國際疾病分類與手嵐山第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseases,ICD）簡介國際疾病分類(ICD)是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五國際疾病分類是用編碼（字母＋數(shù)字）的方法來表示疾病分組情況。如:A01表示傷寒和副傷寒。國際疾病分類軸心有四個：病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理。（多軸心分類）第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）簡介概念：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷性操作的分類。編碼形式：數(shù)字方式。分類軸心：部位、術(shù)式。ICD-9-CM-3以自成一卷的方式出版。第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五ICD在我國的使用情況ICD-10于2002年6月1日起實施。目前全國縣級和縣級以上的醫(yī)院已全部開展了ICD的疾病分類工作。（ICD-9)1989年衛(wèi)生部決定采用美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）作為我國統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。目前，廣泛使用的就是國際疾病分類第10次修訂版，簡稱ICD-10。由三卷書組成，第一卷為類目表，第二卷為指導手冊，第三卷為字母順序索引。第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要診斷的選擇

(簡要)第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五目的（意義）通過對主要診斷的編碼和統(tǒng)計，形成疾病譜。（便于管理和交流）按病種付費：單病種付費。DRGs(相關(guān)疾病診斷分組）：醫(yī)療經(jīng)費控制、醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)。在分類的基礎(chǔ)上分組：主要診斷+附加診斷+手術(shù)?？蒲蟹?wù)第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五影響主要診斷選擇的因素醫(yī)師的書寫習慣與ICD的要求不符醫(yī)師書寫習慣病因病理功能ICD的要求對健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師書寫診斷的傳統(tǒng)習慣妊娠時間→妊產(chǎn)次→胎方位→分娩方式→分娩結(jié)局，然后按時間先后順序書寫有關(guān)并發(fā)癥或伴隨疾病孕39周，孕1產(chǎn)1,LOA順產(chǎn)，胎兒窘迫，臍帶扭轉(zhuǎn)，足月活女嬰。醫(yī)師對ICD知識不了解編碼人員缺乏醫(yī)學知識第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五診斷書寫的常見問題診斷不規(guī)范背部腫物----脂肪瘤(R22.2---D17)肝占位病變----原發(fā)性肝癌(R93.2---C22.9)膀胱癌----膀胱乳頭狀移行細胞癌診斷不完整乳腺浸潤性導管癌----缺乏腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移性癌第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要診斷的選擇規(guī)則總則：在本次住院期間，選擇對健康最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷為主要診斷。第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例：主訴:頭部等處外傷后神志不清1小時（步行時被車撞傷，死亡）主要診斷：顱腦損傷（S06.9)

其他診斷：硬膜下血腫（I62.0)

顱骨骨折

腦疝

頭皮裂傷肺氣腫第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要診斷：腦疝（G93.5)

其他診斷：創(chuàng)傷性硬膜下血腫（S06.5)

顱骨骨折

頭皮裂傷肺氣腫第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。 例1：高血壓性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓性心臟病第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五如果出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴重后果，選擇嚴重的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況（如呼吸、循環(huán)衰竭）作主要診斷。

第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例2：冠心病 急性后壁心肌梗死 選擇：急性后壁心肌梗死例3：呼吸、循環(huán)衰竭 感染性休克 肺部感染 腦出血 選擇：腦出血第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五急性疾病優(yōu)先 例4：支氣管哮喘 老年性慢性支氣管炎并急性 感染 肺源性心臟病 選擇：老年性慢性支氣管炎并急 性感染第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五嚴重疾病優(yōu)先 例5：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺源性心臟病 選擇：肺源性心臟病第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五治療情況優(yōu)先 例6：急性鼻竇炎（已治） 白內(nèi)障（未治） 選擇：急性鼻竇炎第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五本科疾病優(yōu)先 例7：癲癇 耳真菌?。ㄈ胱《呛砜疲?選擇：耳真菌病 例8：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟?。ㄈ胱∩窠?jīng)科） 選擇：葡萄球菌性腦膜炎第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五記錄為“第一診斷”的名稱是“其他診斷”所表現(xiàn)的癥狀，應選擇“其他診斷”為主要診斷。 例9：血尿 膀胱移行性乳頭狀瘤 下肢靜脈曲張 選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤 例10：腹痛 急性闌尾炎 選擇：急性闌尾炎第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五特異性情況優(yōu)先：當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷有更為具體的描述，選擇后者。 例10：腦血管意外 糖尿病 高血壓

腦出血 例11：顱內(nèi)感染

結(jié)核性腦膜炎第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五后遺癥的類目選擇具體的癥狀為主要診斷 例12：腦血管病后遺癥（I69.8)（陳舊性腦梗死所致的言語困難） 選擇：言語困難(R47.0) 例13：腦血管病后遺癥（I69.8)（腦血管病后偏癱） 選擇：偏癱(G81.9)第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要手術(shù)操作的選擇

原則：選擇在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作。它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療中的其他手術(shù)操作，通常與主要診斷相關(guān)。選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。

第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例：患者由肝膽外科轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，在肝膽外科行膽囊癌根治術(shù)、腹腔穿刺引流術(shù)、深靜脈置管術(shù)；在呼吸科行胸腔穿刺置管引流術(shù)。門診診斷：膽囊占位 主要診斷：肺炎并炎性胸腔積液 其他診斷：肝癌并膽囊癌術(shù)后，2型 糖尿病，高血壓第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五在手術(shù)與操作之間，一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼；在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼。例1.冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈造影術(shù) 例2.胃鏡檢查術(shù)

胃鏡下胃息肉切除術(shù)第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五疾病名稱與編碼的關(guān)系ICD雖然是疾病分類的國際標準，但不是疾病命名的標準。醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷名稱，但不能完全按照ICD-10書寫診斷，因為ICD-10不是標準疾病命名。第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五編碼與臨床的關(guān)系

腫瘤的分類（C，D）：一個腫瘤除了部位編碼外，還有一個形態(tài)學編碼。因此，一個腫瘤患者，至少有兩個編碼。(病理報告)

第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例1：主要診斷：肺癌 病理：鱗狀細胞癌

編碼：C34.9M8070/3例2：主要診斷：肺癌 病理：腺癌

編碼：C34.9M8140/3例3：肺占位性病變R91第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病（E）：ICD-10中糖尿病的亞目軸心都是臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥），糖尿病的并發(fā)癥需要指出糖尿病的類型才能準確分類，醫(yī)師常常不寫出糖尿病的類型，會導致分類過粗。第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五I型糖尿病 E10.-II型糖尿病 E11.-糖尿病 E14.-第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖）

凡未提及病因的二尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的閉鎖不全，按假定為非風濕性編碼；而三尖瓣的閉鎖不全按假定為風濕性編碼。例：風濕性二尖瓣閉鎖不全 I05.1

非風濕性二尖瓣閉鎖不全I34.0第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五凡未提及病因的主動脈瓣和肺動脈瓣的狹窄，按假定為非風濕性編碼；而二尖瓣、三尖瓣的狹窄則按假定為風濕性編碼。凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病，按假定的風濕性病因編碼。如I08多個心臟瓣膜病。第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)疾病（J）

年齡小于15歲的兒童，如未指明支氣管炎的急慢性情況，可假定為急性支氣管炎J20（慢性氣管炎J42）。第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五消化系統(tǒng)疾病（K）：例：消化道出血 K92.2

胃潰瘍伴出血K25.0

十二指腸潰瘍伴出血 K26.0第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五損傷、中毒和外因的某些其他后果（S，T）：S編碼是對單一部位損傷的編碼，T編碼一部分用于對多部位損傷和損傷部位未特指的進行編碼，另一部分是對中毒和外因的某些其他后果進行編碼。(強調(diào)原因)我國要求用V-Y編碼作為損傷、中毒的外因編碼，但不能做主要編碼。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例1：主要診斷：刀刺傷(W26.991)

其他診斷：出血性休克(R57.101)

液氣胸(J94.809)

腹部開放性損傷伴腹內(nèi)臟器損傷(S31.831)

損傷的外部原因：刀刺傷加害(X99.994)

刀刺傷(W26.991)

（被人刺傷或自殺）

第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例2主要診斷：有機磷中毒(T60.0)

農(nóng)藥中毒(T60.9)

中毒的外部原因：有機磷意外中毒(X48)

有機磷自殺(X68)第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例3：肱骨髁上骨折 S42.4W21.30（W21被球擊傷，3體育場， 0參加體育活動）W01.0（在家中摔倒）W01.9（摔倒）V02（行人與摩托車的碰撞事故）V03（行人與機動車的碰撞事故）V02.0（非交通事故）V02.1（交通事故）第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O）

是對發(fā)生于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的疾病或并發(fā)癥的分類。當產(chǎn)科患者進行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，要以操作原因(指征)為主要診斷進行編碼，操作按手術(shù)分類編碼。只有當未提及操作原因時，操作才能作為主要編碼。第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科住院病歷的書寫有其特點，按產(chǎn)科的要求是正確的，但在ICD-10中是對疾病和并發(fā)癥的分類，因此，病歷首頁中的主要診斷常常不是分類的主要情況，即不能作為主要編碼。此章為強烈優(yōu)先分類章，不管同時伴隨有任何其他疾病，只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分到本章中。第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例1：主要診斷：孕40周，孕3產(chǎn)1，活產(chǎn)男嬰，左骶前（LSA）

其他診斷：胎膜早破 臀先露胎盤滯留貧血主要編碼：胎膜早破O42.9（軸心為產(chǎn)程開始的時間，首先提到）第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例2：主要診斷：孕40周，孕1產(chǎn)1， 活產(chǎn)女嬰，胎位LOA

其他診斷：腦積水胎兒胎兒窘迫操作：剖宮產(chǎn)術(shù)主要編碼：O66.3（因胎兒腦積水引起的梗阻性分娩）第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例3：主要診斷：孕1產(chǎn)0，孕35周其他診斷：先兆子癇（O14.9， 未特指的子癇）閱讀病歷發(fā)現(xiàn)孕婦血壓為150/100mmHg，尿蛋白（+），伴有水腫，無自覺癥狀。修正編碼：O14.0（中度先兆子癇）第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例4：主要診斷：孕1產(chǎn)1，孕41周，臀 位，臍帶繞頸一周其他診斷：活躍期延長，單胎活 男嬰手術(shù)：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)主要編碼：O63.0(第一產(chǎn)程延長)第一產(chǎn)程：分潛伏期和活躍期。活躍期：指從宮口擴張3cm到宮口開全的過程，初產(chǎn)婦為4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱活躍期延長。第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈的手術(shù)和操作冠脈造影要寫清楚幾根導管單根導管冠狀動脈造影88.55兩根導管冠狀動脈造影88.56多根導管冠狀動脈造影88.57第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈的手術(shù)和操作冠脈支架置入術(shù)要寫清楚置入幾個支架，三種支架要寫清楚，在分類中有區(qū)別：裸支架和藥物涂層支架被分類在一起，藥物洗脫支架單獨分類。例：冠狀動脈藥物洗脫支架置入36.07 冠狀動脈非藥物洗脫支架置入36.06第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五支架置入還要寫清楚是對幾根血管進行的操作。 一根血管的操作 00.40 二根血管的操作 00.41冠狀動脈搭橋術(shù)要寫明搭橋幾根，如果臨床未指明是對幾根動脈進行的搭橋術(shù)，則按一根動脈的手術(shù)編碼（36.11）。 二支動脈搭橋術(shù) 36.12 三支動脈搭橋術(shù) 36.13 多支動脈搭橋術(shù) 36.14第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五垂體腺切除術(shù)：首先要確定部分還是全部，其次還有區(qū)分手術(shù)入路是經(jīng)額部還是經(jīng)蝶部。

經(jīng)額入路 07.61經(jīng)蝶入路 07.62第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五需要在首頁或手術(shù)記錄(或出院記錄)中書寫明確的內(nèi)容

診斷或手術(shù)名稱常規(guī)不能用英文；病理損傷中毒原因（與腫瘤同為上報資料）

；骨折內(nèi)固定術(shù)寫明所用材料；吻合術(shù)類型（畢I、畢II式）；鼓室成型術(shù)（1－5型）；手術(shù)名稱分開寫。第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于術(shù)后（目的）

腫瘤術(shù)后放療、化療，腫瘤維持性化療：Z51對人工造口維護：指術(shù)后恢復期中有治療，就要強調(diào)治療。Z43矯形外科的隨診治療：指主要治療結(jié)束后的一些善后治療（繼續(xù)治療）。如去除骨折內(nèi)固定的螺絲釘（Z47.0）。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要診斷：心律失常其它診斷：陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融術(shù)后主要診斷：腎移植術(shù)后（半年前）其它診斷：泌尿系感染門診診斷：結(jié)腸息肉主要診斷：結(jié)腸息肉切除術(shù)后第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后狀態(tài)（要不要寫）：指手術(shù)后長期處于某種狀態(tài)下，與本次就診無關(guān)。例1.肺部感染車禍術(shù)后(既往史中47年前因車禍手 術(shù))第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五例2.主訴：發(fā)作性胸悶、憋氣伴心慌10月余，加重半月。主要診斷：直腸癌術(shù)后其他診斷：高血壓3級，房顫，冠心病，陳舊性心梗 （既往史中：4年前行直腸癌手術(shù)）與本次就診無任何關(guān)系的術(shù)后狀態(tài)不要寫，只在既往史中反應即可。是疾病名稱嗎？第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五既往史中的疾病與本次就診毫無關(guān)聯(lián)已徹底治愈↓寫出就要編碼↓編碼就被統(tǒng)計↓資料不準確↓不寫（只在既往史中反映）毫無關(guān)聯(lián)，但還在用藥的疾病例如：因肺炎入院，20年前曾患甲肝，已愈。第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五評審標準中要求：住院病案首頁應列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)束語

診斷是編碼的根據(jù)正確書寫診斷是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)主要診斷的選擇與填寫也在病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查的范圍內(nèi)

正確編碼是一個合作過程第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五謝謝第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五主要診斷選擇練習1.艾滋病患者，低熱一周，多處淋巴結(jié)腫大入院。診斷為巨細胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。經(jīng)藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。 出院診斷：巨細胞病毒感染 非霍奇金淋巴瘤 艾滋病 主要診斷：HIV造成的分類于他處的多種疾 病 B22.7第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五2.患者，男性，反復頭痛半年，鼻腔分泌物帶血兩天，入院后經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后放療。 出院診斷：鼻腔上頜竇鱗癌 鼻腔惡性肉芽腫 慢性鼻竇炎 主要診斷：鼻腔上頜竇鱗癌

C31.0 M8070/3第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五3.五年前因甲狀腺癌行根治術(shù)，一周前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，再次入院頸部淋巴結(jié)活檢示：腺癌。 出院診斷：甲狀腺腺癌術(shù)后化療 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 主要診斷：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C77.0 M8140/6第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五4.患者，男，50歲，慢性遷延性肝炎10年，右肝葉占位病變一周入院。入院后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰尾長有新生物并切除。 出院診斷：肝細胞癌 肝炎后肝硬化 慢性遷延性肝炎 胰尾粘液腺癌 主要診斷：⑴復合