病歷分析

梗阻性黃疸的藥學(xué)監(jiān)護主要內(nèi)容1.疾病介紹2.病例分析3.小結(jié)疾病介紹梗阻性黃疸：是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，尤其多見于肝膽胰疾病分類：

良性病變常見于如膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成狹窄。

惡性病變常見如膽管或膽囊的惡性腫瘤、胰頭癌、十二指腸乳頭癌、肝門區(qū)肝癌等。臨床癥狀1.全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主）。2.多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。3.合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀。4.同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。

治療有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解。良性手術(shù)包括：膽道探查、T管引流、膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y）、ERCP取石、乳頭切開或安放支架。惡性可進行Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）、內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)）、ERCP放支架、肝臟移植手術(shù)。病例分析患者：男，87歲。在院時間：2013年7月30日-8月8日主訴：上腹部疼痛19天，身目黃染1周。現(xiàn)病史：患者于2013年7月11日無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，在外院行腹部CT示：肝臟多發(fā)囊腫病變，考慮巨大囊腫；膽囊泥沙樣結(jié)石或膽汁淤積；考慮腹主動脈夾層，建議進一步檢查。于7月15日自覺疼痛劇烈，在外院行立位腹平片未見異常，行腹部超聲示：肝囊腫、肝內(nèi)膽管輕度擴張。給予鹽酸消旋山莨菪堿止痛。于1周前出現(xiàn)身目黃染，就診外院給予保肝治療。個人史：無吸煙飲酒史。既往史：患者于7年前確診冠心病、心絞痛，2013年4月診斷陳舊心梗，反復(fù)住院治療。2013年4月發(fā)現(xiàn)腎功能不全，未系統(tǒng)檢查治療。輔助檢查

1.?？茩z查：T：36.5℃，BP:139/83mmHg。2.生化指標：血常規(guī)：白細胞9.3×109/L；中性粒細胞百分比88.3%↑；血紅蛋白85g/L↓；肝腎功：血清總膽紅素測定189.4umol/L↑；血清直接膽紅素測定152.9umol/L↑；血清堿性磷酸酶398U/L↑；血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶236U/L↑；血清前白蛋白56mg/L↓；血清白蛋白測定26.3g/L↓；球蛋白42.10g/L↑腎功能：血清肌酐測定375.0umol/L↑；胱抑素C4.82mg/L↑超敏C反應(yīng)蛋白測定111.51mg/L↑；降鈣素原2.76ng/ml↑血清脂肪酶499.0U/L↑超敏TNT0.107ng/mL↑凝血系列：凝血酶時間23.1秒↑；纖維蛋白原5.32g/L↑；D-二聚體13.8μg/ml↑

入院診斷1.梗阻性黃疸2.腹主動脈夾層3.冠心病3.1心絞痛3.2陳舊下壁心梗3.3心功能不全4.腎功能不全5.肝巨大囊腫初始治療方案

抑酸、保護胃黏膜：埃索美拉唑粉針40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈輸液1/日抑制胰酶：醋酸奧曲肽注射液0.1MG皮下注射1/8小時抗感染：頭孢哌酮舒巴坦粉針1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈續(xù)滴1/12小時保護心臟：左卡尼丁粉針2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈續(xù)滴1/日保肝：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針160mg+5%葡萄糖注射液100ml靜脈續(xù)滴1/日靜脈營養(yǎng)支持：混合糖電解質(zhì)注射液500ml+氯化鉀注射液10ML+維生素C注射液2.5G靜脈續(xù)滴1/日

監(jiān)護要點1.保肝藥物的選擇2.膽源性胰腺炎的藥物治療3.腎功能損傷藥物治療原則1.保肝藥物的選擇退黃保肝藥丁二磺酸腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸托尼萘酸機制轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)巰基、轉(zhuǎn)丙胺基雙羥基膽汁酸（親水性）、阻斷膽鹽腸肝循環(huán)對甲基苯甲醇是從姜黃科植物中提取的主要活性物質(zhì)適應(yīng)癥特異性治療肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積膽囊及膽管組織所發(fā)生的功能性和炎癥性疾病；肝內(nèi)膽汁淤積及黃疸

注意事項燒心、上腹痛；晝夜節(jié)律紊亂；血氨增高的肝硬化患者應(yīng)監(jiān)測血氨水平。急性膽道感染、膽道梗阻禁用，忌鋁劑/消膽胺與多種抗生素合用時，可提高膽汁內(nèi)抗生素的濃度。1.保肝藥物的選擇使用保肝藥物時應(yīng)注意監(jiān)控藥物性肝炎的發(fā)病。其發(fā)病機制包括：藥物直接損傷肝細胞，過敏反應(yīng)等。在出現(xiàn)藥物性肝損害時應(yīng)給予積極的處理，重癥時給予糖皮質(zhì)激素，輕癥時以抗炎藥物、利膽藥物、解毒類藥物為主。注意及時根據(jù)患者的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素等指標停用保肝藥。2.膽源性胰腺炎的藥物治療對于本例中的患者應(yīng)注意1.抑制胰酶的活性2.減少胰液的分泌3.防止炎癥的發(fā)展抑制胰酶生長抑素：能明確的抑制胰酶的分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，增強胰腺網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的功能，縮短療程，并明顯降低死亡率。此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物。奧曲肽生長抑素制劑

抑制胰酶分泌和胰酶活性的藥物（蛋白酶抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用，同時抑制SAP病程中胰酶的分泌和活化，從而達到治療SAP的目的，并且可降低SAP的并發(fā)癥和病死率。蛋白酶抑制劑加貝酯烏司他丁蛋白酶抑制劑：主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用。非肽類蛋白水解酶抑制劑，具有抑制各種蛋白水解酶活性、直接促進炎性細胞凋亡和抑制Oddi括約肌運動的作用。廣泛抑制多種蛋白水解酶以及糖類和脂類水解酶，從而減少細胞和組織損傷、抑制過度炎性反應(yīng)及清除氧自由基、改善組織灌注等。具有較好的對胰腺炎病態(tài)參數(shù)如血淀粉酶的改善及縮短臨床治愈時間。臨床研究顯示：

1.對SAP用藥后血清淀粉酶、白細胞、血糖、血鈣恢復(fù)時間及腹痛恢復(fù)時間考察結(jié)果顯示：生長抑素+加貝酯<生長抑素+烏司他丁<生長抑素。說明生長抑素+加貝酯能更快緩解胰腺炎的癥狀。

2.烏司他丁在對急性胰腺炎淀粉酶的改善及縮短臨床治愈時間方面明顯優(yōu)于加貝酯，可能與烏司他丁有更為廣譜的蛋白酶、水解酶抑制作用，溶酶體穩(wěn)定作用，消除自由基及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。2.膽源性胰腺炎的藥物治療抑制胃酸分泌可選擇：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑；H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。PPI作用特點是夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。2.膽源性胰腺炎的藥物治療《2011急性胰腺炎診治指南》：胰腺感染的致病菌主要是革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐倪x擇應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、能在胰腺組織內(nèi)形成有效濃度、有效通過血胰屏障等三大原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌藥物二線：頭孢三代/喹諾酮類+抗厭氧菌藥物三線：青霉素類二重感染，注意真菌感染2.膽源性胰腺炎的藥物治療對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染。使用抗感染藥物治療時，及時做病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物使用。在選藥和制定給藥方案時，要充分考慮患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、合并的基礎(chǔ)疾病和藥物的PK/PD等。尤其是病例中的患者一般狀態(tài)極差，并患有梗阻性黃疸、腎功能不全。

3.腎功能不全患者用藥原則1.明確診斷，合理選藥。2.避免或減少使用對腎臟毒性大的藥物。3.