妊娠高血壓綜合癥護(hù)理查房第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

目錄12354病史、定義病因病理生理分型及臨床表現(xiàn)6護(hù)理診斷及措施

治療原則

對母兒的影響第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五病史簡要

陳紅女27歲于2016年2月14號17時入院住院號201658054主訴：停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天?，F(xiàn)病史：孕婦停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天，既往體建，無過敏史、無手術(shù)史。入院診斷：妊娠34+5周，G3P0，ROA子癇前期重度入院檢查：T:36.2℃P：90次/分R：20次/分BP：160/100mmhg。體重：81kg身高：163cm專科檢查：孕產(chǎn)史G3P0。末次月經(jīng)：2015.6.15預(yù)產(chǎn)期：2016.3.22宮高：32cm。腹圍：103cm。宮縮無。乳房發(fā)育正常。水腫：（+++），尿蛋白（++）。尿糖無。乙肝系列正常。骨盆外測量：24-27-19-9.第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查

1.血常規(guī)，凝血系列，肝腎功能未見異常2.尿常規(guī)：尿蛋白（++）3.B超提示：晚孕頭位。雙頂徑：88mm，股骨長：67mm。心率：145次/分。羊水透聲佳。胎盤位于后壁，2級。第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

妊娠高血壓疾病的定義

妊娠高血壓綜合征簡稱妊高癥，是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊高癥是妊娠特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，目前他是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位死因。中重度妊娠高血壓患者需住院治療。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五病因病因----尚未闡明易感因素有：1.初產(chǎn)婦

2.年輕孕產(chǎn)婦（年齡≤20歲）或高齡孕產(chǎn)婦（年齡>35歲）者

3.家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有妊娠高血壓史者

4.有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦者5.營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

6.體型矮胖者，體重指數(shù)〉24者

7.精神過度緊張、工作強(qiáng)度壓力大或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者

8.子宮張力過高（如羊水過多、雙胎、巨大兒等）者

9.寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時

10.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五病理生理基本病理生理變化全身小動脈痙攣

周圍小血管阻力增加血壓增高全身小動脈痙攣腎小球通透性增加蛋白尿

腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧

腎小球慮過率下降鈉重吸收增水腫第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五分類1、妊娠期高血壓2、子癇前期（輕度、重度）3、子癇4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)

BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

臨床表現(xiàn)1.子癇前期：

輕度：BP≥140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）

重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。

2.子癇：子癇進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)奏的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作，之后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，但意識恢復(fù).11第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五對母親的影響胎盤早剝凝血功能障礙急性腎功能衰竭HELLP綜合癥

（溶血、肝酶升高、血小板減少）產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥肺水腫腦溢血心功能衰竭第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五治療原則17:05心痛定10mgpoTid,復(fù)方降壓片1片poTid20:30

硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

舒樂安定1mgpoTid2016.02.1503:20安定10mgv推硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

08:00地塞米松5mgq12h甘露醇250ml30分烏拉地爾100mg+5%GS20ml9mg/h10:00硫酸鎂30ml+5%GS500mliv

鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠以達(dá)到預(yù)防子癇的發(fā)生降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率及嚴(yán)重后遺癥的目的第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施2016.02.1417:05BP：160/100mmhg護(hù)理：產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽飲食，測血壓Q6H測血壓，吸氧30分BID20:30150/100mmhg絕對臥床休息，陪護(hù)1人，避免聲光等刺激，持續(xù)低流量吸氧，密觀呼吸，尿量，膝反射。2016.2.1503:25分BP：170/120mmhg安定10mg靜推，續(xù)硫酸鎂。08:00BP：160/120mmhg特級護(hù)理，病重通知，保留尿管，記24小時尿量，心電監(jiān)護(hù)08:50BP：160/110mmhg

請眼科會診，內(nèi)科會診，甘露醇250ml靜脈滴注30分鐘輸完，脫水，降顱壓，烏拉地爾100mg+5%GS20ML靜脈推注9mg/h、10:00續(xù)硫酸鎂30ml12:00

BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)給予術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，備皮，備血，心理支持。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷1、有窒息或受傷的危險：與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關(guān)2、潛在的并發(fā)癥：子癇與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)3、胎兒受傷的危險：與妊娠高血壓疾病有關(guān)4、有藥物中毒的危險：與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)5、焦慮：與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān)6、知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五一、有窒息或受傷的危險與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：孕婦住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等意外。護(hù)理措施：1、評估孕婦情況，盡量臥床休息加床檔，減少活動。2、介紹病區(qū)環(huán)境，安置距護(hù)士站、治療室近的單間病房。3、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，保持血壓穩(wěn)定。4、指導(dǎo)孕婦緩慢改變姿勢，如從平臥改成坐姿或站立。5、保持地面干燥，減少障礙物,孕婦穿防滑鞋，以防摔傷。6、外出檢查時需有人陪伴。護(hù)理評估：2016年2月15日10：00孕婦主訴頭痛、頭暈、視物模糊，Bp:160/110mmhg,未發(fā)生跌倒、墜床等意外。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五二、潛在的并發(fā)癥：子癇與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)子癇征兆，報告醫(yī)生及時處理。護(hù)理措施：1、評估孕婦血壓控制情況及有無子癇先兆（頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、惡心嘔吐等）。2、病房安靜，避光、避聲，治療及護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，減少對孕婦的干擾刺激。限制探視，陪護(hù)一人。3、遵醫(yī)囑對癥治療，做好用藥護(hù)理。4、絕對臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。如發(fā)生子癇應(yīng)專人護(hù)理。5、床旁備齊搶救物品及藥品?！ぁぷo(hù)理評價：2016年02月15日14:00孕婦無頭痛、頭暈、視物模糊等不適，Bp:148/108mmhg,未發(fā)生抽搐。第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五三、胎兒受傷的危險與妊娠高血壓疾病相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低胎兒受傷的風(fēng)險護(hù)理措施：1、評估胎兒宮內(nèi)情況及引起胎兒受傷的原因。2、監(jiān)測胎心，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、自測胎動，每日吸氧2次/30分鐘，如有胎動異常、陰道流血、流水、腹痛等情況，及時匯報醫(yī)生。3、囑孕婦減少活動，臥床休息。4、遵醫(yī)囑使用促胎肺成熟藥物。護(hù)理評價：2016年02月15日15:00孕婦胎心、胎動好，無腹痛及陰道流血流水等情況發(fā)生。：第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五四、有藥物中毒的危險與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不出現(xiàn)鎂離子中毒癥狀。護(hù)理措施：1、評估孕婦呼吸、尿量、膝反射。2、用藥前及過程中均應(yīng)做相關(guān)檢查：（1）膝反射存在。（2）呼吸每分鐘不少于16次。（3）尿量每小時不少于30ml。3、嚴(yán)格掌握用量及滴速。4、應(yīng)用硫酸鎂期間備好鈣劑。護(hù)理評價：2016年02月15日10:00孕婦膝反射存在，尿量大于30ml/h,Bp：160/110mmHg，硫酸鎂在進(jìn)行中。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五五、焦慮與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮，增加舒適。護(hù)理措施：1、評估焦慮程度及原因。2、介紹環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕陌生感。3、適當(dāng)告知孕婦情況，增加孕婦對病情、治療、護(hù)理的了解，積極配合。4、指導(dǎo)孕婦放松療法：如深呼吸等。5、保持病室安靜，減少刺激，陪護(hù)一人。6、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。護(hù)理評價：2016年02月15日08:30孕婦熟悉環(huán)境，知曉床位醫(yī)生及護(hù)士，了解病情，積極配合治療，焦慮改善。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五六、知識缺乏與妊娠高血壓疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：孕婦能復(fù)述疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1、評估孕婦現(xiàn)有知識能力及接受能力。2、針對疾病提供一對一健康教育、注意事項，如留取尿標(biāo)本、自覺癥狀（頭痛、頭暈、視物模糊等）、飲食、防跌倒措施等，耐心解答孕婦提出的問題。3、解釋留置尿管的重要性，防止受壓，脫落等，4、必要時終止妊娠護(hù)理評價：2016年02月14日18:30孕婦知曉疾病對母兒的影響、注意事項、自我監(jiān)測等相關(guān)知識。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五適時終止妊娠2016年02月15日12:00

孕婦無頭暈、眼花、視物模糊等不適主訴，無腹痛及陰道流血，胎心好、胎動存在。BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。給予術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，備皮，備血，心理支持。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

目錄12354術(shù)后評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施6健康指導(dǎo)護(hù)理評價第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后評估手術(shù)中情況患者于2016.2.15日15；20在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一女活嬰，體重2000克，Apgav評分1分鐘評10分，10分鐘后評10分。因早產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)兒科。手術(shù)麻醉順利于16；10安返病房，術(shù)后醫(yī)囑予以抗感染降壓補液對癥治療。術(shù)后身體評估T36.4℃P92次/分R20次/分BP150/105mmHg腹部切口無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底u-2F，陰道流血量5毫升，會陰處無水腫，保留尿管通暢，引出黃清尿液約100毫升第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后治療要點1、降壓治療2、抗感染，營養(yǎng)支持等對癥處理

硫酸鎂烏拉地爾

心電監(jiān)護(hù)，記24小時尿量第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥；子癇有窒息和受傷的危險；與抽搐有關(guān)有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)有藥物中毒的危險；與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)有感染的危險；與手術(shù)及留置尿管有關(guān)體液過多水腫；與低蛋白血癥有關(guān)母乳喂養(yǎng)中斷；與新生兒轉(zhuǎn)科母嬰分離有關(guān)焦慮；對產(chǎn)后環(huán)境不熟悉，擔(dān)心術(shù)后新生兒的健康有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食不足有關(guān)出院后?？浦R缺乏第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五一、潛在并發(fā)癥---子癇；

有窒息和受傷的危險。與妊高癥治療不及時，病情進(jìn)一步發(fā)展抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦住院期間血壓控制穩(wěn)定，無產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐等發(fā)生。護(hù)理措施：1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時的應(yīng)用解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，利尿等藥物.2.盡量安全病人住單間，光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲光刺激，限制親友探視。

3.治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對集中，以減少對病人的干擾。

4.囑病人絕對臥床休息，加強(qiáng)落實生活護(hù)理。

5.術(shù)后床邊加護(hù)欄，備好急救用品，床邊備開口器。

6.密觀血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量。注意觀察陰道流血及子宮復(fù)舊情況。護(hù)理評價：（評價時間2.16日）產(chǎn)婦術(shù)后一日，血壓控制平穩(wěn)，（BP波動在160/100—140/95mmHg.之間）未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐情況第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五二、有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)后子宮收縮好，陰道出血量少護(hù)理措施：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的陰道流血及子宮收縮情況，注意宮底高度，防止血塊堵塞造成宮腔大量積血，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生積極處理。2.遵醫(yī)囑正確及時的應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。3.密切觀察血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理評價：（時間2.16日）產(chǎn)婦術(shù)后一日，子宮收縮好，陰道流血量少，肛門未排氣。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其可食米湯，爛面，稀粥等無糖流質(zhì)，以補充機(jī)體消耗。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五三、疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴疼痛減輕或消失，舒適感增加護(hù)理措施：1.采取舒適臥位，2.及時系腹帶，減輕傷口張力3.必要時遵醫(yī)囑予止痛劑4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中，減少移動病人將尿管和輸液管妥善固定，以防活動時牽拉疼痛。5.教會產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口6.采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對疼痛的注意力護(hù)理評價：（時間2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，主訴腹部切口疼痛減輕，肛門已排氣。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

四、有中毒的危險；與長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：無硫酸鎂中毒情況發(fā)生護(hù)理措施：1.注意觀察患者膝反射是否存在。2.注意觀察呼吸每分鐘是否大于16次。3.注意觀察尿量是否每小時大于30毫升或24小時大于600毫升。4.硫酸鎂過量將出現(xiàn)中毒癥狀，首先表現(xiàn)為膝反射的遲鈍或消失，而后出現(xiàn)呼吸抑制，心跳驟停。每次輸液前及輸液過程中監(jiān)測膝跳反射（常用扣診錘敲打的部位是膝蓋下位的韌帶）護(hù)理評價：（時間；2.18）產(chǎn)婦術(shù)后三日，血壓控制平穩(wěn)，膝跳反射存在，功能正常。產(chǎn)婦大便自解，色量正常。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五五、有感染的危險；與手術(shù)及留置尿管有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生護(hù)理措施：1.每日遵醫(yī)囑使用抗感染治療，定時協(xié)助產(chǎn)婦翻身，拍背，每日外陰擦洗，保持會陰部清潔干燥，防止感染。2.保持導(dǎo)尿管通暢，過度膨脹的膀胱可影響子宮的收縮，留置尿管24小時后拔管，并觀察尿量尿色。3.專人護(hù)理，做好各種導(dǎo)管的護(hù)理，并班班交接。4.每日測量體溫，檢測體溫的變化。護(hù)理評價：（時間2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，腹部切口無滲出，切口外敷料干，生命體征正常范圍，保留尿管已拔除，小便自解順利，無感染發(fā)生，。第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五六、體液過多水腫；與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻蛋白丟失有關(guān)護(hù)理目標(biāo):產(chǎn)婦水腫減輕護(hù)理措施：1.密切觀察病情，評估水腫情況2.指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，補充鐵，鈣劑，適當(dāng)限制食鹽的攝入。3.每天觀察水腫消退情況，注意有無隱性水腫。4.遵醫(yī)囑補充蛋白，利尿，消腫治療。護(hù)理評價：（時間；2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，全身水腫減輕，二便正常。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五七、母乳喂養(yǎng)中斷；與母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo):保持泌乳護(hù)理措施:1.教會產(chǎn)婦學(xué)會擠奶，學(xué)會使用擠奶器避免發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積。2.講解母乳喂養(yǎng)知識，協(xié)助乳房護(hù)理，保持乳汁持續(xù)泌乳，便于日后繼續(xù)哺乳。3.飲食指導(dǎo)，囑其少食多餐，多食高蛋白高維生素高纖維少湯食物，以減少乳汁分泌量，保持泌乳。護(hù)理評價:（時間2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，雙乳泌乳通暢，無乳汁淤積發(fā)生第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五八、焦慮；與對環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓對其危害及新生兒健康有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2天內(nèi)產(chǎn)婦能描述自己的焦慮，并主訴心理上和生理上的舒適感增加護(hù)理措施：1.理解同情病人的感受，耐心傾聽病人述說。2.創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的患者和親友接觸。3.介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，介紹環(huán)境同病室友，以減輕病人的陌生感。4.對病人及家屬進(jìn)行適當(dāng)安慰，表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人的安全感。5.在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔?；如病情得到控制，血壓穩(wěn)定，新生兒好轉(zhuǎn)情況，使其對病情有所了解，增加信任感。護(hù)理評價：（時間；2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，情緒穩(wěn)定，