影像學(xué)研究中的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)?

冠狀動(dòng)脈或CT血管造影?

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核醫(yī)學(xué)成像?

冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分≥300單位4如何有效將ASCVD管理應(yīng)用到臨床？--NLA指南(草案)對(duì)ASCVD的危險(xiǎn)分層1.確診的ASCVD：識(shí)別治療管理中-高強(qiáng)度他汀參考值<70mg/dL疾病管理患者教育急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(頸動(dòng)脈/腎動(dòng)脈)2.糖尿病：識(shí)別治療管理中-高強(qiáng)度他汀參考值<70mg/dL參考值<100mg/dL疾病管理患者教育糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素3.ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別治療管理疾病管理患者教育中-高強(qiáng)度他汀參考值<100mg/dL高血壓合并高膽固醇血癥他汀LDL-C氧化的LDL-C平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定和血栓形成內(nèi)皮功能不良炎癥反應(yīng)氧化CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterolLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。－－美國(guó)介入心血管病專家

Eric

TopolTopolEJ.N

EnglJMed,2004:April8；350：1562-1564被證實(shí)*”+”表示研究結(jié)果為陽性;”-”表示研究結(jié)果為陰性*瑞舒伐他汀對(duì)與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(shí)（可定說明書）*瑞舒伐他汀目前尚無ASCVD人群二級(jí)預(yù)防研究?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素12?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素他汀治療的四類獲益人群：1.

臨床確診ASCVD

（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┗颊?；2.

原發(fā)性LDL–C升高

≥190

mg/dL的患者；3.

無ASCVD，年齡40-75歲，LDL–C

70-189mg/dL

的糖尿病患者4.

無ASCVD

或糖尿病，

LDL–C

70-189

mg/dL

，且10年ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

的患者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C

70-189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

的患者應(yīng)使用中等至高等強(qiáng)度他汀治療（I，A，強(qiáng)推薦）立普妥?10-20mg屬于中等強(qiáng)度他??；立普妥?40-80mg屬于高強(qiáng)度他汀*Stone

NJ,

et

al.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:非空腹TC≤6.5mmol/L高血壓年齡

≥

55歲男性1008477微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙6130家族CHD史血清TC:HDL-C

≥

62型糖尿病272424確認(rèn)ECG異常LVH1413先前發(fā)生腦血管事件外周血管病1160102030405060708090

100病人伴危險(xiǎn)因素(%)SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58致死或非致死MI-36%（P=0.0005）阿托伐他汀10mgSeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-583210致死或非致死卒中安慰劑-27%（P=0.0236）阿托伐他汀10mg0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5年SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素18是是IAIA年齡≤

75歲啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀臨床確診ASCVD年齡＞75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀否生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)是LDL-C≥190mg/dlIB啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀一旦確診ASCVD，即可立即啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀否是IA啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀DM40-75歲10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀是是IIaB否10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%和40-75歲IA啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀Stone

NJ,

et

al.

JACC.

2013,

doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.冠脈總死亡率

死亡率充血性心力衰竭不穩(wěn)定

PTCA/心絞痛

CABG非致死性心梗腦卒中0-10-20-30-40-50-60-43-47-47-50-51-52-59P=0.0021

P=0.0017

P=0.0001

P=0.0032

P=0.0011

P=0.021

P=0.034Αthyros

VG

et

al.

Curr

Med

Res

Opin.

2002;18:220-228.100阿托伐他汀組9896949290常規(guī)治療組降低47%*P=0.00020123456時(shí)間(年)*Mean

51.5

months;

P=0.0002.Koren

MJ

et

al.

JAmCollCardiol.

2004;44:1772-1779.各產(chǎn)品適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參見說明書?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素ACS人群降低死亡，預(yù)防CV事件2011

ESC

NSTEMI管理指南NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed

to）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2007

AHA/ACC

NSTE-ACS管理指南通過謹(jǐn)慎的臨床判斷使用（指南推薦的）這些原則，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)。European

Heart

Journal

(2011)

32,

2999–3054保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗1.

Patti

G,

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Am

Coll

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2007;49:1272–1278.2.

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2009;54:558–5653.

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2009;54:2157-21634.

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Am.

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2010;56;1099-109;5.

Patti

G,

et

al.

Circulation.

2011;123:1622-1632早期強(qiáng)化，更早帶來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同CARE和LIPID↓1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%MIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）隨訪時(shí)間（月）Am

J

Cardiol

2005;96[suppl]:45F–53F*見各產(chǎn)品27說明書--阿托伐他汀的研究顯示了更早的獲益時(shí)間4月<1月1月14天CritPathwaysinCardiol2005;4:43–4516%16%P=0.0481.

Schwartz

GG,

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JAMA.

2001;285:1711-17182.

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N

Engl

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2004;350:1495–5043.

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C,

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Am

J

Cardiol

2008;102:1312–13172年?

由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，因此，對(duì)于絕大多數(shù)ACS患者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年。?

即使不使用最高劑量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化治療Schwartz

GGMIRACL主要研究者Am

Heart

J.

2005;149:377-380?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素31?

2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南——血脂管理u有或無其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)(intensive

lipid-lowering

effects)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ，Bu無其它ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C＜100mg/dL的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)I，CI，Au缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，參考2013ACC/AHA膽固醇指南管理血脂異常，包括生活方式、飲食及藥物治療Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236SPARCL?

In

the

only

trial

to

date

dedicated

to

the

evaluation

ofsecondary

stroke

risk,

the

Stroke

Prevention

by

AggressiveReduction

in

Cholesterol

Levels

(SPARCL)

study,?

指南強(qiáng)調(diào)：SPARCL是唯一評(píng)估他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防的研究Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236入選患者(n=4732)§

全球200多個(gè)中心雙盲階段阿托伐他汀

80

mg/

天§

6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA（除外心源性）主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中安慰劑§

無CHD史§

LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年The

SPARCL

Investigators.

Cerebrovasc

Dis.

2003;16:389-395心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（%）23%P<0.00135%P=0.00316%P=0.03卒中卒中/TIA主要冠脈事件35Amarenco

P,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2006;355:549-559.卒中獲益“……如果他汀治療2年，將可在1000名腦卒中患者中避免20-30人腦卒中再發(fā)。而在同樣的時(shí)間內(nèi)，阿司匹林可在1000名患者中降低28人的復(fù)發(fā)，這將是繼阿司匹林后腦卒中防治的一個(gè)顯著進(jìn)步。”Amarenco,Pierre(F),MDDepartmentofNeurology,BichatHospital,DenisDiderotUniversity,Paris,France——Amarenco

P,

et

al.

《statin

and

stroke

Prevention》36AmarencoP,etal.CerebrovascDis2004;17(suppl1):81–88?冠心病?ACS?缺血性卒中/TIA?……?高血壓+高膽固醇血癥?糖尿病+ASCVD?糖尿病+高膽固醇血癥+≥1

危險(xiǎn)因素37糖尿病人群他汀類藥物指南視角國(guó)內(nèi)外指南更新的循證基礎(chǔ)：糖尿病患者入選患者

(n=2,838):n

在英國(guó)和愛爾蘭的132所研究中心登記注冊(cè)阿托伐他汀10

mg/

天n

2型糖尿病，無心梗和冠心病病史隨機(jī)n

至少一個(gè)其它冠心病危險(xiǎn)因素，LDL-C

≤4.14mmol/L

(160

mg/dL)

、TG

≤6.78

mmol/L

(600mg/dL)安慰劑304個(gè)主要終點(diǎn)事件n

40-75歲主要終點(diǎn)：到首次發(fā)生主要終點(diǎn)事件的時(shí)間包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、CABG

或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中39Colhoun

HM,

et

al.

Lancet.

2004;364:685-696.>40歲,合并一個(gè)或以上危險(xiǎn)因素15105安慰劑（n=1410)37％P=0.001阿托伐他汀10mg/日（n=1428)0012344.75隨訪時(shí)間（年）.2

.4

.6

.8

1

1.2阿托伐更好安慰劑更好ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.ADA糖尿病診療指南--2012?

有明確CVD者，立即啟動(dòng)他汀，LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/Ln

對(duì)以下糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，均應(yīng)給予他汀藥物治療：?

合并CVD?

年齡>40歲，合并≥

1個(gè)CVD危險(xiǎn)因素*的糖尿病患者，立即啟動(dòng)他汀治療40?

無CVD，但年齡>歲，合并≥

項(xiàng)其他RF1RF：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史斑塊形成及穩(wěn)定期正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)適當(dāng)?shù)幕颊撸m當(dāng)?shù)乃?，適當(dāng)?shù)膭┝?！J

Clin

Lipidol.

2014

Jan-Feb;8(1)29-60大型他汀研究的延長(zhǎng)期研究：長(zhǎng)期他汀治療顯著降低遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal(2011)32,2525StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771–777IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-86TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:1379–87LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%)第1年后第2年第3-5年第6年及以011%-10-20-3024%33%36%薈萃58項(xiàng)他汀隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-40LawMR.BMJ,2003;326:1423冠心病患者(N=9,939),

英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫1使用他汀患者安慰劑（停用他汀者）0.950.935%0.850.8P<0.00010.7590140190

240急性心梗后天數(shù)290340Eur

Heart

J.

2008

Sep,29(17)2083-91.入選19232例初始他汀治療的患者，主要終點(diǎn)定義全因死亡或者心血管事件的發(fā)生。

應(yīng)用COX回歸模型分析用藥依從性和終點(diǎn)事件之間的關(guān)系。他汀治療依從性和主要終點(diǎn)事件他汀治療依從性和全因死亡依從性0.12依從性0.12低中低低中低中高高0.100.08中高高0.100.080.060.040.020.060.040.020.000.001.002.003.004.001.002.003.004.00時(shí)間（年）時(shí)間（年）LucaDegliEsposti,EconD,ClinicalTherapeutics/Volume34,Number1,2012不同他汀用藥不依從的風(fēng)險(xiǎn)比（OR)*與阿托伐他汀相比p<0.001阿托伐他汀

辛托伐他汀普托伐他汀

瑞舒托伐他汀這提示阿托伐他汀具有更好的耐受性和安全性LucaDegliEsposti,EconD,ClinicalTherapeutics/Volume34,Number1,2012ACS患者

(N=1,321)，出院時(shí)給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪12個(gè)月這些患者心血管嚴(yán)重不良事件*風(fēng)險(xiǎn)顯著增加170%(p=0.004)*心血管嚴(yán)重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和非致死性致殘性卒中IntJCardiol.2011Oct6;152(1):56-60增加30%英國(guó)健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，回顧性分析(The

Health

Improvement

Network,

THIN)：N=11520，阿托伐他汀治療≥6個(gè)月后，一組繼續(xù)阿托伐他?。╪=9009），一組換為辛伐他?。╪=2511），平均隨訪1.2年卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高114%30%P=0.03(p=0.009)(調(diào)整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)入組后年數(shù)*CV事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對(duì)年齡、性別、累積他汀服用量、最后服用他汀的時(shí)間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進(jìn)行校正后的數(shù)據(jù)49Br

J

Cardiol

2007;14:280-5.低入選2003-2004年初始處方阿托伐他汀的94287例患者，

其中79010例一級(jí)預(yù)防，15277例二級(jí)預(yù)防。依從性高定義為初始處方阿托伐他汀后一年中60%或以上的服藥天數(shù)且在第

10-12個(gè)月期間完全服藥。心血管事件定義為因心血管疾病入院且評(píng)估自初始處方阿托伐他汀后第13個(gè)月起直至隨訪結(jié)束（≤36個(gè)月）。

應(yīng)用COX回歸模型分析用藥依從性和CV事件風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。HR

95%CI0.82

0.74-0.91

0.74

0.66-0.82上述研究提示：患者干預(yù)治療的質(zhì)量應(yīng)著重在治療依從性的不斷改善。50AmJTher.2012Jan;19(1):24-321.000.980