急性心梗溶栓治療的護(hù)理第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六概念什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六靜脈溶栓與介入治療比較靜脈溶栓優(yōu)缺點(diǎn)：迅速、簡(jiǎn)便再通率75%-95%殘余狹窄明顯再堵率15%-25%顱內(nèi)出現(xiàn)發(fā)生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、過(guò)敏介入治療優(yōu)缺點(diǎn)：開(kāi)通率95%以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7%）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓治療最佳時(shí)機(jī)是起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)

溶栓藥物rt-PA（瑞通立）是以重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六用藥途徑冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間。靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車(chē)中進(jìn)行，有效率為50％～95％不等。

第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六適應(yīng)癥※相鄰2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

絕對(duì)禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

相對(duì)禁忌證

（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動(dòng)性肝腎疾病（6）心肺復(fù)蘇無(wú)效第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第一代PgA

主要由鏈激酶SK和尿激酶UK組成。具有一定的溶栓效應(yīng)，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：1）半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。具有較多副作用，如使用UK進(jìn)行治療時(shí)，幾乎無(wú)一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。2）注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用的發(fā)揮，易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)SK介導(dǎo)的血小板凝集。3）纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴(yán)重受損。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

使用方法

尿激酶(UK):150萬(wàn)IU用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第二代PgA

以組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）和甲?；w溶酶原－鏈激酶復(fù)合物（APSAC）為代表。具有很高的纖維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強(qiáng)。仍然存在著一些缺點(diǎn)和不足。表現(xiàn)為：1）rt-PA和scu-PA在體內(nèi)的半衰期很短，只有連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。從而導(dǎo)致出血傾向。2）臨床觀察，治療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞3）APSAC半衰期雖較長(zhǎng)，但如果給藥太快會(huì)引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三代溶栓劑-纖溶酶克服了第一代和第二代PgA存在的缺點(diǎn)和不足，表現(xiàn)為：

1）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其降解，并對(duì)陳舊性血栓有獨(dú)特的療效。

2）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率。

3）在體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)，

4）對(duì)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無(wú)明顯激活作用，因此不具有出血傾向。

5）該品純度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，療效好。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六瑞通立是第三代抗凝血、抗血小板和纖維蛋白溶解劑，治療急性心肌梗死具有半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，能快速溶解血栓，迅速控制心?；颊卟∏?，用法更安全方便。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

rt-PA（瑞通立重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）

使用方法12小時(shí)內(nèi)早期使用rt-PA18mg+NS10ml首劑全部給予，注射時(shí)間緩慢推注2min以上，間隔30min后再給予第二次18mg，單獨(dú)建立靜脈通道，不可與其他藥物混用。PA只能靜脈使用。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓療效評(píng)價(jià)根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標(biāo)：ⅰ

胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失ⅱ心電圖ST2小時(shí)回降>20%ⅲ2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB（肌酸激酶同工酶）心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以?xún)?nèi)）第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性下壁心梗溶栓前心電圖第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓后兩小時(shí)心電圖第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓前護(hù)理常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)禁忌癥，測(cè)量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓治療中的觀察及護(hù)理

密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動(dòng)配合治療。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓后的護(hù)理加強(qiáng)病情觀察：胸痛有無(wú)減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，時(shí)再灌注心律失常，血化驗(yàn)心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛8小時(shí)后1次/2小時(shí)抽血復(fù)查心肌酶共8次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識(shí)、瞳孔有無(wú)異常。并發(fā)癥及監(jiān)測(cè):出血是最主要最常見(jiàn)的并發(fā)癥第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常：為冠脈再通的間接征象之一，多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律。第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死AMI溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見(jiàn)。(1)前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)立即給電復(fù)律(2)下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時(shí)人工心臟起搏器血壓降低而同時(shí)伴有周?chē)h(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。AMI溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀

第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1癥狀及體征:詢(xún)問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕及減輕的程度,觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，溶栓中每10min測(cè)血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)每30min測(cè)血壓一次，然后每小時(shí)測(cè)一次，血壓平穩(wěn)后再延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴(kuò)張劑原因或合并出血可能，應(yīng)盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用LeeWhite三管法,正常為4～12分鐘;或APTT法,正常為35～45秒。5、在滴完的30min、1h、2h分別做心電圖，并以患者疼痛發(fā)病開(kāi)始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時(shí)時(shí)間。第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓后常規(guī)用藥抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維、鹽酸替羅非班聯(lián)合用藥保護(hù)心?。?/p>

ACEI是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利

硝酸酯類(lèi)

B受體阻滯劑如重酒石酸美托洛爾：降低死亡率、猝死率及再梗率，應(yīng)盡早使用第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（100ml）

抑制血小板凝集，本品與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。本品僅供靜脈使用，本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。本品可