被詢問(wèn)人簽字并按捺指紋：共頁(yè)第頁(yè)深圳市羅湖區(qū)司法局調(diào)查詢問(wèn)筆錄時(shí)間：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分地點(diǎn)：詢問(wèn)人：工作證號(hào)：詢問(wèn)人：工作證號(hào)：記錄人：被詢問(wèn)人姓名：被詢問(wèn)人基本情況：性別、民族、身份證號(hào)問(wèn)：我們是深圳市羅湖區(qū)司法局的工作人員（出示證件），受xxxx的委托，對(duì)你是否適用社區(qū)矯正進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，現(xiàn)向你了解一些情況，請(qǐng)你如實(shí)回答。你有申請(qǐng)回避的權(quán)利，你是否要求申請(qǐng)我們回避？答：?jiǎn)枺航酉聛?lái)我們將對(duì)你進(jìn)行詢問(wèn)，你應(yīng)該如實(shí)回答我們的詢問(wèn)并協(xié)助調(diào)查，不得提供虛假信息，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。答：?jiǎn)枺耗愕姆缸锸聦?shí)（對(duì)于假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行的罪犯要問(wèn)明被判處的罪名及刑罰）?答：?jiǎn)枺耗愕膽艏刂吩谀睦?？筆錄續(xù)頁(yè)答：?jiǎn)枺耗悻F(xiàn)居住地址在哪里？答：?jiǎn)枺耗阍诂F(xiàn)居住地居住多長(zhǎng)時(shí)間了？提供房產(chǎn)證或房屋租賃合同。答：?jiǎn)枺含F(xiàn)在誰(shuí)和你一同居??？說(shuō)一下他們的名字、與你的關(guān)系和聯(lián)系方式。答：?jiǎn)枺耗愕募彝ブ饕蓡T和主要社會(huì)關(guān)系？（家庭主要成員，未婚者填寫(xiě)父母、兄弟姐妹，已婚者填寫(xiě)配偶、子女；主要社會(huì)關(guān)系，未婚者填寫(xiě)父系的祖、伯、叔、姑，母系的外祖、舅、姨，已婚者填寫(xiě)父母、岳父母、公婆）答：?jiǎn)枺赫f(shuō)明你現(xiàn)在的工作情況（工作情況包括工作單位、地址、職務(wù)）。答：?jiǎn)枺赫f(shuō)明你現(xiàn)在主要生活來(lái)源(沒(méi)有生活來(lái)源的，要進(jìn)一步詢問(wèn)生活打算)答：?jiǎn)枺好枋瞿阍诂F(xiàn)社區(qū)居住期間的表現(xiàn)，有沒(méi)有其他任何違法犯罪行為？答：?jiǎn)枺耗阍诰幼〉厮谏鐓^(qū)有沒(méi)有擔(dān)任過(guò)任何公共職務(wù)或從事過(guò)任何公共服務(wù)？答：筆錄續(xù)頁(yè)問(wèn)：你身體狀況如何？有沒(méi)有什么疾病或疾病史？答：?jiǎn)枺赫?qǐng)核對(duì)上述筆錄，如無(wú)誤請(qǐng)簽名確認(rèn)。答：（以下空白）