臨床技能操作手冊(cè)目錄一、要求掌握基本臨床技能操作 1二、各項(xiàng)臨床技能操作詳細(xì)內(nèi)容 2內(nèi)科 2完整病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2全身體格檢驗(yàn)次序及內(nèi)容 7心肺復(fù)蘇(CPR) 17胸膜腔穿刺術(shù) 19腹腔穿刺術(shù) 20骨髓穿刺術(shù) 21腰椎穿刺術(shù) 22心電圖檢驗(yàn) 23外科 24洗手法 24穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套 26換藥術(shù) 27拆線術(shù) 28導(dǎo)尿術(shù) 29石膏固定技術(shù) 30小夾板固定技術(shù) 33婦科檢驗(yàn)（盆腔檢驗(yàn)） 35陰道窺器檢驗(yàn) 35雙合診 35三合診 35直腸-腹部診 36產(chǎn)科檢驗(yàn) 37產(chǎn)科四步觸診法 37骨盆外測(cè)量 37測(cè)量宮高及腹圍 37胎心聽(tīng)診 38兒科 39脛骨穿刺 39鼻導(dǎo)管給氧 40腰椎穿刺術(shù) 41吸痰法 42一、要求掌握基本臨床技能操作內(nèi)科：病例書(shū)寫(xiě)、體格檢驗(yàn)、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢驗(yàn)操作。外科：心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓等）、術(shù)前無(wú)菌操作(洗手、戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾等)以及手術(shù)基本技能（皮膚切開(kāi)、止血、打結(jié)、縫合等）、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、石膏繃帶及小夾板固定術(shù)；拆線術(shù)、換藥術(shù)。婦產(chǎn)科：產(chǎn)科四步觸診、測(cè)量宮高腹圍、胎心聽(tīng)診、骨盆外測(cè)量、窺陰器檢驗(yàn)、雙合診(必要時(shí)三合診)、拆線、換藥、術(shù)野消毒、穿手術(shù)衣、戴手套。兒科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓）、鼻導(dǎo)管給氧。

二、各項(xiàng)臨床技能操作詳細(xì)內(nèi)容內(nèi)科完整病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【目標(biāo)要求】一、病歷書(shū)寫(xiě)必須采取嚴(yán)厲認(rèn)真態(tài)度，要做到實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)?？倶?biāo)準(zhǔn)是既要全方面、系統(tǒng)，又要精簡(jiǎn)扼要，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚。一份完好病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)具備真實(shí)性、完整性、系統(tǒng)性、科學(xué)性和邏輯性。二、在采集病歷時(shí)，病人可能講比較零亂或輕重顛倒，但在編寫(xiě)病歷時(shí)，絕不能光是把病人口述發(fā)病經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單地統(tǒng)計(jì)下來(lái)就算了。因?yàn)檫@么統(tǒng)計(jì)難免雜亂繁多，缺乏重點(diǎn)，看不清病情發(fā)展脈絡(luò)和時(shí)間次序。這時(shí)須將原始材料重新加以科學(xué)分析歸納，去粗取精，去偽存真，系統(tǒng)地整理，使之主次分明，層次清楚，按由遠(yuǎn)及近時(shí)間次序與規(guī)范格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。三、書(shū)寫(xiě)病歷重點(diǎn)、難點(diǎn)是主訴和現(xiàn)病史。統(tǒng)計(jì)主訴要求簡(jiǎn)明扼要，不但具備高度概括性，能反應(yīng)出該病人主要病情，而且要有顯著意向性，一定要與現(xiàn)病史、體檢和第一診療緊密呼應(yīng)，能產(chǎn)生第一診療。主訴時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)?，F(xiàn)病史要力爭(zhēng)詳細(xì)、符合事實(shí)，開(kāi)始發(fā)病日期，在時(shí)間上應(yīng)與主訴完全吻合。緊緊抓住主訴內(nèi)容，圍繞主訴逐步展開(kāi)，把病人從起病至就診時(shí)為止，整個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展及癥狀演變等全部過(guò)程細(xì)節(jié)，既詳細(xì)深刻又準(zhǔn)確地描述出來(lái)，尤其要詳述主訴特點(diǎn)，不可過(guò)簡(jiǎn)。一份好病歷，可使他人閱讀后，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)比較完整而清楚概念，如同身臨其境，知道書(shū)寫(xiě)者考慮是什么病，閱讀者也能做出比較正確初步診療。四、病歷記載要求把全部與診療關(guān)于陽(yáng)性資料應(yīng)詳盡描述，但不能只記陽(yáng)性癥狀和體檢所發(fā)覺(jué)陽(yáng)性體征，凡對(duì)診療、判別診療有幫助一些陰性癥狀或體征，即使該病人沒(méi)有出現(xiàn)，也應(yīng)有目標(biāo)、有選擇地加以記載，以備分析、診療時(shí)參考。五、病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，條理清楚，但要防止繁瑣。必須嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)格式及次序排列，不許隨便顛倒。六、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)或黑墨水、碳素墨水。要求文字簡(jiǎn)練精煉，意義明確，字句通順，字跡清楚、工整，要利用慣用醫(yī)學(xué)詞匯和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)認(rèn)真地進(jìn)行修辭，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字或錯(cuò)句時(shí)，應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字或錯(cuò)句上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或抹去原來(lái)字跡。七、病歷摘要最好不超出500字，要求有概括性與系統(tǒng)性。把病史、陽(yáng)性體征、主要試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)等主要資料，簡(jiǎn)單扼要作一概括性小結(jié)，確切地反應(yīng)病情特點(diǎn)，提醒診療依據(jù)，并使其余醫(yī)生或會(huì)診者經(jīng)過(guò)摘要內(nèi)容能了解該病人基本病情。八、專(zhuān)科情況：外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專(zhuān)科需要寫(xiě)“專(zhuān)科情況“，如：”“外科情況”、“婦科情況”等。主要統(tǒng)計(jì)與本科關(guān)于體征，前面體格檢驗(yàn)中對(duì)應(yīng)項(xiàng)目無(wú)須重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)xx科情況”即可?！靖健客暾v范例（內(nèi)科）姓名：韋秀紅性別：女年紀(jì)：32歲民族：壯族籍貫：廣西賓陽(yáng)婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)住址：賓陽(yáng)縣大橋鎮(zhèn)三里村李家屯電話主訴：勞累后心悸、氣促2年余，加重并下肢水腫10天?，F(xiàn)病史：夏在上山打柴時(shí)，突然出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適及氣促，休息片刻即可緩解。今后每于快步行走或挑擔(dān)時(shí)即感心悸、氣促，須休息半小時(shí)左右才好轉(zhuǎn)。體力大減，但尚能勝任輕農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，未進(jìn)行特殊治療。今年3月正值第2次分娩后第3天，因受涼發(fā)生咳嗽，咳白色粘痰，量不多，有時(shí)痰中夾帶鮮紅色血絲，心悸顯著，氣促加重，但不發(fā)燒，也無(wú)胸痛及盜汗，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治，診療為“心臟病”，服藥（未知何藥）2周而愈。今后，每當(dāng)勞累或受涼后立刻引發(fā)上述癥狀，重復(fù)發(fā)作3～4次，每次連續(xù)1～2周不等。兩月前于挑水途中，又出現(xiàn)心悸、氣促和咳嗽，曾咳出少許粉紅色泡沫樣痰，經(jīng)休息3個(gè)多小時(shí)仍不能緩解，被送到衛(wèi)生院診治，按心衰用洋地黃（劑量不詳）等治療后癥狀消失。10天前，因感冒后發(fā)燒38℃，伴咽痛、咳嗽、氣喘，痰為白色泡沫狀，量較多，覺(jué)心前區(qū)不適及胸悶加重，曾兩次出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫痰。近1周來(lái)完全不能平臥，只能高枕或端坐，休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急，同時(shí)發(fā)覺(jué)兩下肢踝部水腫，日漸加重，覺(jué)下肢麻木及沉重感。尿赤黃而少，天天僅2～3次，大便干結(jié)，食欲大減，每餐只能進(jìn)食少許稀粥，時(shí)有惡心及右上腹部脹痛，但無(wú)嘔吐。在當(dāng)?shù)刈⑸洹扒嗝顾亍?，口服“地高辛及雙氫克尿塞”等多個(gè)藥品（劑量不詳），病情無(wú)好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)來(lái)我院。門(mén)診以“風(fēng)心并心衰”收入院。近六個(gè)月來(lái)出汗多，精神倦怠，睡眠差，食欲減退，食后腹脹加重，尿少，大便尚正常，近半月來(lái)體重增加3kg既往史：平素健康情況通常。16歲時(shí)曾有過(guò)兩膝、肘及腕關(guān)節(jié)疼痛，天陰下雨時(shí)顯著，但無(wú)活。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：2年前無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱、盜汗及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：2年前無(wú)重復(fù)浮腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心悸及高血壓病史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、腹脹及與飲食有沒(méi)有關(guān)腹部規(guī)律疼痛史。也無(wú)黃疸、嘔血、黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫癜病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)視力障礙、性格改變、食欲異常、體重改變、煩渴、多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力尚可，無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：16歲時(shí)曾有過(guò)四肢關(guān)節(jié)痛，非游走性，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、骨關(guān)節(jié)畸形、骨折、脫位及肌肉萎縮等病史。個(gè)人史：出生于賓陽(yáng)，自幼上學(xué)，初中畢業(yè)后一直務(wù)農(nóng)。無(wú)外地長(zhǎng)久居住史，未到過(guò)流行病疫區(qū)。家庭經(jīng)濟(jì)尚可，居住條件通常，但較潮濕。無(wú)煙、酒及其余特殊癖好。否定冶游及性病史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。月經(jīng)及生育史：10月3日，經(jīng)血色澤正常，量中等，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶量不多，無(wú)異味。妊3產(chǎn)2，足月順產(chǎn)兩胎，人工流產(chǎn)1次，兩次妊娠期間均無(wú)顯著心悸、氣短現(xiàn)象。未采取避孕方法。家族史：父于1999年病故，原因不明。母健在，1996年因“胃潰瘍”曾做過(guò)“胃大部切除術(shù)”。有二個(gè)小孩，二兄及一妹均健康，家族中否定有類(lèi)似本病患者，也無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查通常情況：體溫37.8℃皮膚粘膜：兩頰部呈暗紫紅色，口唇及指甲見(jiàn)輕度發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)皮下結(jié)節(jié)及皮疹，無(wú)皮下出血點(diǎn)，皮膚干燥，彈性差，無(wú)蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：兩側(cè)頜下各觸及一個(gè)1.5×1.5cm大小淋巴結(jié)，稍硬，表面光滑，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。其余淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部及其器官頭顱正常大小無(wú)畸形，無(wú)壓痛、無(wú)腫塊及結(jié)節(jié)，無(wú)外傷及瘢痕。頭發(fā)潤(rùn)澤，無(wú)脫發(fā)。眼外形未見(jiàn)異常，眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，雙眼瞼輕度水腫，無(wú)下垂。眼球無(wú)突出或凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)震顫及斜視。瞼結(jié)膜輕度充血，未見(jiàn)出血點(diǎn)。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及集合反射均靈敏，視力正常。耳耳廓外形無(wú)異常，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻無(wú)畸形，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，鼻前庭有小量粘液性分泌物，無(wú)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇豢诔糨p，唇輕度發(fā)紺，無(wú)皰疹、皸裂及口角糜爛。缺齒，齲齒，有輕度叩擊痛。牙齦無(wú)溢膿、無(wú)腫脹及出血。舌體大小正常，舌質(zhì)暗紫，舌苔薄白，有牙印，舌無(wú)震顫及偏斜?？谇徽衬o(wú)出血點(diǎn)及潰瘍。兩側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，稍潮紅，無(wú)膿性分泌物，咽后壁輕度充血，粘膜粗糙，有少數(shù)淋巴濾泡增生。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)抵抗及壓痛。兩側(cè)頸靜脈顯著怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)可見(jiàn)。氣管居中。甲狀腺不腫大，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，彈性正常，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。肋間隙無(wú)增寬或變窄，無(wú)膨隆或凹陷。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)紅腫、壓痛，未觸及腫塊。肺臟望診呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸急速而淺，節(jié)律整齊。觸診胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診兩肺叩診清音，無(wú)病理性濁音及實(shí)音，肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間；肺下界移動(dòng)度因合作不好未能叩出。聽(tīng)診兩肺呼吸音粗糙，無(wú)局部呼吸音增強(qiáng)或減弱。左肺底可聞及多量小濕啰音及少許干啰音，右肺底有少許小濕啰音，未聞異常支氣管呼吸音及混合性呼吸音。無(wú)胸膜摩擦音及捻發(fā)音。語(yǔ)音共振雙側(cè)均等，未見(jiàn)增強(qiáng)或減弱。心臟望診心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線外1.5cm，搏動(dòng)范圍直徑4cm，呈彌散性搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)隆起。觸診叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，心腰部較突出。大小以下：右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ42Ⅲ83Ⅳ10Ⅴ11左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線9聽(tīng)診心率121次/min，心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，心尖部第一音亢進(jìn)，并可聞及中度舒張中晚期隆隆樣雜音，局限在心尖附近。P2亢進(jìn)＞A2。胸骨左緣3～4肋間可聞二尖瓣開(kāi)放拍擊音，其余瓣膜區(qū)未聞雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦音。周?chē)苊}率102次/min，脈律完全不規(guī)則，強(qiáng)弱不一，有脈搏短絀，動(dòng)脈壁彈性正常。無(wú)奇脈或水沖脈。脈象為結(jié)脈。無(wú)周?chē)苷?。腹部望診腹壁平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。有陳舊妊娠紋。觸診腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)波動(dòng)感及振水音。肝下緣在右鎖骨中線上肋緣下3cm、劍突下6cm處可觸及，質(zhì)中等，表面平滑，邊緣鈍，有輕度壓痛。脾未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。腎臟未觸及，未觸及其余腹內(nèi)包塊。叩診肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，上下徑為13cm，有輕度叩擊痛，脾區(qū)及雙腎區(qū)均無(wú)叩擊痛。腹中部叩診為鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門(mén)及直腸無(wú)外痔、肛裂、脫肛及肛瘺，直腸指診未見(jiàn)異常。外生殖器未檢。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)不受限制。四肢關(guān)節(jié)外形無(wú)畸形，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，指甲輕度發(fā)紺，無(wú)杵狀指、趾。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下都有顯著壓陷性水腫。未見(jiàn)靜脈曲張，肌肉無(wú)萎縮。神經(jīng)反射生理反射角膜反射、腹壁反射均無(wú)異常。肱二頭肌反射 左 右均正常肱三頭肌反射 左 右均正常膝反射 左 右均減弱跟腱反射 左 右均減弱病理反射Babinski'ssign 左（－）右（－）Oppenheim'ssign 左（－）右（－）Gordon'ssign 左（－）右（－）腦膜刺激征頸強(qiáng)直（－）Kernig'ssign 左（－）右（－）Brudzinski'ssign （－）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，白細(xì)胞11×109/L，桿狀5%，分葉75%，淋巴17%，嗜酸性3%尿常規(guī)蛋白（+），尿沉渣：透明管型0～1/LP，上皮細(xì)胞少許大便常規(guī)蛔蟲(chóng)卵（+）血沉20mm/1hX線胸透①左心房增大，肺動(dòng)脈段增大，右心室增大。②支氣管周?chē)仔碾妶D檢驗(yàn)①異位心律；②心房顫動(dòng)；③右室肥大摘要韋秀紅，女，32歲，農(nóng)民。因勞累后心悸、氣促2年余，加重并下肢水腫10天于10月21日入院?；颊哂谙脑谏仙酱虿駮r(shí)突然發(fā)生心悸、氣促，休息后好轉(zhuǎn)，今后每于勞累或受涼后即出現(xiàn)上述癥狀。今年3月因分娩后癥狀日漸加重，伴咳嗽和痰中帶血。兩月前因挑水又出現(xiàn)心悸、氣喘，曾咳出少許粉紅色泡沫痰。10天前感冒后發(fā)燒，咳嗽、氣喘、心悸顯著加重，兩次出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，近一周完全不能平臥，伴兩下肢水腫及右上腹脹痛，經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效而入院。T37.8℃，P102次/min，R30次/min，BP120/76mmHg。半臥位，呼吸短促，呈二尖瓣面容，雙眼瞼輕度水腫，口唇及指甲輕度發(fā)紺，輕度鼻翼扇動(dòng)，齲齒，雙扁桃體Ⅱ度腫大，稍紅，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。左下肺可聞及多量小濕啰音及少許干啰音，右肺底有少許小濕啰音。心前區(qū)搏動(dòng)較彌散，心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線外1.5cm，心尖部可觸及舒張期震顫。心界向左擴(kuò)大。心率速，絕對(duì)不規(guī)則，心尖部第一音亢進(jìn)，并可聞及隆隆樣舒張中晚期雜音和二尖瓣開(kāi)放拍擊音，P2亢進(jìn)。有脈搏短絀。肝在肋緣下3cm，劍突下6cm可觸及，質(zhì)中等，輕壓痛，脾未觸及。兩下肢顯著壓陷性水腫。白細(xì)胞11×109/L，中性分類(lèi)80%。尿蛋白（+）,透明管型0～1/LP。大便蛔蟲(chóng)卵（+）。胸透：①左心房、肺動(dòng)脈段及右心室均增大；②支氣管周?chē)住Ｐ碾妶D：心房顫動(dòng)，右室肥大。初步診療：1．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)心功效Ⅳ級(jí)2．支氣管肺炎？3．慢性扁桃體炎（雙）4．腸蛔蟲(chóng)癥5．齲病實(shí)習(xí)醫(yī)師姚百練-10-21，

全身體格檢驗(yàn)次序及內(nèi)容（一）全身體格檢驗(yàn)遵照基本標(biāo)準(zhǔn)以下：1．全身體格檢驗(yàn)內(nèi)容務(wù)求全方面系統(tǒng)。2．全身體格檢驗(yàn)次序應(yīng)是從頭到足分段進(jìn)行。3．遵照全身檢驗(yàn)內(nèi)容和次序基本標(biāo)準(zhǔn)。4．體格檢驗(yàn)應(yīng)適應(yīng)特殊情景需要，面對(duì)詳細(xì)病例應(yīng)尤其注意標(biāo)準(zhǔn)靈活性。5．全身體格檢驗(yàn)次序：以臥位患者為例：通常情況和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心肺）后背部（包含肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）腹部→四肢→肛門(mén)直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最終站位）。6．強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)，邊問(wèn)邊查，核實(shí)補(bǔ)充。7．掌握檢驗(yàn)進(jìn)度和時(shí)間，通常應(yīng)盡可能在30～40分鐘內(nèi)完成。（二）全身體格檢驗(yàn)基本項(xiàng)目及次序1．通常檢驗(yàn)及生命體征（1）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械（聽(tīng)診器、血壓計(jì)、叩診錘、體溫計(jì)、手電筒、壓舌板、棉簽、直尺、卷尺等）（2）自我介紹（說(shuō)明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）（3）觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等通常狀態(tài)（4）當(dāng)受檢者在場(chǎng)時(shí)洗手（5）測(cè)量體溫（腋溫，10分鐘）（6）用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢驗(yàn)其對(duì)稱(chēng)性，觸診橈動(dòng)脈最少1分鐘（7）計(jì)數(shù)呼吸頻率最少30秒（8）測(cè)右上肢血壓二次2．頭頸部（9）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等（10）觸診頭顱（11）視診雙眼及眉毛（12）檢驗(yàn)下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜（13）檢驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)（檢驗(yàn)六個(gè)方位），檢驗(yàn)眼球震顫（14）檢驗(yàn)瞳孔直接對(duì)光反射（15）檢驗(yàn)瞳孔間接對(duì)光反射（16）檢驗(yàn)集合反射（17）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)，檢驗(yàn)乳突壓痛（18）檢驗(yàn)上頜竇，注意壓痛（19）檢驗(yàn)額竇，注意壓痛（20）檢驗(yàn)篩竇，注意壓痛（21）觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔（22）借助壓舌板檢驗(yàn)頰粘膜、牙齒、牙齦、口底（23）借助壓舌板檢驗(yàn)口咽部及扁桃體（24）暴露頸部，檢驗(yàn)頸椎活動(dòng)度（25）觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況（26）觸診甲狀腺峽部（配合吞咽）、觸診甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽）。（27）觸診氣管位置（28）分別觸診左右頸動(dòng)脈。（29）觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)淺組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3．前、側(cè)胸部（30）暴露胸部（31）觀察胸部外形、對(duì)稱(chēng)性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等（32）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)、用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)（33）觸診胸壁彈性、有沒(méi)有壓痛肺臟（34）檢驗(yàn)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度（35）檢驗(yàn)有沒(méi)有胸膜摩擦感（36）檢驗(yàn)雙側(cè)語(yǔ)音震顫（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）（37）叩診雙側(cè)肺尖（38）叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比）及肺下界（39）聽(tīng)診雙側(cè)肺尖（40）聽(tīng)診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比），于側(cè)胸部聽(tīng)診胸膜摩擦音（41）檢驗(yàn)雙側(cè)語(yǔ)音共振（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）心臟（42）觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)（正面與切線方向觀察）（43）觸診心尖搏動(dòng)（兩步法：手掌及手指）（44）觸診心前區(qū)（45）叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界，叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界（46）測(cè)量左鎖骨中線至前正中線距離和心緣至前正中線距離（47）聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音）（48）聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（49）聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（50）聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（51）聽(tīng)診三尖瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（52）檢驗(yàn)奇脈，水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征4．背部 （53）請(qǐng)受檢者坐起、充分暴露背部、請(qǐng)受檢者雙上肢交叉（54）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)，檢驗(yàn)胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱(chēng)性（55）觸診雙側(cè)語(yǔ)音震顫（56）觸診有沒(méi)有胸膜摩擦感（57）叩診雙側(cè)后胸部（58）叩診雙側(cè)肺下界（59）叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度（肩胛線）（60）聽(tīng)診雙側(cè)后胸部（61）聽(tīng)診有沒(méi)有胸膜摩擦音（62）聽(tīng)診雙側(cè)語(yǔ)音共振（63）檢驗(yàn)雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有沒(méi)有壓痛（64）檢驗(yàn)雙側(cè)肋脊角有沒(méi)有叩擊痛（65）觸診脊柱有沒(méi)有畸形、壓痛（66）直接叩診法檢驗(yàn)脊椎有沒(méi)有叩擊痛，間接叩擊法檢驗(yàn)脊椎有沒(méi)有叩擊痛5．腹部（67）正確暴露腹部（68）請(qǐng)受檢者屈膝、放松腹肌、雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸（69）觀察腹部外形、對(duì)稱(chēng)性、皮膚、臍及腹式呼吸等（70）聽(tīng)診腸鳴音最少1分鐘（71）聽(tīng)診腹部有沒(méi)有血管雜音（72）叩診全腹（73）右鎖骨中線上叩診肝上界，右鎖骨中線上叩診肝下界（74）左腋中線上叩診睥下界及前界（75）檢驗(yàn)移動(dòng)性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）（76）檢驗(yàn)有沒(méi)有肝膽扣擊痛（77）觸診全腹部（自左下腹開(kāi)始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）（78）檢驗(yàn)上腹部有沒(méi)有壓痛和反跳痛，檢驗(yàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)有沒(méi)有壓痛和反跳痛（79）在右鎖骨中線上單、雙手法觸診肝臟（80）在前正中線上單、雙手法觸診肝臟（81）檢驗(yàn)肝頸靜脈回流征（82）檢驗(yàn)?zāi)懩矣|痛征（83）雙手法觸診脾臟（84）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟（85）雙手法觸診腎臟（86）檢驗(yàn)季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)及中輸尿管點(diǎn)壓痛（87）檢驗(yàn)振水音（88）檢驗(yàn)液波震顫（89）檢驗(yàn)腹壁反射（90）觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組（91）觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)6．上肢（92）暴露上肢（93）觸診滑車(chē)上淋巴結(jié)（94）檢驗(yàn)肱二頭肌反射（95）檢驗(yàn)肱三頭肌反射（96）檢驗(yàn)橈骨骨膜反射（97）檢驗(yàn)Hoffmann征7．下肢（98）暴露下肢（99）檢驗(yàn)?zāi)N窩淋巴結(jié)（100）檢驗(yàn)有沒(méi)有凹陷性水腫（101）觸診雙足背動(dòng)脈（102）檢驗(yàn)跖反射（103）檢驗(yàn)膝反射（104）檢驗(yàn)跟腱（踝）反射（105）檢驗(yàn)髕陣攣（106）檢驗(yàn)踝陣攣（107）檢驗(yàn)Babinski征（108）檢驗(yàn)Chaddock征（109）檢驗(yàn)Oppenheim征（110）檢驗(yàn)Gordon征8.去枕（111）檢驗(yàn)頸強(qiáng)直（112）檢驗(yàn)Brudzinski征（113）檢驗(yàn)Kernig征（114）檢驗(yàn)Lasegue征9.站立（115）檢驗(yàn)腰椎活動(dòng)度

體格檢驗(yàn)規(guī)范化操作關(guān)鍵點(diǎn)步驟操作內(nèi)容操作關(guān)鍵點(diǎn)1器材準(zhǔn)備醫(yī)生要熟悉器材存放地點(diǎn)，親自準(zhǔn)備，體檢器材包含：聽(tīng)診器、體溫針、壓舌板、手電筒、棉簽、軟尺、血壓計(jì)、叩診錘、筆、統(tǒng)計(jì)紙、手表或時(shí)鐘，所用工具放于用治療盤(pán)中（須鋪治療巾）。2觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、意識(shí)。面容、表情、皮膚以望診為主、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)需觀察皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉充實(shí)情況，意識(shí)需要與病人交談，可在整個(gè)問(wèn)診和體檢過(guò)程中落實(shí)。3測(cè)量體溫①手持體溫針上中部，將汞柱甩到36℃以下；②將體溫計(jì)頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計(jì)夾緊；③問(wèn)診或體檢開(kāi)始便測(cè)體溫，104呼吸計(jì)數(shù)以胸廓或腹部起伏為準(zhǔn)，記數(shù)1分鐘。5脈搏計(jì)數(shù)示指、中指、無(wú)名同時(shí)觸診橈動(dòng)脈30秒，如心律不齊則需計(jì)數(shù)1分鐘。6測(cè)血壓①仰臥位或坐位，測(cè)右上肢，前臂外展45°；②袖帶與右心房同一水平即坐位于第四肋軟骨、臥位放在腋中線水平）；③氣袖中央位于肱動(dòng)脈表面，且袖帶下緣在肘彎?rùn)M紋之上2-3cm；聽(tīng)診或觸診肱動(dòng)脈同時(shí)給氣囊充氣確定收縮壓大致水平后，再將汞柱升高２0-30mmHg才開(kāi)始遲緩放氣,每秒速度2-3mmHg；=4\*GB3④視線與水銀柱平面保持水平讀取血壓值；⑤完全放氣，最少2分鐘后重復(fù)一次。7頭顱檢驗(yàn)望診為主，尤其注意毛發(fā)和眉毛有沒(méi)有稀疏、有沒(méi)有眼瞼水腫、眼裂對(duì)不對(duì)稱(chēng)、突眼；觸診有否包塊。8檢驗(yàn)上下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜、角膜先翻轉(zhuǎn)下眼瞼（同時(shí)囑病人往上看）、然后翻轉(zhuǎn)上眼瞼，方法：用示指拇指捏住上瞼中部邊緣，囑被檢者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開(kāi)。動(dòng)作要輕巧、柔和，以免引發(fā)受檢者痛苦和流淚。9檢驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)者在病人對(duì)面（坐位）或右側(cè)（臥位），用右手示指置于受檢者前30～40cm處，囑病人固定頭位或用左手拇指按壓其頦部給予限制，眼睛跟隨檢驗(yàn)者右手移動(dòng)，先左眼后右眼。通常按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向次序，檢驗(yàn)每個(gè)方向都要從中位開(kāi)始，不能將各方向連起來(lái)畫(huà)圓圈。觀察雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)在個(gè)方向是否受限和對(duì)稱(chēng)。10瞳孔用手電光檢驗(yàn)瞳孔形態(tài)、大小，雙側(cè)否等大等圓，直接和間接對(duì)光反射（后者注意用手隔開(kāi)雙眼）。調(diào)整與輻輳反射：囑病人注視1m以外目標(biāo)（檢驗(yàn)者右示指），然后將目標(biāo)快速移近眼球距眼球約20cm處），觀察瞳孔縮小和眼球內(nèi)聚情況，在檢驗(yàn)前者時(shí)，手移動(dòng)較而經(jīng)常后者時(shí)則經(jīng)常者手移動(dòng)稍慢。檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)各做一次。11鼻、耳望診觀察鼻外形、鼻腔黏膜情況、外耳及外耳道（必要時(shí)可用手電光）。12鼻旁竇（上頜竇、額竇、篩竇）壓痛檢驗(yàn)者用雙手拇指分別按在兩側(cè)鼻旁竇區(qū)，其余四指置于兩側(cè)固定頭部。詳細(xì)方法是：①額竇：檢驗(yàn)者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人左右眼眶上方稍?xún)?nèi)，用力向后方按壓。②篩竇：檢驗(yàn)者雙手置于顳部耳廓部，雙手拇指分別置于病人鼻根部與眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓；③上頜竇：檢驗(yàn)者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼眶下向后按壓。13口腔、咽部和扁桃體望診口唇（顏色、濕度）、舌質(zhì)、舌苔、口腔粘膜（用電筒和壓舌板觀察）、牙齒。用壓舌板將舌前2/3與后1/3交界處快速壓下，同時(shí)矚病人發(fā)“啊”，此時(shí)軟腭上抬，在手電照明配合下觀察軟腭、扁桃體，咽后壁等。尤其注意粘膜有沒(méi)有濾泡、充血、水腫、分泌物和扁桃體腫大情況。腫大扁桃體可分可分三度。14頸強(qiáng)運(yùn)動(dòng)頸強(qiáng)直：病人去枕平臥，兩下肢伸直、檢驗(yàn)者一手輕壓胸部以固定身體，另一手輕輕托起其枕部，使頸部向前屈曲，正常人下頦可與前胸部接觸。注意頸部屈曲同時(shí)否有抵抗和頸后疼痛。15頸靜脈充盈和怒張檢驗(yàn)者在病人右側(cè)，充分暴露頸部，讓患者取30°～45°半臥位，頭部向左側(cè)，醫(yī)生從正面或側(cè)面觀察右頸內(nèi)靜脈充盈高度和搏動(dòng)情況，必要時(shí)可用手觸診頸靜脈張力。正常人在上述體位時(shí)頸靜脈充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2/3以?xún)?nèi)。16頭頸部淋巴結(jié)群檢驗(yàn)觸診次序：耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上區(qū)→腋窩滑車(chē)上。用淺部觸診法,詳細(xì)方法是：①

頸部淋巴觸診時(shí)被檢者頭稍低，或偏向檢驗(yàn)側(cè)，使皮膚、肌肉放松；②

鎖骨上淋巴結(jié)觸診：患者坐位或臥位，頭稍向前屈，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)；③

腋窩：應(yīng)以手扶被檢驗(yàn)者前臂稍外展，檢驗(yàn)者以右手檢驗(yàn)左側(cè)，以左手檢驗(yàn)右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部，依次觸診腋窩前壁、外側(cè)壁、后壁和內(nèi)側(cè)壁。④滑車(chē)上：檢驗(yàn)者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，無(wú)名指、中指、示指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝縱行、橫行滑動(dòng)觸摸，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)。17甲狀腺檢驗(yàn)先望診甲狀腺有否腫大而后觸診。甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面，觸診時(shí)檢驗(yàn)者于受檢者前面用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有沒(méi)有增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)。甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢驗(yàn)可觸及被推擠甲狀腺。用一樣方法檢驗(yàn)另一葉甲狀腺。18氣管位置使頸部處于自然正中位置，醫(yī)生示指、環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間間隙，依照兩側(cè)是否等寬來(lái)判斷有沒(méi)有氣管偏移。19胸部和肺部望診注意觀察：①胸壁：胸壁靜脈、胸壁壓痛、肋間隙。②胸廓：從幾個(gè)角度觀察，注意正常形態(tài)及幾個(gè)常見(jiàn)病理改變。③呼吸運(yùn)動(dòng)形式（腹式呼吸或胸式呼吸）、兩側(cè)否對(duì)稱(chēng)、呼氣與吸氣時(shí)相比；④呼吸頻率、深度、和節(jié)律。20肺部和胸部觸診①胸廓擴(kuò)張度（呼吸運(yùn)動(dòng)度）檢驗(yàn)者兩手置于胸廓下面前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，而手掌和伸展手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手運(yùn)動(dòng)度是否一致。②語(yǔ)音震顫：左右手掌尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁對(duì)稱(chēng)部位，然后囑被檢驗(yàn)者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位語(yǔ)音震顫異同，注意有沒(méi)有增強(qiáng)或減弱。21肺部叩診雙肺下界和肺下界移動(dòng)度叩診方法：=1\*GB3①平靜呼吸；=2\*GB3②分別在鎖骨中線、腋中線自上而下叩診至濁音界，作標(biāo)識(shí)；肺下界移動(dòng)度只需叩出病人深呼氣和深吸氣時(shí)在肩胛下角線上肺下界并測(cè)量其距離。③胸部叩診音：被檢者坐位或臥位、放松肌肉、兩臂垂放平靜呼吸。先檢驗(yàn)前胸：胸部稍向前挺，叩診從由鎖骨上窩開(kāi)始，然后自第一肋間從上至下逐一肋間進(jìn)行。其次檢驗(yàn)側(cè)胸壁，囑被檢者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始叩診。板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋間平行。尤其注意左右、上下、內(nèi)外對(duì)比。22肺部聽(tīng)診聽(tīng)診次序同叩診，從上到下、從前胸到側(cè)胸，由健側(cè)到患側(cè)，注意左右、上下及內(nèi)外對(duì)比，必要時(shí)做深呼吸和咳嗽動(dòng)作再聽(tīng)。聽(tīng)診語(yǔ)音共振時(shí)囑病人用平時(shí)說(shuō)話低音重復(fù)說(shuō)“yi”，用聽(tīng)診器重復(fù)聽(tīng)診；聽(tīng)耳語(yǔ)音時(shí)側(cè)用很低聲音說(shuō)“一、二、三”再重復(fù)聽(tīng)診。23觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動(dòng)受檢者站在病人右側(cè)，視線與心前區(qū)形成切線方向,仔細(xì)觀察心前區(qū)有沒(méi)有隆起及異常搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)位置與范圍。24心臟觸診檢驗(yàn)心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。先用右手全手掌置于心前區(qū)感覺(jué)整個(gè)心臟搏動(dòng)情況，再用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指并攏同時(shí)觸診，確定心臟搏動(dòng)準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度、和有沒(méi)有抬舉性搏動(dòng)、震顫部位和時(shí)相。25心界叩診要求叩出心臟相對(duì)濁音界以反應(yīng)心臟實(shí)際大小。叩診方法用間接叩診法。叩診次序是：先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向內(nèi)。左界由心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始沿肋間叩診（心尖搏動(dòng)不清楚時(shí)，可第五肋間鎖骨中線稍外開(kāi)始），清音變濁音時(shí)做好標(biāo)識(shí)，直至第二肋間。右界叩診則先需叩出肝上界再于其上一肋間開(kāi)始叩診。用尺子測(cè)量前正中線字至各標(biāo)識(shí)點(diǎn)垂直距離。26心臟聽(tīng)診①聽(tīng)診次序：從心尖部開(kāi)始逆時(shí)鐘方向即心尖部（二尖瓣區(qū)）→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)，每個(gè)部位最少15個(gè)以上心動(dòng)周期；②聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。27背部檢驗(yàn)=1\*GB3①請(qǐng)患者坐起、雙上肢交叉，充分暴露背部；②觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)否對(duì)稱(chēng)；③檢驗(yàn)雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫④先用直接后用間接叩診進(jìn)行雙側(cè)后胸部對(duì)照叩診；④.在肩胛線上叩兩肺下界和肺下界移動(dòng)度；⑤雙側(cè)后胸部聽(tīng)診，內(nèi)容包含呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音；28①脊柱檢驗(yàn)；②肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛①?gòu)暮竺嬗^察脊柱側(cè)彎情況：檢驗(yàn)者用手指沿脊椎脊突尖以適當(dāng)壓力往下劃壓。劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有沒(méi)有側(cè)彎。②脊柱壓痛與叩擊痛：病人取端坐位、身體稍向前傾，以第七頸椎棘突骨性標(biāo)志記數(shù)病變椎體位置。叩痛可用直接叩診法：用中指或叩診錘叩擊各椎體脊突有否疼痛或用間接叩診法：病人取坐位，檢驗(yàn)者將左手置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，同時(shí)問(wèn)詢(xún)病人脊柱有否疼痛及其部位。③用拇指按壓肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)觀察壓痛情況。29腹部望診①請(qǐng)患者平臥，雙手自然放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至劍突，下至雙側(cè)腹股溝。②觀察腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波等。如見(jiàn)腹壁靜脈顯露應(yīng)檢驗(yàn)其血流方向：檢驗(yàn)者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否快速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。30腹部淺部觸診和深壓觸診①用淺部觸診法檢驗(yàn)腹壁擔(dān)心度，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)左下腹或健康部位開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向進(jìn)行檢驗(yàn)；②深壓觸診法：先四指并攏按上述次序進(jìn)行深部滑行觸診檢驗(yàn)全腹否有壓痛；然后檢驗(yàn)壓痛及反跳痛：以拇指或并攏2~3個(gè)手指逐步深壓有壓痛部位1秒鐘左右，以探測(cè)腹腔深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)。在深壓痛基礎(chǔ)上快速將手抬起，并問(wèn)詢(xún)患者是否瞬時(shí)感覺(jué)疼痛加重或出現(xiàn)痛苦表情。31肝臟檢驗(yàn)肝臟觸診：?jiǎn)问钟|診法，病人放松腹部，訓(xùn)練腹部呼吸，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行（或指尖指向肋緣）地放在右下腹部。使用示指前外側(cè)指腹或指尖觸診肝臟，注意與吸氣、呼氣配合，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移肝下緣。在右鎖骨中線上和腹中線上觸診并測(cè)量肝下緣與肋緣及劍突跟部距離，以厘米表示；雙手觸診時(shí)左手托住右后腰部左拇指頂壓住右肋弓，右手手法操作同單手法。肝臟觸診還應(yīng)注意肝質(zhì)地、表面狀態(tài)與邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。②肝頸靜脈回流征：如有肝腫大時(shí)右手掌按壓右上腹或腫大肝臟時(shí)（約30秒），觀察頸內(nèi)靜脈充盈有否加重。③肝臟叩痛：左手掌平放在右季肋部，右手握拳，以尺側(cè)緣輕到中度力量叩擊走左手背。32膽囊點(diǎn)觸痛征Murphy氏征：檢驗(yàn)者左手掌平放于患者右季肋部部，左手掌與右肋骨垂直，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑病人深吸氣，注意觀察病人有否膽囊點(diǎn)疼痛及呼吸被迫終止。33脾臟檢驗(yàn)脾臟觸診：?jiǎn)问只螂p手觸診，病人平臥或右側(cè)臥位，放松腹部，訓(xùn)練腹式呼吸，左手置于左腰部7~10肋，右手與肋弓成垂直方向配合呼吸滑動(dòng)（類(lèi)似肝臟觸診），注意脾臟大小描述方法。深吸氣脾緣不超出肋下2cm者為輕度腫大,超出2cm至臍水平線以上為中度腫大,而超出臍水平或前正中線則為高度腫大即巨脾。有時(shí)需要測(cè)量三條線來(lái)表示。輕度脾大需右側(cè)臥位進(jìn)行觸診：右腿伸直、左腿屈髖、屈膝、醫(yī)生以左手掌置于病人左胸壁外側(cè)7-10肋骨處使胸廓固定，右手平放于左肋弓成垂直方向，以稍彎曲手指末端壓向深腹部深處，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)逐步由上向下靠近左肋弓。34腎臟檢驗(yàn)①雙合診觸診腎臟：觸右腎時(shí)，醫(yī)生以左手平放于病人右側(cè)后腰腎區(qū)將右腎向上托起，右手掌平放在右側(cè)腹部，手指微彎，指端恰放于肋弓下方，隨病人腹式呼吸逐步將右手壓向腹腔深部并試圖與左手相靠近。必要時(shí)取右側(cè)臥位或坐位進(jìn)行檢驗(yàn)。觸左腎時(shí)，檢驗(yàn)者左手自病人前方繞過(guò)，左手掌面托住病人左側(cè)后腰部，右手掌平放于左上腹部，用觸診右腎方法進(jìn)行檢驗(yàn)。②腎與輸尿管壓痛點(diǎn)：在腹部泌尿系統(tǒng)`壓痛點(diǎn)有：季肋點(diǎn)（第10肋前端，相當(dāng)于腎盂部位）、上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外側(cè)緣平臍處）、中輸尿管點(diǎn)（兩髂前上棘連線與腹直肌外側(cè)緣交叉點(diǎn)）。35振水音檢驗(yàn)振水音檢驗(yàn)：患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部(或用聽(tīng)診器置于上腹部)，同時(shí)以右手四指并攏連續(xù)數(shù)次沖擊振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液撞擊聲音。36腹水檢驗(yàn)①腹部顯著膨隆疑有大量腹水可做液波震顫：患者平臥位；醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診）；另一人（或病人）將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線上，可阻止腹壁震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)同時(shí)大量需測(cè)病人腹圍；②少許腹水經(jīng)過(guò)叩診移動(dòng)性濁音來(lái)判斷：患者仰臥，先叩臍部（臍周），向左側(cè)腹叩診達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，若遇濁音時(shí)，板指不動(dòng)，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有沒(méi)有改變。然后患者轉(zhuǎn)向右側(cè)叩診，在左側(cè)若叩得鼓音，從鼓音區(qū)沿前腹壁向右側(cè)叩診，遇濁音時(shí)，表明有中等量濁音?；颊咿D(zhuǎn)向左側(cè)，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)否有改變。37腹部聽(tīng)診聽(tīng)腸鳴音須一分鐘以上，還應(yīng)注意有否血管雜音。38上肢檢驗(yàn)望診：檢驗(yàn)皮膚彈性、指端有否紫紺、杵狀指、梭形指等畸形。=1\*GB3①檢驗(yàn)皮膚彈性：用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起后立刻放松觀察皮膚皺者恢復(fù)速度。=2\*GB3②雙側(cè)伸肘、曲肘、握拳力量檢驗(yàn)。39下肢檢驗(yàn)①充分暴露下肢至腹股溝；②觀察下肢關(guān)節(jié)形態(tài)和運(yùn)動(dòng)和腹股溝情況及有否水腫、靜脈曲張；③觸診腹股溝淋巴結(jié)；④拇指按壓踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或脛骨下端前緣5秒鐘觀察有否凹陷性水腫。40上肢神經(jīng)反射1.上肢生理反射和檢驗(yàn)方法有：①肱二頭肌反射：病人前臂屈曲90°，檢驗(yàn)者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲。肱二頭肌收縮引發(fā)曲肘動(dòng)作。反射中樞為頸髓5-6節(jié)。②肱三頭肌反射：被檢者外展上臂、半曲肘關(guān)節(jié)，檢驗(yàn)者用左手托住其上臂、右手用叩診錘直接叩診鷹嘴上方肱三頭肌腱引發(fā)肱三頭肌收縮和前臂伸展。反射中樞位于頸髓7～8節(jié)。③橈骨膜反射：被檢驗(yàn)者前臂置于半曲半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診叩橈骨莖突，可引發(fā)曲肘和前臂旋前動(dòng)作，反射中樞在頸髓5-6節(jié)。2．病理反射有：Hoffmann征：檢驗(yàn)者左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指快速?gòu)椆尾∪酥兄钢讣?，?yáng)性者可出現(xiàn)其余四指輕微掌屈反應(yīng)。41下肢生理反射下肢生理反射有：①膝反射：坐位時(shí)，患者小腿完全松弛下垂或仰臥時(shí)，醫(yī)師以左手托其膝關(guān)節(jié)使之屈曲成120℃，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引發(fā)小腿伸展。反射中樞在骶髓2~4節(jié)。②跟腱反射：患者仰臥、曲髖、曲膝，下肢外旋、外展；醫(yī)師左手將患者足背曲成直角，以叩診錘叩擊跟鍵，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足背跖面屈曲。反射中樞在骶髓1~242下肢病理反射下肢病理反射有：①Babinski征：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)是足屈跖曲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。②Chaddock征：用棉簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性反應(yīng)同Ｂabinski征。③Oppenheim征：檢驗(yàn)者用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑動(dòng)陽(yáng)性表現(xiàn)同上。④Gordon征：用拇指和其余四指分置于腓腸肌部位，然后以適當(dāng)力量捏壓，陽(yáng)性反應(yīng)同上。=5\*GB3⑤陣攣：實(shí)際上是一個(gè)亢進(jìn)深反射。陽(yáng)性意義同病理征。踝陣攣：病人仰臥，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸。陽(yáng)性反應(yīng)為比目魚(yú)和腓腸肌發(fā)生節(jié)律性收縮。臏陣攣：囑病人下肢垂直，檢驗(yàn)者用拇指和示指捏住臏骨上緣用力向遠(yuǎn)端方向快速推進(jìn)數(shù)次，然后保持適度推力。陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使臏骨上下活動(dòng)運(yùn)動(dòng)43腦膜刺激征腦膜刺激征除頸強(qiáng)直外還應(yīng)包含：=1\*GB3①Kering：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用力抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣。=2\*GB3②Brudzinski征：病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。44Laseque征檢驗(yàn)方法：病人仰臥，兩下肢伸直、醫(yī)生輕壓膝部以免屈曲，右手托住其足跟，于伸直位漸漸抬起該下肢，正常人可抬離床面70°以上。陽(yáng)性反應(yīng)為下肢上抬達(dá)不到床面70°伴下腰疼痛，為坐骨神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)。

心肺復(fù)蘇(CPR)【適應(yīng)證】因各種原因所造成循環(huán)驟停(包含心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)?！窘勺C】1.胸壁開(kāi)放性損傷。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心包填塞。4.凡已明確心、肺、腦等主要器官功效衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可無(wú)須進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等?！静僮鞣椒ā啃姆螐?fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)搶救技術(shù)，各個(gè)步驟應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)步驟以下：1.證實(shí)：快速用各種方法刺激病人，確定是否意識(shí)喪失，心跳、呼吸停頓。主要采取“一看”：看形態(tài)、面色、瞳孔；“二摸”：摸股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；“三聽(tīng)”：聽(tīng)心音。證實(shí)病人心跳停頓后應(yīng)立刻進(jìn)行搶救。2.體位：通常要去枕平臥，將病人安置在平硬地面上或在病人背后墊一塊硬板，盡可能降低搬動(dòng)病人。3.通暢呼吸道：其操作方法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦(頜)。有假牙托者應(yīng)取出。4.人工呼吸：通?？刹扇】趯?duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)。方法：①在保持呼吸道通暢位置下進(jìn)行；②用按于前額之手拇指和示指，捏住病人鼻翼下端；③術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊病人嘴，把病人口部完全包?。虎苌疃斓叵虿∪丝趦?nèi)用力吹氣，直至病人胸廓向上抬起為止；⑤一次吹氣完成后，立刻與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，方便作下一次人工呼吸。同時(shí)使病人口張開(kāi)，捏鼻手也應(yīng)放松，方便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出；⑥吹氣頻率：12~20次/min，但應(yīng)與心臟按壓成百分比。單人操作，心臟按壓30次，吹氣2次(30:2)。雙人操作按15:1進(jìn)行。吹氣時(shí)應(yīng)停頓胸外按壓；⑦吹氣量：通常正常人潮氣量500~600mL?，F(xiàn)在公認(rèn)以800~1200mL/次為宜，絕對(duì)不能超出1200mL/次，以免引發(fā)肺泡破裂。5.胸外心臟按壓：在人工呼吸同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。(1)按壓部位：胸骨中、下1/3交界處正中線上或劍突上2.5~5cm處。(2)按壓方法：①搶救者一手掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重合且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4~5cm(5~13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一顯著停頓，不能沖擊式猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡可能放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：傳統(tǒng)慣用80~100次/min。小兒90~100次/min，按壓與放松時(shí)間百分比以0.6:0.4為恰當(dāng)。與呼吸百分比同上述。(3)按壓有效主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐步恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。(4)在胸外按壓同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中止心肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間通常不要超出10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。

胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、診療性穿刺，確定積液性質(zhì)。2、穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥品?！窘砂Y】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎用?！緶?zhǔn)備工作】1、向患者說(shuō)明穿刺目標(biāo)。2、有藥品過(guò)敏史者，必要時(shí)做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。3、器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2、穿刺點(diǎn)定位：可用甲紫在皮膚做標(biāo)識(shí)。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最顯著部位，常選：①肩胛下角線7~9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線6~7肋間；④腋前線5~6肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2~3肋間或腋前線4~5肋間。3、消毒：分別用碘油、乙醇在穿刺部位自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢驗(yàn)穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普魯卡因在下一肋骨上緣穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有沒(méi)有氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5、穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開(kāi)止血鉗抽液，助手用止血鉗幫助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥品經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。【注意事項(xiàng)】1、操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目標(biāo)，消除顧慮。對(duì)精神擔(dān)心者，可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2、操作中應(yīng)親密觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立刻停頓抽液，并皮下注射腎上腺素或做對(duì)應(yīng)處理。3、一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診療性抽液50~100mL。減壓抽液，首次不超出600mL，以后每次不超出1000mL。膿胸應(yīng)盡可能抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)最少需100mL，并應(yīng)立刻送檢。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔，一直保持胸腔負(fù)壓。【考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）1、胸腔穿刺適應(yīng)證（40分）2、胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針原因（15分）3、怎樣選擇胸腔穿刺定位點(diǎn)（15分）4、胸腔穿刺并發(fā)癥（30分）腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢驗(yàn)，方便尋找病因，幫助臨床診療。2、大量腹水引發(fā)嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥品，幫助治療疾病。4、人工氣腹作為診療和治療伎倆。5、.進(jìn)行診療性穿刺，明確腹腔內(nèi)有沒(méi)有積膿、積血?！窘砂Y】1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊娠或卵巢囊腫。3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。【準(zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2、放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢驗(yàn)腹部體征，以觀察病情改變。如放腹水，背部先墊好腹帶。3、患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位。4、穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方lcm偏左或偏右1.5cm；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少許或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤(rùn)麻醉。6、術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直逐步刺人腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)即可抽取腹水，將腹水置于無(wú)菌試管中以備檢驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)抽取腹水量。診療性穿刺可用20mL或50mL注射器和7號(hào)針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。腹腔內(nèi)注藥，待抽閉腹水后將藥液注人腹腔。7、術(shù)畢拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。大量放液后束多頭腹帶。【注意事項(xiàng)】1、術(shù)中親密觀察患者，如發(fā)覺(jué)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停頓操作，做對(duì)應(yīng)處理。2、放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一次不宜超出3000mL。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防腹腔感染?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、腹穿適應(yīng)證（40分）2、腹穿禁忌癥（30分）3、腹腔穿刺點(diǎn)選擇（30分）

骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、各種白血病診療。2、有利于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診療。3、診療部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、寄生蟲(chóng)病檢驗(yàn)，如找瘧原蟲(chóng)、黑熱病病原體等。5、骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)?！窘砂Y】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時(shí)應(yīng)慎重?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。【操作方法】1、穿刺部位：①骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后1~2cm處；②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；③胸骨穿刺點(diǎn)，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1~2肋間處；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。2、胸骨或骼前上棘穿刺時(shí)，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時(shí)，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取側(cè)臥位。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到骨膜做局部浸潤(rùn)麻醉。4、將骨穿針固定器固定在距針頭1~1.5cm處，左手將穿刺部位皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺人，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示針尖進(jìn)人骨髓腔。‘5、拔出針芯，接5~l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2mL，滴在載波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片后再抽1~2mL，二者不可并作一次抽取。6、術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1~2min，用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)前做出血時(shí)間和凝血時(shí)間測(cè)定，有出血傾向時(shí)應(yīng)尤其注意。2、穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后防止大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。4、骨髓液抽出后立刻涂片，防止凝固?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、骨穿適應(yīng)證（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？（30分）

腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、腦和脊髓炎癥性病變?cè)\療。2、腦和脊髓血管性病變?cè)\療。3、區(qū)分阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓碘油造影。5、早期顱內(nèi)高壓診療性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、腰椎麻醉。【禁忌癥】1、顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4、休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、閉式測(cè)壓管或玻璃測(cè)壓管、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡可能后凸，以增寬椎間隙。2、常選髂后上棘連線與后正中線交匯處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部方向遲緩刺人，成人進(jìn)針4~6cm，兒童2~4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。5、接測(cè)壓表（或測(cè)壓管），測(cè)量腦脊液壓力（正常70~180mmH2O或40~50滴/min)。移去測(cè)壓器，搜集腦脊液2~5mL送檢。6、術(shù)必將針芯插人后一起拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4~6h?！咀⒁馐马?xiàng)】1、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立刻停頓操作，并做對(duì)應(yīng)處理。2、Queckenstedt試驗(yàn)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒(méi)有阻塞，即在初測(cè)壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約l0s，再壓另一側(cè)，最終同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立刻快速升高一倍左右，解除壓迫后10~20s，快速降至原水平，為梗阻試驗(yàn)陰性，提醒蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，提醒蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力遲緩上升，放松后又遲緩下降，提醒不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項(xiàng)試驗(yàn)。3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，先放出等量腦脊液，再注入藥品。【考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、腰穿適應(yīng)證（40分）2、腰穿禁忌癥（30分）3、腦脊液正常壓力是多少？（30分）

心電圖檢驗(yàn)【適應(yīng)證】1、對(duì)各種心血管疾病、尤其是對(duì)心律失常和心肌梗死診療和判別診療。2、幫助了解一些藥品（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌作用。3、心電監(jiān)護(hù)用于危重病人搶救。4、手術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)。5、通常健康體檢?！窘砂Y】無(wú)禁忌癥。【準(zhǔn)備工作】1、向患者說(shuō)明檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。2、器械準(zhǔn)備：心電圖機(jī)、心電圖統(tǒng)計(jì)紙、檢驗(yàn)床、、酒精棉球、夾酒精棉球用止血鉗。【操作方法】1、體位：囑患者平靜仰臥床上，暴露小腿和前臂。2、導(dǎo)聯(lián)連接：（1）用酒精棉球消毒、濕潤(rùn)安放電極部位。（2）正確連接各導(dǎo)聯(lián)。3、心電圖描記：輸入病人性別、年紀(jì)等。觀察心電圖波形是否平穩(wěn)，有沒(méi)有干擾。待波形穩(wěn)定后即可統(tǒng)計(jì)。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)包含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。還應(yīng)依照臨床需要和心電圖改變決定描記時(shí)間長(zhǎng)短和是否加做導(dǎo)聯(lián)。4、描記完成后：應(yīng)馬上在心電圖統(tǒng)計(jì)紙上注明姓名、科室等。然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，出具檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果?！咀⒁馐马?xiàng)】1、必須用校檢合格、性能良好心電圖機(jī)進(jìn)行檢驗(yàn)。2、為防止交流電和外來(lái)電干擾，心電圖機(jī)附近不宜有大型帶電設(shè)備。3、室內(nèi)溫度適中，以防止肌肉震顫而引發(fā)偽差。為防止基線漂移，描圖時(shí)，病人不宜說(shuō)話、移動(dòng)肢體及過(guò)分呼吸?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）1、心電圖檢驗(yàn)適應(yīng)證（20分）2、心電圖檢驗(yàn)操作方法（60分）3、心電圖檢驗(yàn)注意事項(xiàng)（20分）

外科洗手法【適應(yīng)證】凡進(jìn)入手術(shù)室直接參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員都必須洗手。【禁忌證】手臂皮膚破損或有化膿性感染?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來(lái)水沖洗潔凈。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按次序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應(yīng)尤其注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部得皺褶處。刷洗動(dòng)作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來(lái)水沖洗潔凈。在刷洗和沖洗工程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。3、另?yè)Q一個(gè)毛刷，按上法再洗刷兩邊。刷洗三遍共計(jì)時(shí)間10分鐘。4、用無(wú)菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過(guò)部位。5、將手和臂部浸泡于70％～75％乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70％～75％乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時(shí)，手在乙醇中手指要分開(kāi)、懸空，并時(shí)時(shí)移動(dòng)。7、浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢(shì)進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。擔(dān)任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1～3分鐘，方可穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。(二)絡(luò)合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡(luò)合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。（三）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液紗布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無(wú)菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過(guò)部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。(四)連續(xù)手術(shù)洗手法：如有兩個(gè)手術(shù)需連續(xù)進(jìn)行，手套及手術(shù)衣更換，以及洗泡手方法以下：1、手術(shù)后洗凈手套上血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣時(shí)，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。此時(shí)，手套腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套右手脫去左手手套，注意右手手套不能接觸左手皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其余各指幫助提起右手手套翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。2、在70％～75％乙醇（或其余消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。3、進(jìn)行第一個(gè)手術(shù)時(shí)，如雙手已被污染或第一個(gè)手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個(gè)手術(shù)之前，必須重新洗手、泡手。(五)急診手術(shù)洗手法：在情況十分緊急情況下，來(lái)不及作常規(guī)手臂消毒準(zhǔn)備，偶可按以下步驟于2～3分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。1、更換手術(shù)室洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求通常清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開(kāi)蓋于腕部，然后穿無(wú)菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)室吸收護(hù)士用無(wú)菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無(wú)菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。 除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75％乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、正確敘述洗手步驟（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、菌觀念（20分）

穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套【適應(yīng)證】任何一個(gè)洗手方法，都不能完全消亡皮膚深處細(xì)菌，這些細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中逐步移行到皮膚表面并快速繁殖生長(zhǎng)，故洗手之后必須穿上無(wú)菌手術(shù)衣，戴上無(wú)菌手套，方可進(jìn)行手術(shù)。【禁忌證】手臂皮膚破損或有化膿性感染?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1、穿無(wú)菌手術(shù)衣方法(1)從已打開(kāi)無(wú)菌衣包內(nèi)取出無(wú)菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一教空闊地方穿衣。先認(rèn)準(zhǔn)衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)兩角，充分抖開(kāi)手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣外面對(duì)著自己。(2)看準(zhǔn)袖筒入口，將衣服輕輕拋起，雙手快速同時(shí)伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時(shí)由巡回護(hù)士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。(3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過(guò)腰帶并幫助系好腰帶和后面衣帶。2、戴無(wú)菌手套方法(1)穿好手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)無(wú)菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻涂在手指、手掌和手背上，再取無(wú)菌手套一副。(2)取手套時(shí)只能捏住手套口翻折部，不能用手接觸手套外面。(3)對(duì)好兩只手套，使兩只手套拇指對(duì)向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡可能深地插入對(duì)應(yīng)指筒末端。再將已戴手套左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最終將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣袖口上。(4)用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面滑石粉?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、正確敘述穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套步驟（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無(wú)菌觀念（20分）

換藥術(shù)【適應(yīng)證】1、手術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大傷口，通常在術(shù)后7～9天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應(yīng)天天換藥1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。4、嚴(yán)重感染或置引流傷口及糞漏等，應(yīng)依照其流量多少，決定換藥次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～二十四小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術(shù)后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除?！窘勺C】患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等。【操作關(guān)鍵點(diǎn)】1、用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住最內(nèi)層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引發(fā)創(chuàng)面出血。2、用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周?chē)つw，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球一面用過(guò)后可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其余消毒溶液沖洗。4、高出皮膚或不健康肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％乙醇中和。肉芽組織有較顯著水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。5、通常創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、換藥前準(zhǔn)備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無(wú)菌觀念（10分）4、愛(ài)傷觀念（10分）

拆線術(shù)【適應(yīng)證】1、無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會(huì)陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)一些，減張縫線14日方可拆線。2、傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等顯著感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】碰到以下情況，應(yīng)延遲拆線：1、嚴(yán)重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。2、嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)紊亂還未糾正者。3、老年患者及嬰幼兒。4、咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。【操作關(guān)鍵點(diǎn)】1、取下切口上敷料，用乙醇由切口向周?chē)酒つw一遍。2、用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。3、再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。【考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、拆線前準(zhǔn)備（20分）2、規(guī)范操作（60分）3、無(wú)菌觀念（10分）4、愛(ài)傷觀念（10分）

導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)證】1、無(wú)菌法取尿標(biāo)本檢驗(yàn)功做尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。2、解除尿潴留。3、測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。4、測(cè)定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力改變。5、行膀胱注水試驗(yàn)，判別膀胱破裂。6、注入造影劑，行膀胱造影檢驗(yàn)。7、危重患者觀察尿量改變。8、產(chǎn)科手術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿；大型手術(shù)中連續(xù)引流，預(yù)防膀胱過(guò)分充盈及觀察尿量。9、進(jìn)行下尿路動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)。10、膀胱內(nèi)藥品灌注。【準(zhǔn)備工作】1、治療盤(pán)，用以盛裝導(dǎo)尿器械。2、皮膚黏膜消毒液，0.1%新潔爾滅，或1%洗必泰任備一個(gè)。3、導(dǎo)尿包，包含無(wú)菌孔巾，大、中、小三種型別導(dǎo)尿管各1根，潤(rùn)滑油，試管（留標(biāo)本用），尿液容器。4、保留導(dǎo)尿時(shí)必須備有輸液管夾、膠布、外接盛尿塑料袋。【操作方法】1、患者仰臥，兩腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外陰，男患者翻開(kāi)包皮清洗。用消毒液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口或外陰部。2、術(shù)者部于患者右側(cè)，左手拇指、食指持陰莖或分開(kāi)大、小陰唇露出尿道口，右手將涂有石蠟油導(dǎo)尿管遲緩插入尿道（尿管外端用止血鉗夾畢），男性15~20cm，女性6~8cm,松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。3、需做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，留取中段尿于無(wú)菌試管中送檢。4、術(shù)后將尿管遲緩拔出。如需留置導(dǎo)尿管，則以膠布固定尿管，接上尿袋掛于床沿。【注意事項(xiàng)】1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔。2、膀胱過(guò)分充盈者，排尿宜遲緩，以免驟然減壓引發(fā)出血或暈厥。3、留置導(dǎo)尿管每5-7天應(yīng)更換1次，必要時(shí)每日沖洗膀胱?！究荚u(píng)標(biāo)準(zhǔn)】（總分100分）1、導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證（50分）2、導(dǎo)尿術(shù)禁忌癥（30分）3、需做尿細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)怎樣留取標(biāo)本送檢（20分）

石膏固定技術(shù)伴隨科學(xué)進(jìn)步和工業(yè)發(fā)展，以及對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷機(jī)制研究進(jìn)展，陸續(xù)出現(xiàn)了一些新固定方法、固定器材，但傳統(tǒng)石膏繃帶外固定，因?yàn)閮r(jià)格廉價(jià)，使用方便，應(yīng)用甚廣，至今仍不失為平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)骨科外固定良好材料，也是骨科醫(yī)生必須熟悉掌握一項(xiàng)外固定技術(shù)。外固定石膏具備微孔，可透氣及吸收分泌物，對(duì)皮膚無(wú)不良反應(yīng)，適適用于骨關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)手術(shù)后外固定，易于達(dá)成三點(diǎn)固定治療標(biāo)準(zhǔn)，固定效果很好，護(hù)理方便，且適合于長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送骨關(guān)節(jié)損傷患者固定?！具m應(yīng)癥】小夾板難于固定一些部位骨折，如脊柱骨折；開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口還未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；病理性骨折；一些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長(zhǎng)時(shí)間固定于特點(diǎn)位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；為了維持畸形矯正術(shù)后位置；化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎癥；【禁忌癥】確診或可疑傷口有厭氧細(xì)菌感染者。進(jìn)行性浮腫患者。全身情況惡劣，如休克病人。嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進(jìn)行性腹水患者禁用大型石膏。新生兒、嬰幼兒不宜長(zhǎng)久石膏固定?！静僮麝P(guān)鍵點(diǎn)】1.石膏繃帶制作石膏繃帶是慣用外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成?？噹怯么缶W(wǎng)眼紗布經(jīng)淀粉液漿制而成；石膏繃帶是用制石膏卷木槽或木板，將石膏粉撒在繃帶上用木板刮勻，卷成石膏繃帶卷。石膏繃帶卷松緊應(yīng)適當(dāng)，過(guò)緊水不易浸透，過(guò)松石膏粉易失散，均影響石膏繃帶質(zhì)量。通常石膏繃帶規(guī)格為l0cm×500cm和15cm×500cm，還可依照治療需要制做各種規(guī)格石膏繃帶卷或石膏繃帶托條。制成石膏繃帶卷放入密封箱內(nèi)備用，以防潮失效。粘膠石膏繃帶是將膠質(zhì)黏合劑與石膏粉完全混合后牢靠地黏附在支撐紗布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撐織物上而節(jié)約材料外，繃帶處理也更為清潔和舒適，其性能遠(yuǎn)比石膏繃帶優(yōu)越，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已批量生產(chǎn)，廣泛應(yīng)用。2.石膏繃帶應(yīng)用分有襯墊石膏和無(wú)襯墊石膏兩種。前者包扎石膏繃帶部位體表套以紗套或包纏棉紙(或棉卷)2或3層，關(guān)節(jié)或骨端隆凸處需重點(diǎn)加棉墊，以防壓迫，繼之包扎石膏條及石膏繃帶，使之形成石膏管型。此種有襯墊石膏多用于