急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一部分演示文稿當前第1頁\共有33頁\編于星期三\5點（優(yōu)選）急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一部分當前第2頁\共有33頁\編于星期三\5點心肌梗死分型

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速／過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。當前第3頁\共有33頁\編于星期三\5點心肌梗死分型

3型：心臟性猝死

心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結(jié)果。當前第4頁\共有33頁\編于星期三\5點心肌梗死分型

4a型：PCI相關(guān)心肌梗死

基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。當前第5頁\共有33頁\編于星期三\5點心肌梗死分型4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死

冠造或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。當前第6頁\共有33頁\編于星期三\5點心肌梗死分型5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死

基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。當前第7頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷病史采集：重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀;胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射;常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解;應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。

當前第8頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷病史采集：既往史：包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)；治療史：抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。

當前第9頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷體格檢查：生命體征；一般狀態(tài)：有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部噦音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip級法評估心功能。當前第10頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷當前第11頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖檢查：疑似患者，首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)記錄。首次心電圖不能明確時，需在10-30min后復(fù)查。典型早期表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯)。超急期可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱T波。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電動態(tài)監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。當前第12頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷當前第13頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：一般演變：先有T波高聳，進而出現(xiàn)損傷性ST段抬高及壞死性Q波等QRS-T波群改變的一系列心電圖演變過程。當前第14頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：超急性期：梗死數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，QRS振幅增高，輕度增寬。持續(xù)數(shù)小時，臨床上不易記錄到。若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。當前第15頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：當前第16頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：急性期：梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個演變過程。ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導致面向壞死區(qū)導聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。當前第17頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：當前第18頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：亞急性期：梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。當前第19頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：當前第20頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。理論上異常Q波將持續(xù)存在終生，但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能明顯縮小。小范圍梗死的圖形改變有可能變得很不典型，異常Q波甚至消失。當前第21頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：當前第22頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖：當前第23頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖：當前第24頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷冠狀動脈的解剖當前第25頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷血清心肌損傷標志物：cTn：診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。CK-MB：判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白：有助于STEMI早期診斷（30min-2h），但特異性較差。當前第26頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷當前第27頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷影像學檢查：超聲心動圖有助于對急性胸痛的鑒別診斷和危險分層。局部室壁運動障礙。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。當前第28頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷鑒別診斷：向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，無典型的STEMI心電圖變化，應(yīng)警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。當前第29頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：

PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高當前第30頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷心電圖演變：鏡像改變當前第31頁\共有33頁\編于星期三\5點STEMI的診斷鑒別診斷：消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但右上腹觸痛。均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。當前第32頁\共有33頁\編于星期三\